De complexiteit van de zorg is zo hoog opgelopen dat de mensen die de administratie moeten controleren het tijd vonden voor een flinke wake up call richting de politiek en het ministerie van VWS. Vorige week maandag publiceerde de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) daarom een open brief aan de zorgsector. 'De overgang van budgetfinanciering naar prestatiebekostiging heeft gezorgd voor een forse toename van de uitvoeringslasten voor zorginstellingen', stellen de accountants vast. De open brief leest als een aanklacht tegen de overvloed aan regelgeving die onduidelijk, onwerkbaar of zelfs tegenstrijdig is en soms met terugwerkende kracht ingevoerd wordt of pas achteraf ingevuld. De gevolgen: hoge kosten en chaos op de administratie. De organisatie signaleert drie concrete problemen, als volgt verwoord: onduidelijke governance vraagt om meer regie, meer regels in de zorg werkt averechts en de verantwoordingsketen is niet efficiënt genoeg. Het doel van het stuk is niet enkel het op gang brengen van een discussie, de NBA doet ook een aantal aanbevelingen. De belangrijkste: zorg voor helderheid van taken en verantwoordelijkheden onder toezichthouders, kijk of regels wel voldoende uitvoerbaar zijn en afgestemd op de werkvloer, zorg voor eenduidigheid en uniformering in de administratie en facturatie en laat regels nooit met terugwerkende kracht ingaan. 'Ik denk dat wij een van de weinigen zijn die het nog snappen', zegt Robert Mul, programmaleider Kennis Delen bij de NBA en verantwoordelijk voor de totstandkoming  van de brief. 'Er is absoluut actie nodig'. Mul laat weten dat het stuk van de NBA inmiddels verzonden is naar alle leden van de vaste kamercommissie voor VWS.

Systeemdenken

De NBA betoogt in de brief dat de regels in dienst moeten staan van de zorgverlening en pleit voor meer ruimte voor mensgericht denken en vertrouwen op de professionaliteit van zorgverleners. 'In de zorgsector staat nog steeds het systeemdenken centraal. Oplossingen worden gezocht in regels, kaders controle en toezicht. Vanuit kostenbeheersing waarschijnlijk legitiem, maar dit mag niet ten koste gaan van de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg, of teveel overhead veroorzaken.'

'In de zorgsector staat nog steeds het systeemdenken centraal'

De accountants signaleren dat er op terreinen veel onduidelijk is over de taken, plichten en verantwoordelijkheden van de verschillende partijen in de zorg, zoals de NZa, Zorginstituut Nederland, de IGZ, de ACM en de zorgverzekeraars, brancheorganisaties en instellingen. Het ontbreekt aan coördinatie: 'Vaak opereren ze vanuit hun eigen visie en optimaliseren ze hun eigen doelen.' Dat leidt tot regels en bevoegdheden die volgens de NBA niet altijd op elkaar aansluiten. Het zou volgens de organisatie allemaal simpeler en dus goedkoper moeten kunnen. 'Toen ik zelf de cfo van het ziekenhuis en de NZa belde bleek me hoe eenvoudige zaken ingewikkeld kunnen worden gemaakt' zegt voorzitter Huub Wieleman in het voorwoord. 'Dat moeten we niet willen.’

Regels, regels en nog eens regels

Tweede punt waar de NBA de aandacht op vestigt is het grote aantal registratieregels waaraan instellingen zich moeten houden. 'Het is buitengewoon ingewikkeld om aan al deze regels correct invulling te geven.' Dat komt volgens de schrijvers van de brief vooral door het detailniveau waarop zaken moeten worden geregistreerd, zoals onder meer: 'de manier waarop een patiënt met een arts in contact treedt, de plaats in het ziekenhuis waar een behandeling plaatsvindt, de indicaties waarvoor geneesmiddelen worden verstrekt'. Dat maakt het moeilijk om de regels correct na te leven, wat tot onterechte fraudebeschuldigingen en misgelopen omzet kan leiden. Bovendien kost het geld, veel geld. Instellingen moeten allerlei controles en toetsingen inbouwen, hun administratie aanpassen, allerlei informatie vastleggen en de externe accountant moet dit vervolgens allemaal weer controleren. Dat geld kan beter besteed worden, suggereren de accountants: 'De vraag kan worden gesteld, of de kosten die verband houden met de naleving van een groot aantal bureaucratische regels wel nuttig besteed zijn.' Die euro's worden namelijk niet besteed aan zorgverlening zelf, merkt Robert Mul op.

'De vraag is of de kosten voor de naleving van een groot aantal bureaucratische regels wel nuttig besteed zijn'

Het enorme regelbouwwerk levert daarnaast discussies en geschillen op. Beleidsmakers moeten volgens de NBA meer toetsen op uitvoerbaarheid, kosten, verantwoording en controleerbaarheid, als ze nieuwe regels maken. Mul: 'Vaak wordt bij nieuwe regelgeving in het begin nog wel onderzoek gedaan naar de uitvoerbaarheid. Maar dan volgt een lang proces van onderhandelingen. Uiteindelijk worden op politiek en bestuurlijk niveau compromissen gesloten die heel ver van de realiteit van de werkvloer af staan.' Met name regels die met terugwerkende kracht gelden zijn de NBA een doorn in het oog. 'Dat is echt een crime voor organisaties. De Wet Normering Topinkomens kent bijvoorbeeld regelgeving die met terugwerkende kracht van toepassing is verklaard' aldus Mul. 'Soms worden regels ook achteraf pas geduid. Een voorbeeld: om zorg te kunnen declareren moet die in een 'daartoe ingerichte ruimte' plaatsvinden volgens de regels. Wat dat inhoudt is van tevoren niet ingevuld. Moet daar een behandeltafel staan? Een wasbak aanwezig zijn? Als dat pas achteraf duidelijk wordt valt nauwelijks te controleren of die behandeling die in een vrije kamer op de polikliniek werd uitgevoerd eigenlijk wel officieel als declarabel geldt.' Tot slot wijzen de accountants op het gebrek aan uniformiteit en eenduidigheid in de verantwoording die instellingen moeten afleggen. Het hele jaar door wordt buiten de gewone verslaglegging om gevraagd om gegevens die in allerlei formats moeten worden aangeleverd. Dat levert een extra belasting op de toch al overbezette administraties.

Problemen met de jaarrekeningen

De situatie laat zich perfect illustreren door de problemen die ziekenhuizen de afgelopen jaren hadden met hun jaarrekeningen. Al sinds 2006 waarschuwen accountants dat het moeilijk zou worden om de omzet van een ziekenhuis nog goed te kunnen verantwoorden. Toen de budgetfinanciering in 2012 werd losgelaten en ziekenhuizen en verzekeraars kwamen te onderhandelen over vrije prijzen per prestaties, werd het nog veel ingewikkelder. In 2013 en in 2014 trokken de accountants aan de bel omdat de jaarrekeningen van ziekenhuizen niet meer van een goedkeurende controleverklaring te voorzien waren door alle complexiteit. Vorig jaar leidde dat tot een herstelplan van minister Schippers en zoals de NBA het noemt 'kostbaar aanvullend omzetonderzoek'.

'een noodmaatregel of herstelpan is niet voldoende om de problemen op te lossen'

Robert Mul: 'Het hele jaar zijn op de financiële administraties van ziekenhuizen overuren gedraaid om de jaarrekening over 2013 rond te krijgen. Pas in december konden de eerste alsnog worden goedgekeurd. En nu begint het circus weer opnieuw om de verantwoording over 2014. Een noodmaatregel of herstelpan is niet voldoende om die problemen op te lossen, daarvoor is een structurele oplossing nodig. Je moet daar consequent de regie op blijven voeren als ministerie.'

Straks ook de gemeente nog

Tot slot kijken de accountants met zorgen naar de toekomst. Vanaf dit jaar krijgt een aantal instellingen ook nog eens te maken met financiering via de gemeenten en zorgregio's die allemaal hun eigen beleid mogen bepalen. Mul: 'Dat wordt nog ingewikkelder. Wij hebben de VNG vorig jaar al geadviseerd om te standaardiseren maar iedere gemeente kan bijvoorbeeld aan het Leger des Heils zijn eigen vergoedingseisen stellen. Dat zorgt voor extra complexiteit bij het verantwoorden van de declarabele omzet.'