De macht van de zorgverzekeraars

Meer vrijheid was misschien wel de belangrijkste belofte bij de introductie van marktwerking in de zorg. Vrijheid voor nieuwe aanbieders om te laten zien dat het beter kon en vrijheid voor de patiënt om zelf een zorgverlener te kiezen. Lees meer

Die vrijheid staat ter discussie. De zorgverzekeraars, als beheerders van de premiegelden, willen meer macht om te bepalen waar het aan uitgegeven mag worden en meer invloed om zorgverleners te sturen middels contractafspraken.

Artikel 13 van de Zorverzekeringswet (ZVW) bepaalt dat verzekeraars ook een vergoeding (van in de praktijk zo'n 80 procent van de prijs) moet betalen wanneer een patiënt kiest voor een zorgverlener zonder contract. Daar wilden de verzekeraars graag van af. Minister Edith Schippers loodste vorig jaar een wetsvoorstel door de Kamer dat artikel 13 zo wijzigt dat verzekeraars niet langer verplicht zijn om die vergoeding te betalen. Daarmee kon de verzekeraar in feite bepalen welke zorgverleners economisch bestaansrecht houden en welke niet - en zou het een stuk makkelijker worden om in contracten vast te leggen hoe zorg precies verleend moet worden. Zorgverleners uit allerlei branches maakten zich zorgen over deze toename van macht van de verzekeraar en verzetten zich het afgelopen jaar heftig tegen de wetswijziging en zorgde in de Kamer bijna voor een kabinetscrisis en sneuvelde uiteindelijk in de senaat. Follow the Money publiceerde talrijke artikelen over dit proces. We laten het  daar niet bij zitten.

Follow the Money volgt de ontwikkelingen rond zorgverzekeraars op de voet en investeert in diepgaand onderzoek. Hieronder de resultaten van onze inspanningen.

43 Artikelen

Achmea experimenteert met wijkzorg: terug naar het budget? 

4 Connecties

Onderwerpen

thuiszorg zorgverzekeraars

Organisaties

Achmea

Werkvelden

Zorg
25 Bijdragen

De grootste zorgverzekeraar van Nederland kondigt proeven aan met een nieuw inkoopbeleid voor de wijkzorg. Geïnspireerd op - jawel - het ouderwetse budget. 

Inkoopdirecteur Olivier Gerrits van Achmea stond vorige week de pers te woord over het nieuwe inkoopbeleid van de zorgverzekeraar - die van nu af aan als Zilveren Kruis door het leven wenst te gaan. Follow the Money was erbij. De grootste zorgverzekeraar van Nederland kondigde onder meer aan om te gaan experimenteren met het financieren van wijkzorg. Achmea start een proef met drie gemeenten waar vanaf volgend jaar niet langer betaald zal worden voor de geleverde zorg door die per uur of per handeling te declareren, maar waar zorgorganisaties van tevoren een jaarlijks budget afspreken met de verzekeraar voor het leveren van zorg aan de hele wijk. Van uren declareren naar een jaarlijks budget voor de hele wijk. Daarmee neemt de zorgverzekeraar een stap in de tegenovergestelde richting van hoe financiering van zorg in ons huidige systeem geregeld is: van betalen voor prestaties naar een van tevoren overeengekomen budget.

'Uurtje factuurtje'

De proef met budgetfinanciering gaat in 2016 van start in de gemeenten Utrecht, Zwolle en Ommen/Hardenberg, licht Olivier Gerrits toe. De drie deelnemende gemeenten zijn allemaal opgedeeld in wijken die ongeveer 7500 mensen tellen, die wijken zijn dezelfde die de gemeenten zelf hanteren voor taken als jeugdzorg en sociale wijkteams. 'We gaan van 'uurtje factuurtje' omschakelen naar fixed price contracten', aldus Gerrits. Een vaste prijs, voor het leveren van zorg aan de hele bevolking van een bepaalde wijk. Populatiebekostiging wordt dat genoemd: een budget gebaseerd op het aantal inwoners, waarvoor alle thuiszorg en persoonlijke verzorging door de aanbieder geregeld wordt.
'We gaan van 'uurtje factuurtje' omschakelen naar fixed price contracten'
Maar het is niet simpelweg een budget zoals dat vroeger bij het ziekenfonds gebruikelijk was. Achmea laat aanbieders onderling concurreren om een contract voor een bepaalde wijk in de wacht te slepen. 'Iedereen kan zich inschrijven,' aldus Olivier Gerrits. 'We laten alle partijen die zich willen inschrijven op een bepaalde wijk zelf met een aanbod komen. Bij het beoordelen van de inschrijvingen kijken we naar de prijs, de bekendheid met de wijk, het plan van aanpak, de beoordeling door andere zorgverleners in de buurt, zoals huisartsen en het ziekenhuis.' Volgens Gerrits krijgen thuiszorgorganisaties van Achmea alle benodigde informatie over de samenstelling van de wijk. Die heeft enorme invloed op de benodigde zorg. Aanbieders kunnen hun prijs baseren op de factoren die ook meetellen in de risicoverevening: het systeem waarmee verzekeraars zelf ook extra vergoed worden voor ziekere mensen en risicogroepen. Wie eenmaal een contract weet af te sluiten met Achmea zit voor drie jaar gebakken, daarmee stapt de verzekeraar af van het ieder jaar opnieuw contracteren. Gerrits: 'Met zo'n meerjarenovereenkomst willen we bereiken dat er echt iets opgebouwd kan worden in de wijk.'

Prikkels

Het idee achter de stap naar deze vorm van budgetfinanciering is dat de zorgverlener op deze manier niet langer geprikkeld wordt om maar zoveel mogelijk zorg te leveren en te declareren. De neiging om zoveel mogelijk 'productie' te draaien is een lastig probleem in ons zorgstelsel. Aan de ene kant is het belonen van geleverde prestaties en 'producten' tot nu toe de basis van het stelsel. Daarvoor is een complex declaratiesysteem ontwikkeld waarin duizenden zorgproducten worden beschreven: het zogenaamde DBC-systeem. Een zorgverlener levert 'productie' en declareert daarna zijn geld. Hoe meer productie er gedraaid wordt, hoe meer geld er verdiend wordt en hoe hoger de zorgkosten uiteindelijk uitvallen. Door met een zorgverlener een vast bedrag af te spreken waarvoor hij bijvoorbeeld jaarlijks zorg levert, valt die prikkel weg. Het wordt dan in theorie juist interessant om zoveel mogelijk te besparen, daar zit hem dan namelijk de 'winst' in voor de zorgverlener.

Risico

Aan de proef zit een aantal haken en ogen. Het meest in het oog springende gevolg van de budgetfinanciering van wijkzorg is dat het risico voor een groter deel op de schouders van de zorgverleners gelegd wordt. Bij het declareren van geleverde wijkzorg is er in theorie geen risico voor de zorgverlener: de gewerkte uren worden in principe uitbetaald. Dat gaat niet altijd op, omdat verzekeraars en zorgverleners nu werken met een afgesproken 'plafond' dat halverwege het jaar bijgesteld kan worden Buurtzorg kwam daarmee in de problemen omdat de afspraken met verzekeraars geen rekening houden met de groei van een succesvolle thuiszorgorganisatie en er uiteindelijk niet voor alle geleverde zorg werd betaald. Ook dit jaar is dat een probleem. De zorgverzekeraar probeert zo het risico op overproductie te drukken. Wanneer een leverancier van thuiszorg met de verzekeraar afspreekt om voor een van tevoren bepaald budget zorg te gaan leveren, draait de zorgverlener er sowieso voor op als er meer werk blijkt te zijn dan begroot. Voor de verzekeraar is het risico op overproductie nu verdwenen: meer werk leidt niet tot meer betalingen. Dat betekent dat zorgverleners heel goed moeten kunnen inschatten wat een reëel budget is. Te goedkoop inzetten om een contract in de wacht te slepen zou kunnen leiden tot financiële problemen bij de aanbieder of de kwaliteit van de geleverde zorg aantasten.

Keuzevrijheid

Maar er zijn meer hobbels te nemen. Wanneer Achmea voor een wijk eenmaal een organisatie onder contract heeft, kunnen verzekerden in die wijk in principe niet meer kiezen voor andere zorgverleners - dat zou namelijk het hele budgetsysteem ondermijnen. Olivier Gerrits licht toe dat daarover discussie is geweest. 'Wij hebben daarom onderzocht wat mensen nu precies belangrijk vinden in het kiezen voor een zorgverlener. Het blijkt dat ze met name willen kunnen wisselen van verplegend personeel als het niet klikt. Mensen blijken veel minder belang te hechten aan de mogelijkheid om een andere organisatie in te kunnen huren. Onze klanten willen helemaal niet tot op zo'n detailniveau kiezen. Daarom vinden wij niet dat de discussie in dezen over keuzevrijheid zou moeten gaan.'
'Onze klanten willen helemaal niet tot op zo'n detailniveau kiezen'
Tot slot is ook nog niet precies helder hoe de betaling formeel afgehandeld moet worden. Immers, op dit moment is er binnen het declaratiesysteem nog niet de mogelijkheid om dit soort bekostiging te verwerken. Er moeten gewoon uren gedeclareerd worden. Achmea voorziet niet dat dat een probleem gaat worden: 'De plicht om te kunnen verantwoorden welke zorg geleverd is, blijft hiernaast gewoon bestaan.' Het proces van contracteren is inmiddels van start gegaan. Zorgaanbieders in Zwolle, Utrecht en Ommen/Hardenberg kunnen zich op dit moment inschrijven voor het leveren van zorg in de wijken van de verschillende gemeenten. Volgens Gerrits is er ook serieuze belangstelling getoond voor het integreren van wijkzorg met de diensten die nu door gemeenten ingericht worden, onder meer de jeugdzorg en welzijnswerk in de wijk.

Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

Eelke van Ark
Eelke van Ark
Eelke vond vanuit de Achterhoek de weg naar Follow the Money. Ze heeft zich vastgebeten in het Nederlandse zorgstelsel.
Gevolgd door 3374 leden
Verbeteringen of aanvullingen?   Stuur een tip
Annuleren