In het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT) is de sfeer uitgelaten. Amsterdam huurt het Tropeninstituut in februari 2018 af om de goede samenwerking tussen veertien gemeenten te vieren. Het vele publiek doet zich in het Tropeninstituut tegoed aan gebak, laaft zich aan ‘inspiratiesessies’ over samenwerking tussen muzikanten, en hoe in de natuur datzelfde gebeurt door biomimicry, luistert naar presentaties van wethouders en bekijkt een optreden van freestyle basketballers. Een vlogger legt het evenement vast. 

Vanaf 2018 maakt een nieuwe manier van inkopen dit alles makkelijker. Voortaan krijgt elke gecontracteerde zorgaanbieder een vast bedrag per kind. Met dit geld kan de zorgverlener het hulptraject van het kind regisseren en daarbij zo nodig andere zorgaanbieders inschakelen. Het budgetplafond wordt losgelaten, zodat de wachtlijsten krimpen en daarnaast zou het nieuwe systeem de kwaliteit van de zorg beter meetbaar maken. 

Kortom, hoop gloort. Als klap op de vuurpijl luistert minister Hugo de Jonge de kick-off op. Hij staat voor een scherm met de ferme woorden: ‘Jeugdhulp: het resultaat telt’. De komst van de in hagelwitte schoenen gestoken minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is volgens de Amsterdamse wethouder Simone Kukenheim ‘een enorme erkenning voor hoe hard we werken’. ‘Toen we wisten dat je zou komen, waren we zo blij en trots. We hebben meteen een sessie belegd om te overleggen: wat gaan we de minister zeggen.’

Inmiddels hangt de vlag er anders bij. Geldproblemen nopen zowel Amsterdam als Zaanstad tot cliëntenstops bij instellingen, die de meest complexe kinderen behandelen. In Het Parool toont wethouder Kukenheim zich ‘woedend’ op Den Haag, dat halverwege 2019 voor alle gemeenten in Nederland zo’n 350 miljoen extra wil vrijmaken voor de jeugdzorg. Een ‘dramatisch bod’, aldus de wethouder, die verzucht dat er door het groeiende aantal kinderen in jeugdzorg meer geld nodig is. ‘Ik vind dit heel erg pijnlijk.’ 

Wat de wethouder er niet bij vertelt, is dat de oorzaak van deze geldproblemen samenhangt met het nieuwe inkoopsysteem van 2018. Amsterdam verwachtte met dat nieuwe systeem al in het eerste jaar een kostendaling van ruim 25 miljoen euro, zo blijkt uit het rapport van de Rekenkamer Metropool Amsterdam dat vandaag is gepresenteerd. Het werd een kostenstijging van 42,8 miljoen euro. Het zorgde er mede voor dat Amsterdam in 2018 en 2019 114 miljoen meer uitgaf aan jeugdzorg dan in eerste instantie begroot. Ter vergelijking, dat is meer dan de totale jeugdzorgbegroting van de regio Tilburg. 

Volgens Kukenheim is de oorzaak van dit gapende gat op de begroting helder: meer Amsterdamse kinderen maken gebruik van jeugdzorg. In de bestuurlijke reactie op het Rekenkamerrapport wijst ze op landelijke onderzoeken (van Significant en KPMG), waaruit blijkt dat er sinds de decentralisatie zowel de kostenstijging als het aantal cliënten in jeugdzorg stijgen. De Vereniging van Nederlandse Gemeenten zou volgens Kukenheim ‘noodsignalen’ krijgen, omdat gemeenten er financieel niet uitkomen op jeugdzorg.

Maar de Amsterdamse kostenstijging ten opzichte van 2017 ontstaat voor het grootste deel bij aanbieders van de duurste specialistische jeugdhulp. Zij behandelen kinderen die in een instelling wonen of een intensieve dagbehandeling nodig hebben. Bij de zwaarste jeugdhulp stegen de kosten in 2018 met 34,9 miljoen euro. Daarvoor behandelden diezelfde aanbieders bijna vijfhonderd kinderen minder, blijkt uit het Rekenkamerrapport. De gemeente betaalde in deze periode aan 17 van de 18 grootste aanbieders meer dan het jaar daarvoor. Hoe dit zit, is volgens Rekenkameronderzoeker Erik Oppenhuis voor niemand duidelijk; door de komst van het inkoopsysteem van 2018 ging de vergelijking met het vorige systeem ‘helemaal verloren’.  

Volgens de gemeente komt de kostenstijging in deze zwaardere zorg doordat kinderen langer hulp krijgen. Ook zouden meer 18-plussers dan voorheen via de Jeugdwet geholpen zijn. Kukenheim beschrijft ook een ‘financiële productieprikkel’: zorgaanbieders moesten van de gemeente ‘doen wat nodig was’ voor de kinderen. Daardoor kregen de zorgaanbieders veel ruimte om cliënten te helpen. ‘Heel veel kleine nieuwe aanbieders dachten vanuit een goed hart: Hé, ik kan nu gewoon gaan produceren’, zegt Kukenheim.

Nu staat de gemeente op het punt om in januari 2021 voor de derde keer in vijf jaar tijd het inkoopstelsel om te gooien, terwijl er volgens de Rekenkamer onvoldoende is nagegaan of er nog ruimte voor verbetering in het huidige zit. ‘Dat zit ons dwars,’ zegt Rekenkamerdirecteur Jan de Ridder: ‘We hameren enorm op: wees nu eens stabiel, standvastig en koersvast. Wij zien meer in een proces van leren en verbeteren, in plaats van steeds van systeem te veranderen.’

Daarbij is Amsterdam helemaal niet klaar voor weer zo’n grote omslag, zeker niet volgende maand. ‘Cruciale onderdelen van het systeem moeten nog helemaal worden opgebouwd,’ zegt Rekenkamer-onderzoeker Oppenhuis. ‘De komende tijd neemt de gemeente de ruimte om die te ontwikkelen. Dat doe je dus terwijl je al met een nieuw systeem begonnen bent.’ Een omslag als deze kost een organisatie gewoonlijk anderhalf tot twee jaar, zeggen de onderzoekers. Amsterdam trok er een jaar voor uit. De Rekenkamer ziet daarom ‘grote risico’s’ voor de kwaliteit van zorg, de wachtlijsten en de continuïteit. 

Wethouder Kukenheim neemt ‘met volle overtuiging afscheid’ van het huidige systeem. ‘Het doel was om zoveel mogelijk kinderen te helpen. Dat is gelukt, maar hierdoor is het systeem aan haar eigen succes ten onder gegaan.’ Kukenheim noemt het onverantwoord om met het huidige systeem door te gaan. 

‘Amsterdam doet maar wat’

Vanaf januari 2021 zijn tien zorgorganisaties verantwoordelijk voor specialistische jeugdhulp. Hoewel over een maand de nieuwe contracten ingaan, weten deze aanbieders nog altijd niet wat de gemeente precies van ze verwacht. ‘Amsterdam doet maar wat. Niets is concreet. Over de inhoud van de zorg gaat het niet, alleen over geld. We zitten aan tafel met inkoopmanagers die niets van zorg weten. Het is een puinzooi,’ zegt een van de zorgaanbieders die momenteel onderhandelt met de gemeente. Een andere zorgondernemer meldt dat meerdere zorgbedrijven inmiddels advocaten hebben ingeschakeld. 

Volgens de wethouder is het gebruikelijk dat contractpartijen juristen inschakelen om te helpen bij de aanbesteding. Kukenheim bestrijdt dat Amsterdam maar wat doet. ‘We weten waar we aan beginnen. We zijn nog niet klaar, maar het systeem heeft ruimte nodig om zich te kunnen ontwikkelen. Het is zeker geen proeftuin. Het is echt wel doordacht.’ 

De tien zorgaanbieders gaan samenwerken, zo is het idee. Elke aanbieder krijgt een vast bedrag waarmee zij alle cliënten moeten helpen. De gemeente legt hen daarbij een acceptatieplicht op, om te voorkomen dat zorgaanbieders alleen de lichte, ‘makkelijke’ zorgcliënten aannemen. Ook verwacht de gemeente investeringen van aanbieders in ‘innovatie en samenwerking’, zonder dat hier budget aan is gekoppeld. Dat komt op Rekenkamerdirecteur De Ridder ondoordacht over: ‘In de bestuurlijke reactie zegt het college dit op orde te brengen. Het college voegt daar wel aan toe afhankelijk te zijn van extra geld vanuit het Rijk. Onze conclusie is dat dan de gemeente haar eigen verantwoordelijkheid wel erg beperkt invult.’

Financiële huishouding niet op orde

Uit het Rekenkamerrapport komt een beeld naar voren van een gemeente die besparingsplannen maakt zonder ze eerst door te rekenen. Schattingen van gerealiseerde besparingen hebben ‘over het algemeen een meer intuïtief karakter’. Zo denkt de gemeente met een set maatregelen zo’n 5,5 miljoen te besparen, terwijl de Rekenkamer constateert dat dit bedrag bijna twee keer zo hoog is. Het sterkt de Rekenkamer in de gedachte dat de gemeente niet goed weet hoeveel verbeteringen er binnen het huidige systeem mogelijk zijn. 

Schattingen van gerealiseerde besparingen hebben ‘over het algemeen een meer intuïtief karakter’, schrijft de Rekenkamer

Bovendien zou Amsterdam haar ‘eigen financiële informatiehuishouding onvoldoende op orde hebben’, waardoor informatie niet altijd systematisch bij elkaar wordt gebracht of geanalyseerd. Zo gebruikt Amsterdam twee verschillende financiële systemen die samen niet optimaal functioneren, waardoor ambtenaren naderhand met de hand moeten corrigeren. Ook staan volgens de onderzoekers uitdraaien uit de gemeentelijke monitorsystemen ‘vol met kanttekeningen, die nodig zijn om de cijfers goed te kunnen interpreteren’. Het feit dat drie verschillende partijen betrokken zijn bij de financiële administratie (medewerkers van Financiën, een businesscontroller en een aparte financieel adviseur) draagt bij aan de complexiteit, vindt de Rekenkamer. Ook monitort Amsterdam gebrekkig, zegt de Rekenkamer, waardoor de gemeente niet ziet waar kostenstijgingen ontstaan. ‘En dan kun je dus ook niet sturen op de kosten,’ weet Rekenkamerdirecteur De Ridder.

Te hoge tarieven

Met de tekorten stegen ook de omzetten van zorgbedrijven, met als grootste stijger Familysupporters Amsterdam. Haalde dit bedrijf in 2017 nog 1,2 miljoen euro omzet, in 2018 was dat 4,3 miljoen euro. Bestuurder Linda Bijl verklaart deze stijging doordat cliënten en verwijzers hen ‘goed wisten te vinden’. Al snel merkte Bijl in 2018 dat het wel heel erg goed ging. In augustus appt ze daarom een screenshot met het banksaldo van Familysupporters  naar het toenmalige hoofd van de afdeling jeugd van de gemeente. ‘De SPICS zijn niet goed voor Amsterdam. Het is niet bepaald in het belang van mijn instelling, maar het kan echt een stuk goedkoper en ook nog veel beter,’ schrijft Bijl erbij. Ze deed voorstellen om het systeem te verbeteren. ‘Daar is niets mee gedaan.’

Volgens Bijl zijn de tarieven die zorgaanbieders in rekening mochten brengen de belangrijkste oorzaak van de tekorten. Met de 35 aanbieders die de zwaarste zorg bieden, sprak de gemeente per instelling een tarief af. Bijl kwam erachter dat de ene zorgaanbieder 180.000 euro kreeg voor een traject, terwijl een andere zorgaanbieder voor een kind met precies hetzelfde zorgzwaartetraject 20.000 euro kreeg. ‘Er is gewoon veel te veel geld overgemaakt naar aanbieders. Wij hadden een laag tarief en hielden al veel geld over.’ 

Volgens wethouder Kukenheim is het logisch dat de tarieven zo konden verschillen in hetzelfde zorgzwaartetraject. ‘De ene zware zorg is de andere niet.’ De gemeente besloot uiteindelijk wel dat zorgaanbieders geld terug moesten betalen. Bij Familysupporters ging het om een bedrag van zo’n 350.000 euro. Hoe de gemeente bij dit bedrag is gekomen, is voor Bijl nog steeds een vraag. ‘Die berekening is mij nooit duidelijk geworden.’ In het rapport van de Rekenkamer is te lezen dat de terugbetaling is gebaseerd op basis van het aantal uren ingezette zorg. ‘Wat de werkelijke kosten per SPIC in die jaren waren, weet de gemeente niet,’ stelt de Rekenkamer vast. In totaal betalen de 35 aanbieders in 2018 23 miljoen euro terug. Zonder dit bedrag was de kostenstijging ten opzichte van 2017 nog hoger geweest. ‘Maar niet iedereen heeft terugbetaald,’ zegt Bijl. ’Het was op vrijwillige basis omdat het door het contract niet verplicht kon worden.’

Volgens de gemeente hebben alle partijen terugbetaald en hebben zeven aanbieders zelfs nog geld teruggekregen van de gemeente. ‘Er is inderdaad discussie geweest over de berekening. Het bleek dat sommige aanbieders hun administratie niet op orde hadden, waardoor cijfers telkens veranderden. Stevige gesprekken zijn gevoerd. Beide partijen moesten zich uiteindelijk senang voelen bij de hoogte van de terugbetaling,’ zegt wethouder Kukenheim.

Een aantal zorgaanbieders dat aan het einde van de maand een traject startte en aan het begin van een maand stopte, kreeg toch twee volle maanden betaald. Ook kwam het voor dat twee aanbieders betaald kregen voor dezelfde cliënt, blijkt uit het Rekenkamerrapport.

Verwend met dividend

Van de 35 aanbieders die de zwaarste hulp in Amsterdam leveren, maakte Perspectief GZ in 2018 de meeste winst: 34,2 procent voor belasting, een nettowinst van 5,7 ton bleef over. Het bedrijf behandelt de meest complexe doelgroep, onder andere licht verstandelijk beperkte jongeren met ernstige gedragsproblemen uit de top 600 van criminele veelplegers van Amsterdam. Volgens bestuurder Hüseyin Kayapinar komt de hoge winst niet door inkomsten uit de Jeugdwet, maar vooral doordat meer volwassen cliënten zijn behandeld en door een besparing op managers. Perspectief GZ krijgt in 2021 in Amsterdam alleen een contract voor de lichte zorg. Wel is de bestuurder in overleg met de gemeente om via onderaannemerschap alsnog zwaardere zorg te kunnen bieden. ‘Na zeventien jaar mag onze expertise niet verloren gaan. Het gaat erom dat de kinderen kwalitatief de beste jeugdhulp op maat krijgen.’

Tarieven weer omlaag

In een poging de kosten te beteugelen, verlaagt Amsterdam in 2019 de tarieven en voert een budgetplafond in. Komt een zorgaanbieder boven dat maximale bedrag, dan mag deze geen nieuwe cliënten meer aannemen. Dat heeft bij 18 van de 35 specialistische jeugdzorgaanbieders tot een cliëntenstop geleid. 

Cliëntenstops en het ‘strakker sturen op budgetten’ leiden tot langere wachtlijsten, ook in Amsterdam. De Rekenkamer noemt het verder ‘aannemelijk’ dat door de cliëntenstops de wachtlijsten toenemen, met als mogelijk gevolg dat kinderen zwaardere zorg nodig hebben als zij wel aan de beurt zijn. In maart van dit jaar schreef wethouder Kukenheim in een raadsbrief dat het aantal jeugdigen op een wachtlijst in 2020 boven het gemiddelde van 2017 zal liggen. Daarmee is de gemeente weer terug bij af, want Amsterdam had juist vanwege die lange wachtlijsten het inkoopsysteem gewijzigd. Wethouder Kukenheim noemt de stops in een recent persbericht ‘ernstig en onacceptabel, want het gaat hier om de meest kwetsbare kinderen van de stad’.

Bovendien staan cliëntenstops op gespannen voet met de Jeugdwet. In het persbericht staat dat de gemeente de wachtlijstkinderen als alternatief lichtere zorg zal bieden en dat de cliëntenstops zijn ingegeven door ‘forse budgetoverschrijdingen’. Dit stuit op onbegrip bij zorgadvocaat Koen Mous. ‘Het excuus van tekortschietende budgetten is geen reden om niet aan de zorgplicht te voldoen’, zegt hij na het lezen van het persbericht. ‘Dit kan mijns inziens niet. Cliënten kunnen de gemeente aanspreken op de zorgplicht en dan moet de gemeente ervoor zorgen dat de noodzakelijke zorg gewoon binnen de reguliere termijnen geleverd wordt.’ Vindt wethouder Kukenheim dat Amsterdam haar wettelijke zorgplicht vervult? ‘Niet genoeg. Naar mijn maatstaven kunnen we te weinig. Ik vind dat dit een vraag is die je echt aan de staatssecretaris moet stellen. Als je ons met deze opdracht op pad stuurt met zo weinig geld, dan krijg je niet anders dan wachtlijsten.’

Familysupporters kon in 2019 tien maanden lang, van maart tot en met december, geen nieuwe cliënten toelaten. In januari 2020 mochten er pas weer nieuwe cliënten komen. Dit jaar was de cliëntenstop in april alweer bereikt. Boomerang Zorg bereikte deze zomer het budgetplafond. Door de cliëntenstop moest een afdeling, geschikt voor zes kinderen, gesloten worden. ‘Wij krijgen ook cliënten via de rechter doorverwezen. Deze justitiële cliënten kunnen wel gewoon blijven instromen,’ zegt directeur Ismael Imaalitane.

Twijfels over de toekomst

De wachtlijsten zullen in 2021 niet slinken, verwachten de aanbieders. ‘We worden gekort op ons budget en op het aantal cliënten dat we mogen helpen. We krijgen het budget van 2019, gebaseerd op de cliëntaantallen van 2019 en toen zaten we in het eerste kwartaal al aan een cliëntenstop,’ zegt Anne-Sophie Schürmann van Groei & Glunder. Volgens Mariënne Verhoef van Levvel is de bureaucratie de afgelopen vijf jaar alleen maar toegenomen. ‘Het verdwijnen van het SPIC-systeem zal veel administratiekosten besparen, maar de echte winst zou zijn als de gemeente één loket zou hebben waar wij terechtkunnen met onze cliënten. In elk stadsdeel zijn weer andere regelingen. Het zou goed zijn als de gemeente ons die zoektocht uit handen neemt, zodat wij meer zorg kunnen verlenen,’ zegt Mariënne Verhoef.

‘We kregen schaarse middelen van het Rijk. Als Amsterdam hebben we zelf bijgeplust, maar daar zit een einde aan’

De Rekenkameronderzoekers denken dat die administratieve sores voorlopig nog niet voorbij zijn. Sterker: zij denken dat met de komst van het nieuwe systeem de administratieve lasten eerst zullen stijgen, omdat de gemeente in eerste instantie veel informatie opvraagt bij aanbieders. ‘Aanbieders zullen daar hun administratie op moeten inrichten.’ Het rapport stelt dat dit voor veel aanbieders bovenop de nu al als hoog ervaren administratieve lasten komt.

Om verdere problemen in de toekomst het hoofd te bieden, presenteerde de Rekenkamer aan de gemeente een aantal conclusies en aanbevelingen. In reactie daarop wijst de gemeente op lopende acties, als teken dat de oplossing nabij is. ‘Zorgwekkend,’ vindt  Rekenkamerdirecteur De Ridder dit. ‘Want deze acties worden al besproken in ons rapport en die vinden we niet toereikend. Dan bekruipt ons toch het gevoel dat we niet serieus worden genomen.’

Wethouder Kukenheim onderschrijft de aanbevelingen van de Rekenkamer, maar wijst erop dat dit wel in een bepaalde context gezien moet worden. ‘We kregen schaarse middelen van het Rijk. Als Amsterdam hebben we zelf bijgeplust, maar daar zit een einde aan. Ik lig er zeker weleens wakker van. Ik wil het liefst zoveel mogelijk kinderen helpen. Daarom zijn we ook met regelmaat bij het ministerie te vinden.’

De Rekenkamer besluit het rapport met een aanbeveling aan de raad. De raad zou om een duidelijk plan van aanpak moeten vragen waarin precies vermeld staat hoe het college concrete veranderingen doorvoert en op welke termijn.