Arts en patiënt gedupeerd door het omzetplafond

Van de psycholoog tot de oncologische zorg; veel onderdelen van de Nederlandse zorg kampen met het omzetplafond. Een omzetplafond wordt door de zorgverzekeraar opgelegd aan een zorgaanbieder. Het is een vooraf vastgesteld maximumbedrag waarvoor een heel kalenderjaar zorg geleverd moet worden. De meeste zorgverzekeraars – waaronder de grote vier – hanteren zo’n plafond. Daarmee is het aantal behandelingen dat geboden kan worden aan klanten van een bepaalde verzekeraar beperkt. Wanneer het budget al voor het einde van het jaar wordt overschreden, ontstaat een probleem. In beginsel betekent het dat de zorgverlener de patiëntenzorg uit eigen zak moet betalen of dat patiënten van een bepaalde verzekeraar geweigerd worden. Want zelfs als de verzekeraar na een overschrijding wel uitbetaalt, moet de arts er rekening mee houden dat de verzekeraar – soms pas jaren later – alsnog aanspraak maakt op terugbetaling. Een zorgaanbieder die niet voor niets wil werken hanteert daarom een patiëntenstop bij het bereiken van het plafond.

Antoni van Leeuwenhoek bedreigd door kortingen

Het Nederlands Kanker Instituut, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis (NKI-AVL), is één van de gedupeerden. Bestuurder Wim van Harten laat weten dat het ziekenhuis ‘plafondproblemen heeft met drie verzekeraars’. Inmiddels is  het NKI-AVL aan het onderhandelen met de drie verzekeraars . ‘Wij proberen natuurlijk aan het begin van het jaar een inschatting te maken van het aantal patiënten die naar ons toekomen, maar de zorgvraag is op het moment groter dan verwacht.’ Dat hogere aantal patiënten heeft er toe geleid dat het Antoni van Leeuwenhoek al voor het einde van dit jaar het plafond heeft bereikt. ‘Op dit moment ondervinden wij nog geen grote problemen, maar er dreigen wel kortingen. Wij proberen het moment waarop we patiënten nee moeten verkopen zo lang mogelijk uit te stellen.’ Van Harten heeft signalen ontvangen dat meerdere topklinische ziekenhuizen in hetzelfde schuitje zitten. Met welke verzekeraars het kankerinstituut beraad voert, wil de bestuurder niet zeggen: ‘daar is het nog te vroeg voor.’ In vergelijking met de kleinere zorgaanbieders heeft het Antoni van Leeuwenhoek wel een sterkere onderhandelingspositie. Inzet van de gesprekken met verzekeraars is een hoger omzetplafond voor volgend jaar. Als de verzekeraar het kankerinstituut niet voldoende tegemoet komt, bestaat de kans dat ‘het Antoni van Leeuwenhoek niet meer akkoord gaat met een plafondclausule.’

Thuiszorg terminale patiënten geweigerd

Recentelijk werd thuiszorg aan terminale patiënten geweigerd. Het is misschien wel het schrijnendste voorbeeld van de plafondproblemen, hier ging het om enkele tientallen mensen. De bewuste thuiszorginstelling had het budget van de zorgverzekeraar al overschreden en kon de dure terminale zorg niet meer leveren. Begin oktober kregen terminale patiënten in Zeeland, West-Brabant en de Zuid-Hollandse eilanden al te maken met het beruchte plafond. Inmiddels is de patiëntenstop onder druk van de media aandacht opgeheven.

'Met een omzetplafond wordt het risico van de verzekeraar feitelijk verlegd naar de zorgaanbieder'

Karik van Berloo, advocaat en zorgmakelaar bij Eldermans|Geerts, vindt het omzetplafond, vanuit het principe van marktwerking bezien, een bizar fenomeen. ‘Als je het als zorgverlener goed doet mag je niet meer patiënten behandelen, omdat het budget op is. En als je het minder goed doet krijg je toch patiënten omdat de goede zorgaanbieder geen ruimte heeft.’ ‘Met een omzetplafond wordt het risico van de verzekeraar feitelijk verlegd naar de zorgaanbieder, terwijl verzekeren de taak is van de verzekeraar. Als je deze lijn doortrekt is het de vraag waarom er dan nog een zorgverzekeraar tussen zit. Want als het om verdelen van budgetten gaat kan het ministerie van VWS dat ook doen .’ Ook laakt Van Berloo het gebrek aan transparantie waarmee dit systeem omgeven is.‘Voor de verzekerde is vaak niet eens het niet duidelijk dat een plafond is afgesproken en al helemaal niet hoe hoog dit plafond is en of het wel afdoende is om alle nodige zorg te bieden.'

'300 miljoen euro te weinig voor geneesmiddelen'

Dure geneesmiddelen zijn voor ziekenhuizen het grootste probleem, er is op dit moment ‘300 miljoen euro te weinig’, stelt woordvoerder van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Wouter van der Horst. ‘Zo’n 80 procent van de gevallen wordt niet vergoed, daarom dringen wij er op aan bij de minister dat er meer geld beschikbaar komt.’ Volgens Van der Horst zullen ziekenhuizen niet snel patiënten weigeren omdat zij een zorgplicht hebben. ‘Met behandelingen zijn er op dit moment alleen problemen in Alkmaar. Toch moet die ruimte wel ergens vandaan komen, het is  dus mogelijk dat er op andere onderdelen bezuinigd gaat worden. Ook kunnen er wachtlijsten ontstaan.’ Met de problemen in Alkmaar doelt woordvoerder Van der Horst op patiënten van verzekeraar CZ met staar. Het Medisch Centrum Alkmaar en het Gemini Ziekenhuis in Den Helder hebben ruim voor het einde van dit jaar het omzetplafond bereikt. Waardoor CZ- patiënten met staar niet geholpen kunnen worden in beide Noord- Hollandse ziekenhuizen.

Vrije artsenkeuze in het gedrang?

Loopt door het omzetplafond ook de vrije artsenkeuze gevaar? Van der Horst kiest zijn woorden zorgvuldig: ‘Meestal kies je bij een bezoek aan het ziekenhuis niet direct voor een bepaalde specialist. Maar als je heel graag naar een specifieke arts wilt en die zit aan zijn plafond, dan heb je wel een probleem.’ Van Berloo en Van Harten zijn stelliger en geven beiden aan dat het systeem een ondermijning kan zijn van de vrije artsenkeuze. Waarom is minister Schippers van Volksgezondheid als apostel van het vrije marktevangelie voorstander van dit systeem? In antwoord op Kamervragen geeft zij een toelichting op haar motief: ‘Door het hanteren van een omzetplafond wordt voorkomen dat teveel zorg wordt ingekocht. Een omzetplafond is tevens een prikkel aan de aanbieder om doelmatig te werken.’ De minister ziet wel dat er mogelijk een spanningsveld kan bestaan tussen enerzijds de wens om de zorgkosten te beheersen en anderzijds het belang van de patiënt om behandeld te worden door dezelfde zorgverlener. In de praktijk heeft Schippers echter ‘geen concrete signalen ontvangen dat de geschetste situatie zich voordoet.’

Restitutiepolis geen garantie

Die laatste uitspraak is inmiddels door de realiteit achterhaald. In haar nimmer aflatend jacht op de zorgkosten is Schippers een afvallige geworden van haar eens zo heilige geloof in de heilzame werking van de vrije markt. De toverwoorden ‘maatwerk’ en ‘vraaggericht’ zijn inmiddels ingeruild voor een op aanbod gerichte werkwijze. De restitutiepolis zou een garantie bieden voor keuzevrijheid. ‘Heeft u een restitutiepolis dan bent u volledig vrij om te kiezen naar welke zorginstelling u gaat’, schrijft Zilveren Kruis op haar website. Maar is dat wel zo? In de praktijk blijkt dat de restitutiepolis geen garantie biedt op vrije artsenkeuze. ‘Een verzekerde met een restitutiepolis heeft wel recht op zorg bij iedere zorgaanbieder van zijn keuze,’geeft Van Berloo aan. ‘Maar als de zorgaanbieder deze zorg niet vergoed krijgt, dan kan je dit recht op keuzevrijheid feitelijk niet effectueren en blijf je als verzekerde toch met lege handen staan.’ Is er al een behandelovereenkomst afgesloten en is het traject gestart, dan heeft de cliënt wel recht op voortzetting van de behandeling. In dit geval zijn de kosten voor rekening van de zorgaanbieder. Een prima deal voor de verzekeraar, want het risico ligt in beide gevallen bij de zorgaanbieder of de patiënt.

Uw ervaringen zijn welkom

Met de genoemde voorbeelden is het overzicht nog niet compleet. Follow The Money blijft het omzetplafond in de zorg volgen. Heeft u wellicht meer informatie of bent u ervaringsdeskundige? Dan nemen wij graag kennis van uw verhaal. Uw tips en suggesties kunt u richten aan: jeffrey.stevens@ftm.nl