
Arts en patiënt gedupeerd door het omzetplafond
Om de zorgkosten te beperken en de premie laag te houden, hanteren zorgverzekeraars steeds vaker omzetplafonds. Is dat bereikt, dan moeten zorgverleners behandelingen zelf betalen of patiënten de deur wijzen. Hoe groot zijn de problemen met het omzetplafond nu?
Van de psycholoog tot de oncologische zorg; veel onderdelen van de Nederlandse zorg kampen met het omzetplafond. Een omzetplafond wordt door de zorgverzekeraar opgelegd aan een zorgaanbieder. Het is een vooraf vastgesteld maximumbedrag waarvoor een heel kalenderjaar zorg geleverd moet worden. De meeste zorgverzekeraars – waaronder de grote vier – hanteren zo’n plafond. Daarmee is het aantal behandelingen dat geboden kan worden aan klanten van een bepaalde verzekeraar beperkt.
Wanneer het budget al voor het einde van het jaar wordt overschreden, ontstaat een probleem. In beginsel betekent het dat de zorgverlener de patiëntenzorg uit eigen zak moet betalen of dat patiënten van een bepaalde verzekeraar geweigerd worden. Want zelfs als de verzekeraar na een overschrijding wel uitbetaalt, moet de arts er rekening mee houden dat de verzekeraar – soms pas jaren later – alsnog aanspraak maakt op terugbetaling. Een zorgaanbieder die niet voor niets wil werken hanteert daarom een patiëntenstop bij het bereiken van het plafond.
Antoni van Leeuwenhoek bedreigd door kortingen
Het Nederlands Kanker Instituut, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis (NKI-AVL), is één van de gedupeerden. Bestuurder Wim van Harten laat weten dat het ziekenhuis ‘plafondproblemen heeft met drie verzekeraars’. Inmiddels is het NKI-AVL aan het onderhandelen met de drie verzekeraars . ‘Wij proberen natuurlijk aan het begin van het jaar een inschatting te maken van het aantal patiënten die naar ons toekomen, maar de zorgvraag is op het moment groter dan verwacht.’ Dat hogere aantal patiënten heeft er toe geleid dat het Antoni van Leeuwenhoek al voor het einde van dit jaar het plafond heeft bereikt. ‘Op dit moment ondervinden wij nog geen grote problemen, maar er dreigen wel kortingen. Wij proberen het moment waarop we patiënten nee moeten verkopen zo lang mogelijk uit te stellen.’ Van Harten heeft signalen ontvangen dat meerdere topklinische ziekenhuizen in hetzelfde schuitje zitten. Met welke verzekeraars het kankerinstituut beraad voert, wil de bestuurder niet zeggen: ‘daar is het nog te vroeg voor.’ In vergelijking met de kleinere zorgaanbieders heeft het Antoni van Leeuwenhoek wel een sterkere onderhandelingspositie. Inzet van de gesprekken met verzekeraars is een hoger omzetplafond voor volgend jaar. Als de verzekeraar het kankerinstituut niet voldoende tegemoet komt, bestaat de kans dat ‘het Antoni van Leeuwenhoek niet meer akkoord gaat met een plafondclausule.’Thuiszorg terminale patiënten geweigerd
Recentelijk werd thuiszorg aan terminale patiënten geweigerd. Het is misschien wel het schrijnendste voorbeeld van de plafondproblemen, hier ging het om enkele tientallen mensen. De bewuste thuiszorginstelling had het budget van de zorgverzekeraar al overschreden en kon de dure terminale zorg niet meer leveren. Begin oktober kregen terminale patiënten in Zeeland, West-Brabant en de Zuid-Hollandse eilanden al te maken met het beruchte plafond. Inmiddels is de patiëntenstop onder druk van de media aandacht opgeheven.'Met een omzetplafond wordt het risico van de verzekeraar feitelijk verlegd naar de zorgaanbieder'Karik van Berloo, advocaat en zorgmakelaar bij Eldermans|Geerts, vindt het omzetplafond, vanuit het principe van marktwerking bezien, een bizar fenomeen. ‘Als je het als zorgverlener goed doet mag je niet meer patiënten behandelen, omdat het budget op is. En als je het minder goed doet krijg je toch patiënten omdat de goede zorgaanbieder geen ruimte heeft.’ ‘Met een omzetplafond wordt het risico van de verzekeraar feitelijk verlegd naar de zorgaanbieder, terwijl verzekeren de taak is van de verzekeraar. Als je deze lijn doortrekt is het de vraag waarom er dan nog een zorgverzekeraar tussen zit. Want als het om verdelen van budgetten gaat kan het ministerie van VWS dat ook doen .’ Ook laakt Van Berloo het gebrek aan transparantie waarmee dit systeem omgeven is.‘Voor de verzekerde is vaak niet eens het niet duidelijk dat een plafond is afgesproken en al helemaal niet hoe hoog dit plafond is en of het wel afdoende is om alle nodige zorg te bieden.'
Bijdragen