Het is eind februari als op Tenerife de eerste Spaanse coronabesmetting wordt geconstateerd. Anderhalve maand later zijn er bijna tweehonderdduizend mensen geïnfecteerd, is de noodtoestand uitgeroepen, en ligt de economie volledig plat. Ziekenhuizen kampen met personeelstekorten, mortuaria kunnen het aantal overledenen niet aan. In die chaos moet Spanje halsoverkop tienduizenden nieuwe verpleegkundigen zien aan te nemen, om te voorkomen dat de gezondheidszorg volledig instort. 

In Brussel touwtrekken lidstaten van de Europese Unie om financiële noodpakketten voor het ernstig getroffen Zuid-Europa. Een vreemde gewaarwording, vindt secretaris-generaal Jan Willem Goudriaan van de European Public Service Union (EPSU). Volgens de vakbondsman is de gezondheidscrisis daar een direct gevolg van jarenlange Europese bezuinigingspolitiek.

Hoogste levensverwachting

Na de Verenigde Staten telt Spanje nu de meeste Covid-19 gevallen. Goudriaan: ‘Natuurlijk heeft de Europese Commissie de coronacrisis niet veroorzaakt. Maar de vanuit Brussel gecoördineerde bezuinigingen, in antwoord op de kredietcrisis in 2008, hebben geleid tot forse problemen. In Spanje zijn tienduizenden zorgmedewerkers wegbezuinigd. In Italië is het aantal bedden op de intensive care sterk verminderd. Zorginstellingen hebben nog maar weinig financiële buffers. Dat wreekt zich nu in de coronacrisis.’

Het Spaanse gezondheidssysteem wordt betaald uit belastinggeld, is van hoge kwaliteit en bijna gratis toegankelijk voor iedereen. Spanjaarden hebben de hoogste levensverwachting in de EU. Maar ze gaan ook vaker naar de dokter dan andere Europeanen. En de zorg is er decentraal georganiseerd. Dat werkt inefficiëntie in de hand en kost relatief veel geld. Als na de crisis van 2008 de Spaanse huizenmarkt instort, de werkloosheid in rap tempo oploopt en de economie stagneert, drukt het stelsel opeens zwaar op de overheidsbegroting. 

Door bankencrisis in Spanje gaan in Brussel de alarmbellen af: het Stabiliteitspact is in gevaar

Als Spanje in 2012 geld moet lenen om zijn banken te redden, gaan in Brussel de alarmbellen af. Het land dreigt de controle over zijn overheidsfinanciën te verliezen, en daarmee de begrotingsregels te overtreden die de lidstaten zelf in het Stabiliteits- en Groeipact hebben vastgelegd: overheidstekorten dienen onder de 3 procent van het bbp te blijven.

Toen dat Stabiliteitspact eind vorige eeuw werd ingevoerd, hield niemand er rekening mee dat een crisis als die in 2008 overheden in heel Europa in de knel zou brengen. Om de lidstaten alsnog te manen tot begrotingsdiscipline is in 2011 het Europees Semester in het leven geroepen: een jaarlijkse cyclus waarin de Commissie de algemene beleidsdoelen vastlegt, en de economische prestaties van elke lidstaat tegen het licht houdt. Na goedkeuring door de Europese Raad komt de Commissie vervolgens voor alle lidstaten met een economische evaluatie. Die reageren daar weer op met een voorstel waarin ze hun plannen uiteenzetten voor de arbeidsmarkt, het onderwijs, het klimaatbeleid en voor publieke diensten als de zorg. Daarnaast leveren ze een financiële onderbouwing waaruit moet blijken dat hun plannen binnen de normen van het Stabiliteitspact blijven. Op basis daarvan publiceert de Commissie ten slotte in mei voor elke lidstaat een ‘landenrapport’. Daarin staan de aanbevelingen voor het daaropvolgende jaar.

Kafkaëske procedures

De Europese Commissie doet met de Semesterprocedure voorstellen, aanbevelingen die formeel niet bindend zijn. Maar wie er nu exact de verantwoordelijkheid voor draagt, gaat verloren in een bijna kafkaëske keten van procedures. 

De Commissie werkt met duizenden interne en externe experts, clusters van ambtenaren, en verschillende directoraten die elk sleutelen aan een eigen stukje EU-beleid. De aanbevelingen worden centraal gecoördineerd, maar inhoudelijk uitgewerkt in kleine groepjes dossierkenners en landendelegaties, zegt een woordvoerder van de Commissie. ‘Wij hebben intern allerlei experts rondlopen, die veel weten over gezondheidszorg of milieu. Zij stellen in samenspraak met ambtenaren op andere departementen technische beleidsanalyses op, die dan weer leiden tot de aanbevelingen die wij doen. Consultaties daarover vinden plaats tot op het niveau van de Eurocommissarissen zelf.’

De landenrapporten met aanbevelingen zijn vaak complexe combinaties van economische analyse en abstract geformuleerd advies. De Duitse Europarlementariër Martin Schirdewan (Die Linke) besloot ze eens te onderzoeken. Hij turfde alle concrete aanbevelingen tussen 2011 en 2018 en vond dat 63 keer aan een lidstaat is gevraagd om te snijden in de zorgsector, 105 keer om te bezuinigen op de pensioenvoorziening, en 50 keer om de lonen te matigen. 

De aanbevelingen kunnen worden gekoppeld aan financiering en zijn dan alsnog een pressiemiddel

Nederland - met een sinds 2006 in grote mate geprivatiseerde zorgsector - krijgt bijvoorbeeld meerdere malen het advies om de pensioenleeftijd te verhogen en zijn private hypotheekschulden terug te brengen. De Spaanse regering ontvangt diverse keren het verzoek om de dienstenmarkt te liberaliseren; het spoornetwerk open te stellen voor buitenlandse aanbieders; hogere belastingen te heffen op brandstof; én om te bezuinigen op de zorg.

In 2012 krijgt Spanje van de Europese Commissie vier jaar de tijd om zijn begroting op orde te brengen. Een jaar eerder al voert het land een grondwetswijziging door die een schuldenplafond introduceert voor de overheidsfinanciën. Maar als Spanje later dat jaar toch aanklopt voor financiële steun om zijn banken te redden, stelt de Commissie een Memorandum of Understanding (MoU) op. Daarin verplichten de Spanjaarden zich om voortaan alle aanbevelingen onder het Europees Semester op te volgen. 

Het op deze manier bindend maken van formeel vrijblijvende aanbevelingen is geen uitzondering. Volgens een beleidsnotitie van het European Trade Union Institute (ETUI) uit 2014 is de wijze waarop de Europese Commissie kan ingrijpen in nationaal beleid ‘radicaal veranderd’ sinds de introductie van de Semesterprocedure. De aanbevelingen kunnen immers gemakkelijk worden gekoppeld aan toegang tot financiering. En aldus worden de niet-bindende aanbevelingen alsnog een pressiemiddel. 

Dagenlange protestgolf

Zo vraagt de Commissie al in 2011 aan de Spaanse regering om beter toezicht te houden op de budgetten van regionale overheden. Een jaar later wordt er een bezuiniging van 13,6 procent op het Spaanse zorgsysteem doorgevoerd. In de stadsregio Madrid betekent dit dat er 500 miljoen euro moet worden bezuinigd op de zorg. Het stadsbestuur rekent vervolgens uit dat er een besparing van maar liefst 20 procent kan worden gerealiseerd door alle ziekenhuisdiensten openbaar aan te besteden. Het kondigt aan om 6 ziekenhuizen en bijna 30 gezondheidscentra in en rond de hoofdstad te privatiseren. Er volgt een dagenlange protestgolf van duizenden doktoren en verpleegkundigen; bang voor gedwongen ontslagen, stijgende werkdruk en langere wachtlijsten.

Als dan ook de Madrileense rekenkamer concludeert dat niet afdoende is hardgemaakt dat privatisering werkelijk de gewenste kostenbesparing dichterbij brengt, verdwijnt het voorstel van tafel. 

Maar de Europese Commissie blijft er in de Semesterrapporten op hameren dat Spanje de ‘kosteneffectiviteit van de zorgsector moet vergroten’ (2013) en de uitgaven van ziekenhuizen moet ‘rationaliseren’ (2015) om zo – binnen een jaar – het ‘excessieve tekort’ te verminderen tot een acceptabel niveau. 

In 2016 constateert de Commissie vervolgens dat er weliswaar maatregelen zijn genomen, maar ook dat ‘de meeste regionale overheden tekortgeschoten zijn in het behalen van hun fiscale doelen’; dat ‘de uitgavenregels niet zijn nageleefd’; en dat er in ziekenhuizen toch weer ‘meer is uitgegeven aan medicijnen.’

Carmen Esbrí van gezondheidsactiegroep Marea Blanca: ‘Dit hele theater begon toen de Europese Commissie de Spaanse regering dwong om de grondwet te wijzigen. Sindsdien zijn er tienduizenden zorgmedewerkers door bezuinigingen op straat beland. En dat zijn precies de mensen die nu halsoverkop opnieuw moeten worden aangenomen om de coronacrisis te bestrijden. Er zijn bedden verdwenen, testcapaciteiten verminderd. Doktersconsulten en dienstverlening zijn sterk afgebouwd. Dat komt allemaal door de druk die de Europese Commissie – vaak op indirecte manieren – uitoefent.’

Voorraad mondmaskers kost ook geld

Volgens onderzoek van burgernetwerk Audita Sanidad waren de lonen van zorgmedewerkers in 2016 al 30 procent lager dan voor de economische crisis. Het langdurig bevriezen van de salarissen leidde tot een exodus van Spaanse zorgmedewerkers, op zoek naar werk in Duitsland of Nederland. 

In de meest recente begroting reserveert Spanje 5,9 procent van het bbp voor gezondheidszorg – vér beneden het EU-gemiddelde van 7,5 procent. In 2010 spendeerde het land nog 9,6 procent van zijn bbp aan de zorg. 

Ook de Europese Commissie constateert in 2019 in haar jaarlijkse verslag over de toestand van de Europa gezondheidszorg dat Spanje lijdt aan een gebrek aan arbeidsplaatsen, een tekort aan ziekenhuisbedden, en een verontrustend hoog aantal tijdelijke contracten. ‘De vanuit Brussel doorgeduwde bezuinigingen hebben geleid tot een gebrek aan investeringen in de zorg,’ stelt vakbondsman Goudriaan. ‘Financiële buffers zijn verdwenen en instellingen kunnen in de coronacrisis hun werknemers zelfs geen veilige werkomgeving meer bieden. Het jarenlang aanhouden van een voorraad mondmaskers of beschermende kledij kost immers ook geld.’

Er zijn al jaren vragen over de effectiviteit van te grote zorgbezuinigingen. Onderzoek in het British Medical Journal waarschuwt er in 2013 al voor dat snijden in de Spaanse zorgsector om het overheidstekort onder controle te krijgen, kan leiden tot ‘ontmanteling van het gezondheidssysteem’ met ‘potentieel ongunstige gezondheidseffecten’ voor de Spanjaarden zelf. 

In Brussel twijfelt het directoraat-generaal Gezondheid en Voedselveiligheid (SANTE) van de Europese Commissie al veel langer over de effectiviteit van de verregaande zorghervormingen die onder de Semestercyclus worden voorgesteld. In een onderzoeksrapport uit 2013 concludeert het dat ‘het expertpanel geen wetenschappelijk bewijs kon vinden dat publiek-private partnerschappen meer kosteneffectief zijn vergeleken met traditionele vormen van publiek gefinancierde gezondheidszorg’. Volgens de onderzoekers is een vergelijking tussen publieke en commerciële gezondheidszorg simpelweg niet mogelijk vanwege ‘het ontbreken van gelijkwaardige patiëntenpopulaties’: commerciële zorginstellingen kunnen zich gemakkelijker richten op rijkere patiënten en laten daarom vaak hogere winstcijfers zien. Volgens het directoraat-generaal is ‘eigendomsstructuur’ daarom ‘geen determinant als het gaat om de efficiëntie van dienstverlening.’

'Landenrapport is hamerstuk'

Maar als het Europarlement in 2014 vragen stelt over het rapport, antwoordt Commissaris Vytenis Andriukaitis dat gezondheidszorg de verantwoordelijkheid is van de lidstaten. En dat Europees advies altijd ‘informeel blijft en onder geen enkele omstandigheid bindend is’. Ook een woordvoerder van de Europese Commissie benadrukt dat zij niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor de manier waarop lidstaten omgaan met de landenrapporten en Semesteraanbevelingen: ‘Wij doen alleen voorstellen voor zorghervormingen of milieumaatregelen. De goedkeuring daarvan ligt formeel bij de lidstaten zelf. De Europese Commissie schrijft natuurlijk geen nationaal beleid.’

De bekrachtiging van alle landenrapporten vindt plaats in Brussel, elk jaar in juni. In marathonvergaderingen moeten Nederlandse en Duitse ambtenaren de haalbaarheid van zorghervormingen in Italië of de economie van Roemenië beoordelen. ‘Die voorstellen worden meestal als hamerstuk goedgekeurd,’ vertelt een woordvoerder van het ministerie van Financiën in Den Haag. ‘Het is niet de rol van Nederland om te betwijfelen of een door de Europese Commissie opgesteld landenrapport goed is onderzocht. Wij hebben hier immers helemaal geen gedetailleerde kennis in huis over de zorg in Oostenrijk of Spanje. Uiteindelijk is het de Commissie die moet toezien op naleving van het Stabiliteitspact. Nederland trekt hoogstens aan de bel als we signaleren dat andere EU-lidstaten hun begroting niet op orde hebben. Dan sporen we de Commissie aan daar consequenties aan te verbinden.’

De coronacrisis zet de strikte naleving van het Stabiliteits- en Groeipact echter op scherp. In maart stuurden Europese vakbondskoepels in een zeldzame alliantie met de werkgeverslobby’s BusinessEurope en CEEP een verzoek aan de Europese Raad om het Pact volledig op te schorten en kritisch te gaan evalueren welke handelsverdragen de zorgsector verder zouden kunnen ondermijnen.

‘Dat opschorten van het Stabiliteitspact is op korte termijn nodig om overheden voldoende financiële ruimte te geven om hun zorgstelsel te ondersteunen,’ zegt Jan Willem Goudriaan van de Europese vakbondsfederatie. ‘Als deze crisis voorbij is, moeten we het echter nog steeds niet accepteren dat medewerkers een kleine 16 minuten krijgen om patiënten uit bed te halen, aan te kleden, te wassen, eten te geven en medicijnen toe te dienen. Niemand wil dat er geld verspild wordt in de zorg. Maar zorgbeleid van bovenaf laten opleggen door de Europese Commissie is niet langer een optie.’