'Bureaucratisch monster' debet aan zorgfraude?

1 Connectie

Werkvelden

Zorg

Zorgfraude voorkomen? Pak het declaratiesysteem aan, zeggen zorgexperts; het is een 'bureaucratisch monster' dat zo ondoorzichtig is dat het fraude in de hand werkt.

Ze zou weggekeken hebben, nooit iets hebben gedaan aan verspilling van geld in de zorg en dat ze zorgfraude onverteerbaar noemde, kwam volgens de SP 'echt te laat'. Minister Edith Schippers van Volksgezondheid overleefde donderdag een motie van wantrouwen, maar er vielen stevige woorden tijdens het debat met de Tweede Kamer over grootschalig gesjoemel en onterechte declaraties in de zorg. 
 
Aanleiding voor het vuurwerk in de kamer: RTL Nieuws onthulde afgelopen week - op basis van een gelekt rapport dat bij het ministerie van VWS op de plank lag - dat er voor tientallen miljoenen, volgens sommige schattingen zelfs miljarden, teveel zou worden gedeclareerd door zorginstellingen. Zorgverzekeraars controleren dit volgens het rapport bijna niet. Zij zien controle als een kostenpost die zichzelf toch niet terugverdient, zo luidde een van de conclusies. 
 
Werk aan de winkel dus voor minister Schippers. Ze pleitte voor volledige transparantie in de vergoedingen die ziekenhuizen en specialisten rekenen voor hun behandelingen en laat de NZa onderzoek doen naar de fraude. Patiënten moeten volgend jaar bovendien zelf inzicht krijgen in hun ziekenhuisrekeningen, daar beloofde Schippers de zorgverzekeraars maximaal toe onder druk te zetten. Ferme taal, maar gaan die maatregelen ook werken of is er iets fundamenteel mis in het vergoedingenstelsel van de zorg? 
 
‘Bureaucratisch monster’
Dat was wel de mening van SP-kamerlid Renske Leijten. Zij stelde dat het declaratiesysteem waarmee zorginstellingen werken een vruchtbare bodem is voor fraude:  'Fraude is geen incident, fraude is een logisch gevolg van dit zorgsysteem'.  
 
Leijten is niet de enige die er zo over denkt. Sinds de invoering ervan in 2006 is er felle kritiek op het systeem van Diagnose- en Behandelcombinaties, het zogeheten DBC-systeem. Het werd ingevoerd om zorgprestaties van een prijskaartje te kunnen voorzien toen het zorgstelsel dat jaar geopend werd voor marktwerking. Op basis van de diagnose die de arts stelt kan een reeks behandelingen worden gedeclareerd. Het bleek voor artsen en verpleegkundigen echter ingewikkeld om de juiste administratieve code te vinden voor iedere behandeling. Daarnaast was er nauwelijks tot geen controle op of gedeclareerde behandelreeksen wel daadwerkelijk waren uitgevoerd; eventuele fraude viel dus nauwelijks op. 
 
Tijdrovend, kostbaar, onbegrijpelijk en steeds ingewikkelder door maarliefst 40.000 verschillende declaratiecodes; het systeem kreeg zware kritiek te verduren van artsen, ziekenhuismedewerkers en experts en kreeg zelfs het etiket 'bureaucratisch monster' opgeplakt door onderzoekers van IPSE Studies, een onderzoeksbureau van de TU Delft dat zich richt op de doelmatigheid van de publieke sector. Door alle kritiek ging het systeem op de schop om in 2012 vervangen te worden door het eufemistisch getitelde 'DBC's Op weg naar Transparantie (DOT)'. Wezenlijk veranderde er niet veel, maar het aantal declarabele behandelingen werd van 40.000 naar 4000 gereduceerd. 
 
Het zou nog een lange weg worden, want het werd er na de invoering van DOT niet eenvoudiger op. Jos Blank, directeur van IPSE, was in 2010 al sceptisch over de aanpassing in het stelsel. Tegenover Zorgvisie zij hij destijds: 'Het nieuwe systeem lijdt aan dezelfde kwalen als het oude. Het blijft verleidelijk om patiënten een treetje hoger in te schalen.' Ook het nieuwe aantal behandelingen bleef volgens Blank veel te veel. Na 2012 bleek dat de stelselwijziging de onduidelijkheid allerminst had opgelost, zelfs de accountants snapten niets meer van de ziekenhuisomzet.  
 
Perverse prikkels
Een systeem dat zoveel onduidelijkheid laat over declaraties, is dat niet vragen om frauduleuze praktijken? Jos Blank denkt van wel. Ook Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health, vindt dat het probleem in het DBC-systeem zit: 'De SP wil van het DBC-systeem af en daar hebben ze natuurlijk gelijk in. Ik vind ook dat het DBC-systeem niet de basis zou moeten zijn voor de bekostiging van medische zorg, maar ik ben het niet eens met het idee dat dit nu allemaal om fraude zou gaan. Ik heb het rapport waar RTL mee kwam zelf uitvoerig bestudeerd, en op basis van die stukken kun je niet opmaken of er nu sprake is van fraude of niet. Wie zegt dat al die spataderoperaties niet medisch noodzakelijk waren? De arts velt daar een oordeel over. Het probleem is dat er buiten eventuele onterechte declaraties om, ook gewoon heel erg veel fouten met het systeem worden gemaakt.'
 
Schrijvers vindt vooral de perverse prikkels die het DBC-systeem oplevert het probleem: 'Het idee om inkomsten van medisch specialisten te baseren op dit systeem leidt tot zwaardere behandelingen en onderdiagnosticeren. Die inkomensprikkel moet weg uit het systeem.' Het idee van de SP om artsen in loondienst te nemen vindt hij niet een oplossing: 'Dat is uiteindelijk ook duur, omdat je die maatschappen af moet kopen. Beter maak je duidelijke afspraken met artsen voor een vaste vergoeding, die dan ook de verantwoordelijkheid met zich meebrengt om bijvoorbeeld groeiende wachtlijsten te voorkomen.' 
 
Jos Blank bedacht ook een oplossing: bepaal de prijs van een ziekenhuisbehandeling op basis van maximaal vijftien verschillende factoren. Zo zou de administratie een stuk makkelijker worden voor het ziekenhuis en zou de prijs achteraf goed te controleren zijn. 
 
Lapmiddelen
Hoe het ook opgelost moet worden, dat het systeem in de basis op de schop moet zijn meerdere zorgexperts het met elkaar eens. Edith Schippers repte daar donderdag echter met geen woord over. Zij ziet meer heil in controle door de patiënt zelf, die vanaf 2014 een duidelijke nota moet ontvangen om te kunnen checken of zijn behandeling wel correct gedeclareerd wordt. Daarnaast moet de NZa onderzoeken hoe grootschalig de fraude is en wil de minister dat geld kunnen terugvorderen. 
 
Het roept de vraag op of die inspanningen geen loze lapmiddelen worden wanneer het declaratiesysteem zelf niet fraudeproof wordt gemaakt. Alleen al het beoordelen van medische noodzaak van alle behandelingen die ook cosmetisch van aard zouden kunnen zijn lijkt een ondoenlijke opgave. En ook patiënten hebben er in dat geval misschien belang bij om met de dokter mee te jokken - immers: dat kan hen een flinke vergoeding door de verzekeraar schelen.