Zorgverleners zonder contract met een zorgverzekeraar zijn minister Schippers van Volksgezondheid een doorn in het oog. Vorig jaar probeerde ze al via een aanpassing van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet de contractvrije zorg aan banden te leggen. Daarmee kwam de vrije artsenkeuze in gevaar: patiënten verloren hun recht op een vergoeding voor zorg die niet via een zorgverzekeraar ingekocht was. De maatregel was dermate impopulair dat Eerste Kamerleden van coalitiepartij PvdA uiteindelijk deels tegen het voorstel stemden, waarna een kabinetscrisis ontstond. Nu, een jaar na het debacle in de Eerste Kamer, neemt Schippers de wapens opnieuw op tegen de contractvrije zorg. Zij gaat het zorgverleners die contractvrij werken een stuk lastiger maken met financiële sancties en omzeilt daarmee de patiënt. Nog voor het einde van dit jaar wordt de wet die dit regelt naar de Tweede Kamer gestuurd.

'Je kunt maar beter overschrijden'

In de nieuwe wet wordt geregeld dat budgetoverschrijding in een bepaalde sector wordt toegerekend aan zorgverleners die werken zonder contract met een verzekeraar. Daardoor wordt het mogelijk dat een overschrijding van het budget door de gehele huisartsenzorg alleen terugbetaald zou worden door de contractvrije huisartsen. De inzet van het zogenoemde macrobeheersinstrument (MBI) maakt dit mogelijk. Hoe werkt dat? Het MBI is een laatste redmiddel voor de minister wanneer de zorgkosten het totale budget overschrijden. Als dat gebeurt, kan de minister geld terugvorderen bij zorgverleners op basis van hun marktaandeel. Dat gebeurt nu in theorie nog bij alle zorgverleners, gecontracteerd of niet. Een voorbeeld: als het macrobudget met 100 miljoen euro wordt overschreden en een zorginstelling bedient vijf procent van de markt, dan wordt er bij deze instelling 5 miljoen euro teruggevorderd. Ongeacht of de zorgverlener zelf meer zorg heeft geleverd dan waarvoor 'budget' was. Voor kleine zelfstandige aanbieders met een beperkt marktaandeel geldt een andere berekening: een percentage van de omzet  wordt teruggevorderd. Wordt het budget met 2,5 procent overschreden en de omzet is 100.000 euro dan betaalt een aanbieder 2.500 euro.

alle zorgaanbieders moeten boeten voor een budgetoverschrijding, ook als zij zelf netjes binnen het budget bleven

Het instrument is nog nooit ingezet, al heeft Schippers er dit jaar wel mee gedreigd in de ziekenhuiszorg. Toch is het een controversiële maatregel, vanwege het gegeven dat alle zorgaanbieders moeten boeten voor een budgetoverschrijding, ook als zij zelf netjes binnen budget bleven. Dat levert een duidelijke perverse prikkel op om juist meer te produceren. Dat merkt ook advocaat en zorgmakelaar bij Eldermans|Geerts Karik van Berloo, op: ‘Iedereen in een bepaalde sector is verantwoordelijk voor het betalen van de overschrijding. Je kunt dus maar beter overschrijden, want anders betaal je alleen voor de overbesteding van je collega.’ Met de wetswijziging wordt het mogelijk voor minister Schippers om zorgaanbieders deels of geheel te vrijwaren van dit soort vorderingen - op voorwaarden. Wat zijn die voorwaarden? Een contract met de zorgverzekeraar. De inhoud van dat contract kan al  tot een vrijwaring leiden. De minister kan na het wijzigen van de wet bij ministeriële regeling de voorwaarden zelf vastleggen. Niet alleen neemt daarmee de contractmacht van verzekeraars toe, de overheid kan zich dan tot op het niveau van individuele bepalingen bemoeien met de contractering tussen beide partijen.

Contractvrij werken wordt risicovol

‘Contractvrij werken wordt straks heel risicovol,’ stelt Van Berloo. ‘Je vraagt die arts consequenties te aanvaarden die niet zijn te overzien.’ Edwin Brugman, directeur bij artsendienstverlener VvAA, is fel gekant tegen het voorstel. ‘Het lijkt misschien goed voor het huishoudboekje, maar het is slecht voor de kwaliteit. Dit zorgt ervoor dat de zorgverzekeraar straks meer te zeggen krijgt in de spreekkamer. Wij zien liever dat die verzekeraar de spreekkamer verlaat. Op dit moment hebben vier grote verzekeraars al 90 procent van de markt in handen. Dat is slecht voor de toegankelijkheid en dynamiek in de zorg.’

'vier grote verzekeraars hebben al 90 procent van de markt. Dat is slecht voor de toegankelijkheid en dynamiek in de zorg’

Van Berloo verwacht eveneens dat ‘de macht van zorgverzekeraars zal groeien, omdat die verzekeraar nu een nog sterkere onderhandelingspositie krijgt.’ Geen contract met de verzekeraar afsluiten wordt door deze wet een potentieel financieel gevaar. ‘Dit is allerminst gunstig voor de onderhandelingspositie van een zorgverlener.’ Maar niet alleen de invloed van de verzekeraar groeit, ook de invloed van de staat op de markt neemt aanzienlijk toe. De minister krijgt directe invloed op de markt, door een ministeriële regeling. ‘Eerst had zij een botte bijl, maar nu heeft Schippers een chirurgisch mes in handen.’

Redenen voor contractvrij werken

Van Berloo stelt dat artsen vaak goede redenen hebben om geen overeenkomst te sluiten met een zorgverzekeraar. Bijvoorbeeld om het omzetplafond te vermijden. ‘Een zorgaanbieder die volgens de standaarden van de zorgverzekeraar de zaken beter op orde heeft krijgt een hoger tarief, maar doorgaans geen hoger omzetplafond. Dat betekent dus dat deze ‘betere’ zorgaanbieder eerder zijn omzetplafond zal bereiken en per saldo minder patiënten kan behandelen.'

'Het zou er straks allemaal wel eens duurder op kunnen worden'

‘Zorgverleners kiezen ook voor contractvrij werken om een hoop bureaucratie te vermijden’, zegt Brugman. ‘Protocollen worden te pas en te onpas opgelegd en de professional heeft daar niet altijd trek in. Soms krijgt men ook gewoonweg geen contract en de redenen daarvoor zijn volstrekt niet transparant.’  Ook kan het voorkomen dat zorgaanbieders eenvoudigweg geen contract aangeboden krijgen omdat zij niet kunnen voldoen aan de criteria van de verzekeraar, bijvoorbeeld omdat zij te klein zijn of omdat de zorgverzekeraar niet met nieuwe toetreders contracteert. De aanname achter de nieuwe wet is dat contractvrije zorgverleners het budget meer overschrijden dan gecontracteerde. Van Berloo en Brugman trekken deze aanname sterk in twijfel, omdat er tot op heden geen enkele bewijsvoering is die deze stelling ondersteunt. Brugman vindt dat de minister juist blij zou moeten zijn met de niet gecontracteerde zorgverlener. ‘Voor niet gecontracteerde zorg betaalt de verzekeraar slechts 75 procent. Het zou er straks allemaal wel eens duurder op kunnen worden. Als iedereen een contract heeft, moet je tenslotte ook aan iedereen 100 procent van de geleverde zorg vergoeden.’

Willekeur in de markt

Als de wet wordt aangenomen door de Eerste en Tweede Kamer legt dat een enorme druk op contractvrije zorgverleners. Wanneer je besluit onafhankelijk te blijven, dan kun je achteraf een forse rekening gepresenteerd krijgen. En wanneer je besluit een overeenkomst te sluiten met de verzekeraar verlies je een deel van je onafhankelijkheid. Als contractvrije zorg duurder of slechter is, zijn dergelijke juridische manoeuvres dan werkelijk nodig? Waarom laat de minister deze willekeur toe in de markt?

Juridische toets

Brugman vermoedt dat de wet juridisch onhoudbaar zal zijn. ‘Als de wet er toch doorkomt, dan zullen wij deze door de rechter laten toetsen. Onze juristen verwachten dat de conceptwet niet strookt met de Wet marktordening gezondheidszorg, maar zij zien ook bezwaren vanuit het Europees recht.’ Brugman en Van Berloo spreken eensgezind de voorspelling uit dat de wet zal stranden in de Eerste Kamer. Of de profetische woorden van de heren bewaarheid worden, zal in de komende tijd blijken. Wij blijven de kwestie nauwgezet volgen.