Kunnen zorgverleners nog invloed uitoefenen op de zorg? Steeds minder, zo blijkt uit het onderzoek dat Follow the Money in opdracht van de donateurs van crowdfundingplatform Yournalism.nl deed naar de macht van zorgverzekeraars. Zaterdag publiceren we daarover een uitgebreid onderzoeksartikel. In een omgeving waarin zorgverzekeraars steeds meer sturingsmacht uitoefenen op het dagelijkse werk van artsen en therapeuten en zij zich vanwege mededingingsregels steeds moeilijker kunnen organiseren, blijft alleen de branchevereniging over als laatste bastion van inspraak. Ogenschijnlijk dan. Want in de aanloop naar de behandeling van de nieuwe zorgwet van minister Edith Schippers van VWS afgelopen december in de Eerste Kamer, bleek dat de 'mensen uit het veld' bij wie ze steun had gezocht voor de hervormingen in de zorg in werkelijkheid voor een groot deel fel tegen die hervormingen waren. Met ieder nieuw protest en met iedere nieuwe petitie werd pijnlijk duidelijk dat de brancheverenigingen die eerder hun handtekening hadden gezet onder de zorgakkoorden van de minister, blijkbaar niet voor hun achterban hadden gesproken. Om erachter te komen wat er aan de hand is met dit inspraakmodel en waar het misgaat, besloot Follow the money een enquete te houden onder huisartsen en hun positie op verschillende punten te vergelijken met die van de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) - voor de politiek tot op heden de spreekbuis voor huisartsen in Nederland, met 11.500 leden. Nederland telt momenteel ruim 8800 praktiserende huisartsen, de overige leden van de LHV hebben een ander beroep binnen de huisartsenzorg of zijn gepensioneerd. De resultaten zijn glashelder: driekwart van de huisartsen voelt zich niet vertegenwoordigd door de LHV. De helft van de respondenten zegt naar aanleiding van de discussie rond vrije artsenkeuze dat zijn of haar vertrouwen in de vereniging is afgenomen. Hun opvattingen over vrije artsenkeuze staan diametraal tegenover het standpunt dat de LHV vlak voor het sluiten van de zorgakkoorden innam.

'Reden voor opzegging van mijn lidmaatschap was dat ik vind dat de LHV erbij staat en kijkt hoe ons vak wordt uitgehold'

In het opmerkingenveld van het enquêteformulier stroomde een veelheid aan extra commentaar op de branchevereniging binnen. Van 'De LHV konkelt al jaren met VWS en Zorgverzekeraars Nederland' tot 'Slappe hap' en 'Reden voor opzegging van mijn lidmaatschap was dat ik vind dat de LHV erbij staat en kijkt hoe ons vak wordt uitgehold.' De huisartsenvereniging lijkt kortom, verder van haar achterban verwijderd dan ooit.

Enquête

De enquête werd verspreid onder 1700 huisartsen, waarvan er 327 reageerden. Daarmee kunnen we statistisch significante uitspraken doen. Ofwel: de resultaten zijn representatief voor huisartsen in Nederland met een betrouwbaarheid van 90 procent. Doel van de vragenlijst was om helder te krijgen in hoeverre de positie van huisartsen strookt met die van de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV). De LHV is de grootste beroepsvereniging voor huisartsen en wordt door de politiek erkend als overlegpartner. Zo verleende de huisartsenvereniging ook de steun die minister Schippers in 2013 zocht voor haar zorgakkoorden. Om haar inmiddels gesneuvelde zorgwet in de Kamer te kunnen verdedigen met de verzekerde steun van zoals ze het zelf noemde 'de mensen in het veld.' Maar hoe denken de mensen in het veld zelf eigenlijk over de voorstellen die minister Schippers deed om de vrije artsenkeuze in te perken? En is het beleid van de LHV op dit punt een goede reflectie geweest van hun zorgen en belangen?

Zorgakkoorden

Om daarover iets te kunnen zeggen eerst een terugblik op de totstandkoming van de zorgakkoorden. In het voorjaar van 2013 confronteerde Schippers brancheorganen LHV onder leiding van oud-LPF staatssecretaris Steven van Eijk, de Orde van Medisch Specialisten van oud VVD-minister Frank de Grave en GGZ Nederland, toen nog voorgezeten door PvdA Eerste Kamerlid Marleen Barth, met haar bezuinigingsdoelstelling. Schippers diende een miljard te besparen. Daar lag een plan voor klaar. Ten eerste zouden de huisartsen meer werk overnemen van de ziekenhuizen, ten tweede zouden zorgverzekeraars meer vrijheid krijgen om selectief in te kopen. Dat laatste punt hield in dat wie geen contract meer had met een verzekeraar, ook niet langer recht had op een vergoeding voor geleverde zorg. Daarmee had ook de patiënt - in deze onderhandelingen vertegenwoordigd door patientenfederatie NPCF - niet langer recht op vergoeding voor een behandeling wanneer zijn of haar zorgverzekeraar geen contract had gesloten met de arts van keuze. Kort gezegd: de vrije artsenkeuze werd in het wetsvoorstel ter discussie gesteld. Niet alleen voor ziekenhuiszorg en geestelijke gezondheidszorg, maar ook voor alle therapeutische behandelingen en zelfs voor de huisartsenzorg. Maar wat deed de LHV? Het wetsvoorstel zou de vrije keuze van de huisarts dus in principe afschaffen. Kort voor de LHV in de zomer namens de huisartsen aan de onderhandeltafel werd ontboden, publiceerde de vereniging haar standpunt hierover. Het wetsvoorstel werd acceptabel geacht. Op voorwaarde dat ook aan zorgverzekeraars een aantal voorwaarden werd gesteld, dat wel.

En zo tekende voorzitter Steven van Eijck netjes bij het kruisje

Tijdens de onderhandelingen werd niet gesproken over de vrije artsenkeuze. Ondanks het gegeven dat de huisartsenvereniging aan tafel zat met minister Schippers en de Zorgverzekeraars om een akkoord te bereiken over de toekomst van de huisartsenzorg, werd de dreigende afschaffing van de vrije keuze voor de huisarts niet besproken. In plaats daarvan mocht de LHV haar handtekening zetten onder een akkoord dat uitsluitend over de andere hervormingen in de huisartsenzorg ging. En zo tekende voorzitter Steven van Eijck netjes bij het kruisje. Daarmee passeerde het moment dat de vereniging daadwerkelijk invloed kon uitoefenen op het behoud van de vrije artsenkeuze. Nadat de steun van de LHV aan de zorgakkoorden eenmaal geleverd was, begon de vereniging de Tweede Kamer voorzichtig te wijzen op de nadelige gevolgen voor de huisartsenzorg. Maar het waren de Christenunie en de SGP die de uiteindelijke uitzondering voor de huisartsen op hun naam mochten zetten. In ruil daarvoor leverden zij steun aan de inperking van keuzevrijheid van de ziekenhuiszorg en GGZ. Daarmee loodsten ze het wetsvoorstel in feite door de Tweede Kamer.

Resultaten

In de enquête hebben we ten eerste de deelnemende huisartsen gevraagd van welke verenigingen zij lid zijn. Daarna of en door welke verenigingen zij geraadpleegd zijn of betrokken bij het debat over vrije artsenkeuze binnen die vereniging. De LHV scoort met 14 procent een stuk beter dan het Nederlands Huisartsengenootschap (niemand), en overkoepelende club KNMG (3 procent), maar minder qua betrokkenheid dan de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen (42 procent). Wat vonden zij van de zorgwet van Schippers? Dat de huisartsen niet met de inperking van vrije artsenkeuze die in die wet stond instemmen, is glashelder. Een grote meerderheid van 83 procent van de huisartsen verwachtte dat de wetswijziging van invloed zou zijn op hun werkzaamheden. Liefst 92 procent zei tegen de wijziging van de vrije artsenkeuze te zijn, tegenover slechts 1 procent 'voor'. De verwachtingen van het effect van de zorgwet waren al even dramatisch: 93 procent verwacht een verandering in zijn werkzaamheden in negatieve zin. Binnen die groep stelt 40 procent dat die negatieve verandering ingrijpend zou zijn geweest. Dat sterke afkeuren komt niet naar voren in de invloed die de LHV daadwerkelijk heeft aangewend om de hervormingen in de zorg mede te bepalen. Hoe beoordelen de huisartsen zelf de belangenbehartiging door de LHV op het onderwerp vrije artsenkeuze? Onvoldoende, stelt ruim driekwart van de huisartsen tegenover 12 procent 'voldoende'. Als het gaat om het behartigen van de belangen van huisartsen in het algemeen, zegt 74 procent daar ontevreden tot zelfs zeer ontevreden (24 procent) over te zijn. Onder de tevreden huisartsen, in totaal 17 procent, zegt 16 procent dat de belangen van de beroepsgroep 'waar mogelijk goed vertegenwoordigd' worden. Slechts 1 procent koos voor de optie 'Zeer tevreden' en noemde de belangenbehartiging 'goed'. De afspraken die de LHV maakte in het zorgakkoord worden niet gedragen door 58 procent van de groep, die stelt 'Daar sta ik niet achter'. In totaal 30 procent staat er wel achter, waarvan 29 procent 'gedeeltelijk'. De hele discussie over vrije artsenkeuze heeft het vertrouwen in de LHV niet echt goed gedaan, zo blijkt. Vijf huisartsen - of 2 procent - zeggen dat hun vertrouwen in de LHV is toegenomen, 53 procent stelt dat het vertrouwen in de vereniging is afgenomen.

Vernietigend oordeel

De zaken die huisartsen belangrijk vinden bleken in dit geval niet noemenswaardig door te klinken aan de onderhandeltafel waar de Landelijke Huisartsenvereniging mocht meepraten met de beleidsmakers. Maar ook in andere gevallen niet, zo blijkt Ella Kalsbeek te weten. De PvdA-corifee volgde vorig jaar Steven van Eijck op als LHV-voorzitter - en praat in het magazine ZN Dialoog van Zorgverzekeraars Nederland met collega Roger van Boxtel van Menzis over de huisartsenzorg. Over de nieuwe bekostigingssystematiek waar huisartsen mee moeten werken zegt ze: 'De huisartsen zaten daar niet per se op te wachten, maar wij zagen als LHV wel dat het noodzakelijk was om vernieuwing tot stand te brengen'.

Ella Kalsbeek en Roger van Boxtel in dialoog over de huisartsenzorg, bron Zorgverzekeraars Nederland

 

'De LHV is een club ambtenaren die ver van de werkvloer verwijderd is. Ik voel me daardoor absoluut niet vertegenwoordigd'

Die houding wekt veel irritatie onder de achterban. Huisarts Chantal van het Zandt, een van de deelnemers aan de enquête, wordt woest als ze dat soort uitspraken hoort, laat ze weten. 'Ik hoorde haar ook al eens zeggen dat de vereniging een verantwoordelijkheid heeft in het betaalbaar houden van de zorg. Nee, denk ik dan. Je eerste verantwoordelijkheid is het opkomen voor goede huisartsenzorg.' Oskar Vermeer heeft ook geen hoge pet op van die houding. Hij voert de praktijk van zijn vrouw, de huisarts van de twee. 'De LHV is een club ambtenaren die ver van de werkvloer verwijderd is. Ik voel me daardoor absoluut niet vertegenwoordigd. Ze slikken alles, om maar een compromis te kunnen sluiten.' De strekking is gelijk aan opmerkingen van tientallen huisartsen na het invullen van de enquête. Sommige huisartsen zijn iets milder en denken dat de LHV ook maar aan handen en voeten gebonden is. Gijsbert Jan van Breukelen: 'Ik denk niet dat je de LHV echt iets kan verwijten. Zij kunnen ook bijna niets doen. Kijk naar de tik op de vingers die ze van de Mededingingsautoriteit kregen in 2012'. Het vernietigende oordeel van huisartsen over wat de LHV in de afgelopen jaren bereikt heeft. Het gat tussen de opvatting van bestuurders van de vereniging en de echte mensen in het veld. En vooral: de afspraken - en de niet besproken vrije artsenkeuze - in het zorgakkoord. Wat heeft de vereniging daar zelf eigenlijk op te zeggen? We confronteren de LHV met de enquêteresultaten.

De deur blijft dicht

Zonder effect. Het bestuur weigert botweg met ons te praten. Wanneer we vragen naar een reactie op de enquête volgt een nietszeggende verklaring: nee, want de LHV heeft zelf ledenonderzoek gedaan en dat geeft volgens de woordvoerder een 'ander beeld dan jullie enquête'. Waarom dit reden zou zijn om niet te reageren op een paarhonderd huisartsen die hun belangen niet vertegenwoordigd zien door de vereniging, verduidelijkt de LHV niet. Wanneer we aanbieden de Follow The Money enquête dan bij wijze van test alsnog onder het volledige ledenbestand van de LHV uit te doen - zoals in eerste instantie ook was aangeboden - wordt daar niet op gereageerd. We bellen vervolgens om alsnog aan te dringen op een reactie - er liggen immers heel wat vragen. Hoe kan het dat de LHV in eerste instantie nota bene het wetsvoorstel waarmee de vrije keuze van de huisarts op de helling kwam te staan formeel 'acceptabel' achtte? Waarom heeft de vereniging niet geweigerd het zorgakkoord te tekenen als zij niet mocht praten over vrije artsenkeuze? Hoe voorkom je dat je te ver gaat in het sluiten van compromissen en voor je achterban dus het kind met het badwater wegspoelt?

 'ik denk eerlijk gezegd dat er weinig kans is dat er bij het bestuur behoefte is om hierop te reageren'

De voorlichter wil dit allemaal wel voorleggen aan het bestuur. 'Maar ik denk eerlijk gezegd dat er weinig kans is dat er bij het bestuur behoefte is om hierop te reageren', zegt hij erbij. En inderdaad: de bestuurders kiezen ervoor ook niet te reageren op al deze vragen. De deur blijft potdicht. In plaats daarvan krijgen we netjes een linkje toegestuurd naar de 'Veelgestelde vragen'-pagina op de website van de vereniging die is gewijd aan Artikel 13. Dat die bestaat is veelzeggend, de inhoud weinig verrassend: steeds heeft de vereniging zich volgens dit zorgvuldige communiqué 'hard gemaakt voor vrije artsenkeuze'. Uiteindelijk durft de LHV zelfs de claim aan dat de uitzondering die gemaakt werd voor huisartsen aan de vereniging te danken is - waarbij de SGP noch de Christenunie overigens genoemd wordt.

'Wake Up'

De vervreemding die ontstaan is tussen de LHV en de huisartsen in Nederland is waarschijnlijk verre van uniek in de zorgsector. Ook de Orde van Medisch specialisten en GGZ Nederland, beide ook onder leiding van een politicus, tekenden de zorgakkoorden. In plaats van de weg van de LHV - stilzwijgende medewerking met achteraf inhoudsloze kritiek op het voorstel - zetten zij zelfs letterlijk hun handtekening onder de afbraak van de keuzevrijheid die hun eigen achterban zou raken. Het rommelt, in de beroepsverenigingen. Dat is onder meer te zien aan allerlei afsplitsingen of bijna-afsplitsingen in de wereld van de belangenbehartigers. Drieduizend medisch specialisten wilden zich in 2010 afsplitsen van de Orde omdat die teveel meeging in de plannen van het kabinet. In de GGZ ontstond een groep Contractvrije Psychologen. Die zich getuige een brief van een ouder lid, niet vertegenwoordigd meer voelt door het Nederlands Instituut van Psychologen: 'Als ik naar het bestuur van het NIP kijk, raak ik in verwarring over de authenticiteit van haar handelen.'

'Wij zijn gestart als de beweging 'Wake Up' omdat we steeds minder geloofden in de belangenbehartiging van de LHV'

Een dergelijke ontwikkeling heeft zich ook voorgedaan bij de huisartsen. Als reactie op het gebrek aan vertegenwoordiging door de Landelijke Huisartsenvereniging ontstond rond 2008 een beweging onder honderden huisartsen, die in 2010 uitgroeide tot een zelfstandige club: de Vereniging voor Praktijkhoudende Huisartsen. In vijf jaar tijd groeide de VPH van 400 naar 800 leden.  Voorzitter Wouter van den Berg: 'Wij zijn gestart als de beweging 'Wake Up' omdat we steeds minder geloofden in de manier waarop de LHV deed en doet aan belangenbehartiging.' 'Destijds was de trend dat de vereniging huisartsen steeds worsten voorhield: steeds iets meer doen, onder het motto 'innovatie', om een beetje meer geld te verdienen. Wij zagen dat als een heilloze weg en dachten dat het op termijn zou leiden tot een formele vergroting van ons takenpakket waarop alsnog bezuinigd zou worden. Dat is ook exact wat er nu gebeurd is in de huisartsenzorg, naar aanleiding van de afspraken in het zorgakkoord. Wij staan wezenlijk anders in de belangenbehartiging dan de LHV.' Van den Berg staat niet zonder meer klaar om het handelen van de LHV tijdens het tekenen van de zorgakkoorden te veroordelen. 'Minister Schippers stond natuurlijk klaar met de dreiging om 226 miljoen euro terug te halen bij de huisartsen. De LHV hecht eraan om mee te kunnen praten en de vraag is inderdaad in hoe ver je dan gaat in het sluiten van een compromis. Ik denk dat bij de vereniging een gevoel heerste dat ze moesten tekenen. Ik heb al eens eerder gezegd: op een gegeven moment kun je ook opstappen en weglopen van de onderhandelingen.' Hij verwijst naar een artikel op de site van de VPH. 'Wat in de opstelling van de LHV over vrije artsenkeuze heeft bevreemd is hoe snel zij klaarstond om onze symbolische werkonderbreking vorig jaar juni af te keuren. Daarmee protesteerden we tegen de aanpassing van de zorgverzekeringswet. De vereniging zegt ook tegen de wetswijziging te zijn geweest, maar tekende niet de petitie namens zeventig organisaties tegen die wet.' Wat hij ervan vindt dat er niet eens over de vrije artsenkeuze gepraat is, terwijl de huisartsenkeuze op dat moment in het wetsvoorstel bedreigd werd? 'Dat is heel vreemd ja. Het is natuurlijk interessant om je af te vragen wat er gebeurd zou zijn als de LHV had geweigerd om te tekenen.' Van den Berg en zijn vereniging VPH worden weliswaar niet uitgenodigd aan de onderhandeltafel. Maar hij ziet andere mogelijkheden om voor de belangen van huisartsen op te komen. Met onderzoek bijvoorbeeld, of door nieuwe juridische wegen te zoeken om huisartsen bij te staan in problemen. 'Wij zijn erg blij met de nu nog 150 huisartsen die een contract hebben geweigerd met VGZ. Dankzij hen kunnen we onderzoeken wat het betekent om geen contract te hebben met de verzekeraar. Wat wordt wel betaald en wat niet? We proberen ook uit te zoeken op welke betalingen huisartsen recht hebben. In principe moeten zij ook voor behandelingen zonder contract betaald kunnen krijgen.' Concreet actie voeren, zo kan het dus ook.

'De LHV kan mede vormgeven aan het zorgstelsel en de plek van de huisarts daarin. Dat is veel waard'

Indirect vinden we in het interview op de site van de VPH alsnog het antwoord van Ella Kalsbeek op de vraag hoever je mag gaan om een compromis te bereiken. 'De LHV kan mede vormgeven aan het zorgstelsel en de plek van de huisarts daarin. Dat is veel waard' zegt ze. Ze noemt dat overigens liever 'je invloed aanwenden en je verantwoordelijkheid nemen'. Wat die invloed waard is als hij steeds verder losgekoppeld wordt van de daadwerkelijke belangen van de huisartsen aan wie de LHV haar bestaansrecht ontleent, blijft vooralsnog de vraag. Lees zaterdag op Follow the Money in een uitgebreid artikel het resultaat van het onderzoek naar macht van de zorgverzekeraar dat tot stand kwam met donateurs via crowdfundingorganisatie Yournalism.nl.