Het duurde en duurde, het afmattende enquêteverhoor van pakweg vier uur, maar toen kwam het hoge woord er uit: de Fyra’s waren nog lang niet af toen ze in Nederland op het HSL-spoor werden gezet. Het werd tijd, want het was bekend. Honderden losse eindjes waren er. De ‘nieuwsbrenger’ voor de commissie was Richard de Leeuw, onze man in Italië en destijds berucht door een tweet over hoe geweldig het zonnige leven in Toscane was. Het was, erkende hij, altijd al ‘een project van hangen en wurgen’ geweest. De risico’s van falende treinen waren al die jaren meermalen gerapporteerd. Van laag tot hoog. Maar niemand trapte echt op de noodrem. Althans, niet op de hoge, de beslissende niveaus.

Tweet van Richard de Leeuw

Brakke Fyra

Dat de brakke Fyra het HSL-spoor op is gerommeld, heeft talrijke oorzaken. Het geduld met de Italiaanse bouwer was op. De levering van Neerlands eerste hogesnelheidstrein was maar liefst vijf jaar vertraagd. En dus werd de druk vanuit NS-dochter HSA heel groot, die moest immers de dure HSL-concessie betalen voor een gloednieuw, tot dan toe slechts met alternatief treinmaterieel (de Traxx-locomotieven) bereden spoor. Ook politiek en publiek waren de megavertraging beu. En zo kon het gebeuren dat alle betrokken toezichthouders, de private inspectie van Lloyd’s Register Nederland, certificeringbureaus, onze van Staatswege aangestelde Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT, voorheen de Inspectie van Verkeer en Waterstaat) en nog zo wat van de pakweg tien veiligheid en betrouwbaarheid bewakende organisaties akkoord gingen met een juridisch vage voorlopige voorafname. De mankementen, was het motto, lossen we wel gaandeweg de dienstregeling op bij het onderhoudsbedrijf NedTrain. De gevolgen van die beslissing bleken, we weten het allemaal, fataal. Nieuwe treinen kampen altijd met kinderziektes, heel fikse ook soms. Maar de Fyra sloeg alles.

Nieuwe treinen kampen altijd met kinderziektes. Maar de Fyra sloeg alles.

NedTrain kon het oplapwerk op zeker moment niet meer aan. Pijnlijk voor die NS-dochter, want, zoals beschreven in ons boek De Ontsporing, hun oud-directeur Arie van As had in 2006 en 2009 al aan de noodrem getrokken. Hij was zich rot geschrokken van het absoluut onvoldoende assemblageproces in Pistoia. 'Uit deze fabriek kunnen geen fatsoenlijke treinen komen', had hij gewaarschuwd. In 2009 was de situatie zelfs erger dan in 2006. Maar ook toen al, in feite vanaf dag één, was de druk groot wegens het prestigieuze project dat ook al een beroerd aanbestedingsproces achter de rug had. De NS-directie verwachtte de trein op dat moment nog binnen afzienbare tijd in Nederland. Afbestellen zou wederom leiden tot zo’n vijf jaar vertraging.

Inspecteur murw

De lange achtste verhoordag, geheel in het teken van de bouw en het toezicht daarop, leverde geen nieuwe opzienbarende feiten op. Het bestaan van een totaal falend systeem van toezicht en inspectie werd niettemin tot in de finesses uit de doeken gedaan. Met een door kwaliteit, kennis en expertise gedreven inspecteur als Lloyd’s-man Tinus Jonker, de eerste getuige, kun je bijna alleen maar medelijden hebben.

met Tinus Jonker, de eerste getuige, kun je bijna alleen maar medelijden hebben

Acht jaar van zijn leven besteedde hij aan een trein die uiteindelijk al binnen een maand verdween uit Nederlands spoorlandschap. En die acht jaar waren al zo slopend. Talrijke keren waarschuwde de man die nu bij het private inspectiebedrijf Lloyd’s werkt, voor de soms wel 400 tot 500 afwijkingen, waar 200 toch echt wel het ontoelaatbare maximum is en nul het streven. De man schetste een onwerkbare situatie. Maar zijn taak als inspecteur was niet meer wat die ooit was geweest. Voor de tijd van privatisering, marktwerking en contractmanagement kon hij als keurmeester nog iets goed- of afkeuren. Bij het private Lloyd’s en opdrachtgevers als de Ierse NS-leasedochter NS Financial Services Company (NSFSC), zei Jonker, bestond zijn werk uit drie woorden: ‘Inspecteren, constateren en rapporteren’. That’s it. Verder had hij ‘geen enkele inbreng in het proces’. En ja, dat was ‘frustrerend’. Want keer op keer op dezelfde fout moeten wijzen en weer dezelfde controles moeten uitvoeren, dat maakt een door kwaliteit gedreven ingenieur als Jonker murw.

Bouwer controleert eigen trein

Het valt te hopen dat de enquêtecommissie in haar eindrapport de vroegere controle en keuringssituatie er toch nog eens bij pakt. Voor de NS versplinterde, voorsorterend op de spoorprivatisering, bestond daar een speciale afdeling met gespecialiseerde en steng toekijkende inspecteurs die hielpen bij het bouwproces, vaak in nauwe samenwerking met de treinenbouwer. Zo nodig sleutelden ze mee, bij wijze van spreken. Die tijd is voorgoed voorbij, aldus de tweede getuige op deze achtste enquêtedag. Onno Roelofs, van 2004 tot 2006 projectleider bij Lloyd’s Register, legde doodleuk uit dat de tijd van de technisch onderlegde inspecties voorbij is. Europese regels zouden voorschrijven dat treinfabrikanten net als in de auto-industrie en de luchtvaart volledig verantwoordelijk zijn voor hun product. Sindsdien is er ‘contractmanagement’ en is de koopovereenkomst een ‘turnkey-contract’ naar Brits-Amerikaanse snit. Ofwel: de koper is pas bij aflevering verantwoordelijk als eigenaar van de trein.

AnsaldoBreda moet dus de eigen kwaliteit- en veiligheidscontroles uitvoeren

AnsaldoBreda moet dus de eigen kwaliteit- en veiligheidscontroles uitvoeren. Daarbovenop is er alleen nog maar een toetsing van juristen en consultants die waken of de mijlpalen – de levertermijnen – worden gehaald. Kundige inspecteurs van de koper die zich actief bemoeien met het bouwproces zijn als het ware ‘levensgevaarlijk’, want doen ze dat, dan maken ze de contractant alsnog verantwoordelijk voor de fouten in het bouwproces. In dit geval was dat leasemaatschappij NSFSC die de treinen in bezit zou nemen om ze NS-dochter HSA te verhuren voor de duur van de consessie. Op die manier, is de gedachte, kunnen de NS-dochters een ondeugdelijke trein niet meer terugsturen naar de fabrikant. Boetes op vertraagde termijnen moesten voorkomen dat AnsaldoBreda er met de pet naar zou gooien. Maar die boetes bereikten al snel het maximumbedrag, dus daarvan ging geen gevaar meer uit.

Af en toe steekproefje

De komende dagen zal duidelijk worden dat de rol van Lloyd’s ernstige vragen oproept. De zogeheten notified body (nobo zeggen de Engelsen, van wie Europa de kunst van het openbaar aanbesteden heeft afgekeken) is een door Europese regelgeving bij wet aangewezen onafhankelijke private toezichthouder. Maar, het bleek al uit De Ontsporing en nu uit het verhoor van Lloyd’s-man Tinus Jonker, die vorm van toezicht is haast tandeloos en leunt bovendien op een vorm van inspectie middels papieren certificeringen en heel af en toe een steekproefje. En zo kon het gebeuren dat in 2013, bij het totaal derailleren van de Fyra, in een rapport ook talrijke kwalijke punten zijn gevonden die al die moderne toezichthouders nooit hadden ontdekt. Woensdag staat ook inspecteur Jenny Thunnissen op het programma, niet heel lang geleden degene die van de Nederlandse Belastingdienst een wanpresterende organisatie maakte. Een voormalig NS-directeur verklaarde tegenover ons dat hij Thunissens Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) in geen velden of spoorwegen heeft gezien. Zorgwekkend, want ‘het is goed als NS en alle andere betrokkenen scherp worden gehouden’. De directeur is om een andere reden geschrokken van de vrijwel totale absentie van de ILT.

Voormalig Ns-directeur: 'Als burger vind ik deze ontwikkeling echt eng'

'Als burger vind ik deze ontwikkeling echt eng. De ILT leunde volledig op Lloyd’s omdat die de wettelijke inspectietaken heeft overgenomen.' Nog een saillant gegeven: het is nog maar de vraag of Lloyd’s überhaupt de juiste certificeringspapieren en accreditaties had die nodig zijn om jezelf een nobo te noemen. Kijken dus woensdag, want dan wordt het totaal falende toezicht, zowel bij de NS als privaat en bij de Staat, nog scherper zichtbaar.

Hint voor de commissie

We doen de commissie alvast een nieuw woord cadeau. Wordt het niet eens tijd een hoofdstuk op te nemen over ‘marktfalen?’ Immers, de beweging tot privatisering en marktwerking tot en met maatschappelijke publieksbedrijven kwam voort uit jaren tachtig en negentig na een lang debat over ‘overheidsfalen’. Inmiddels plukken we de wrange vruchten van de fantasie dat ‘de markt’ alles beter kan en dat zoiets ook nog vanzelf gaat: een proces dat telkens in de verhoren terugkeert zonder dat de commissie het hardop benoemt. Het is dus nog maar de vraag of dat thema het eindrapport haalt. Lees alle updates op www.deontsporing.nl