De parlementaire enquête heeft een nieuwe uitdrukking opgeleverd: inspectie geslaagd, trein ontspoord. Alle denkbare bij de Fyra betrokken toezichthoudende organisaties, zowel de commerciële keurders als de van staatswege functionerende overheidsinspecties, toonden gisteren een bijzonder staaltje incompetentie. De NS faalde in de opzet om met dochterondernemingen HSA en NSFSC een goede hogesnelheidstrein op het spoor te krijgen – dat was al duidelijk. Hoe de private keurder Lloyd’s Register Nederland en de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) de Fyra beoordeelden, tart elk verbeeldingsvermogen.

Enorm risico

Perstribune en enquêtecommissie waren gisteren met stomheid geslagen bij het aanhoren van met name ILT-inspecteur-generaal Jenny Thunnissen en haar belangrijkste inspecteur vergunningverlening, Krijn van Herwaarden. Thunnissen had nauwelijks iets zinnigs te melden over de controle op de Fyra, die had ze overgedragen aan haar topdeskundige inspecteur Krijn van Herwaarden. Alleen de vraag van Toorenburg: 'Maar u bent toch de inspecteur-generaal?' bezorgde haar een zeldzaam moment van zelfinzicht: 'Tja, Zalm heeft ooit gezegd: "hoe hoger, dommer", daar heb ik me altijd aan gestoord. Maar nu begrijp ik wel wat hij bedoelt, zelf ken je nooit het vak van de inspecteur.' Van Herwaarden op zijn beurt voorzag de Fyra van een vergunning om de HSL op te mogen en hij was er nog trots op ook dat hij niets fout had gedaan.

Inspecteur-generaal Thunnissen: 'Zalm zei ooit: "hoe hoger, dommer",Maar nu begrijp ik wel wat hij bedoelt'

  Welja, de trein was ontspoord, maar iedereen inclusief hijzelf had zich keurig gehouden aan de Europese wet- en regelgeving. Het systeem heeft prima gefunctioneerd. Het had wat weg van de houding van oud-minister Gerrit Zalm (Financiën), die de openbare aanbesteding van de HSL nog steeds een groot succes vindt, in ieder geval voor het Rijk. Staatssecretaris Wilma Mansveld kan de borst vast natmaken als laatste gast van de enquête eind volgende week. Want hoe is het mogelijk dat de ILT de minister al vertelde dat de vergunning verleend zou worden terwijl dat feitelijk nog niet was gebeurd? Sterker, op dat moment waren nog niets eens alle relevante documenten binnen. Kortom, was dat niet een enorm risico, en zijn de minister en daarmee de Kamer wel goed geïnformeerd geweest?

Gederailleerd toezichtsysteem

Het meest ontluisterend is dat inspecteur Herwaarden werkelijk alle denkbare zorgwekkende signalen negeerde. In plaats van de inspectie op de been te brengen door eerst nog eens goed te kijken naar de nieuwe Fyra’s deed hij helemaal niets met alle ‘geruchten’ en keiharde waarschuwende adviezen en rapporten van onder meer ProRail en de Belgische toezichthouder DVIS. Scheefhangende deuren, doorgebrande printplaten, hoge uitval van treinen tijdens de testperiode, Van Herwaarden bleef rustig op zijn stoel zitten. Het enige waarop hij zich baseerde, waren de certificaten van de private keurder Lloyd’s Register Nederland, een dochter van de commerciële moeder Lloyd’s Europe in Engeland. Die certificaten, doceerde Jerry Borger, certificeringmanager van Lloyd’s, waren gebaseerd op de aan AnsaldoBreda aangekondigde audit-bezoeken. Die vonden hooguit eens per jaar plaats, in twee dagen. Borger was de eerste spreker op de negende enquêtedag die geheel en al in het teken stond van de nieuwerwetse op liberalisering, meer concurrentie en marktwerking gebaseerde wijze van toezicht en inspectie in Nederland en Europa.

er wordt meer ingezet op Lloyd’s-achtige certificeringsorganisaties die werken in opdracht van de trein- scheeps- en luchtvaart-fabrikanten

Europa dendert vrolijk door met dat totaal gederailleerde toezichtsysteem, want er wordt alleen nog maar meer ingezet op Lloyd’s-achtige certificeringsorganisaties die werken in opdracht van de trein- scheeps- en luchtvaartfabrikanten. Sterker, in plaats van eenmaal per jaar een audit is het controlesysteem teruggeschroefd naar één keer per twee jaar. De commissieleden keken de hele dag of ze water zagen branden, terwijl alle drie de sprekers deden of het de normaalste zaak van de wereld is een brakke, onbetrouwbare, onveilige en aan alle kanten rammelende hogesnelheidstrein op het HSL-spoor te zetten en dan ook nog te beweren dat iedereen keurig zijn werk heeft gedaan. Monthy Python is er niets bij.

Liberaliserend Europa

Tussen de regels door lieten de onder ede gehoorde moderne inspectiedeskundigen doorschemeren dat niet zij maar vooral het liberaliserende Europa en de industrie het zo willen. Die houden immers niet van lastige, dure en met kennis en expertise uitgeruste inspecteurs. De onafhankelijke staatscontroleur van vroeger is vervangen door een procesmanager die alleen nog maar luistert en kijkt naar wat de fabrikant en diens gekozen commerciële keurder, de zogeheten notified body, toepasselijk afgekort nobo, aanlevert.

Alle andere denkbare verontrustende signalen en informatie passen niet meer in het tot op het bot uitgeklede controlesysteem

Alle andere denkbare verontrustende signalen en informatie passen niet meer in dat tot op het bot uitgeklede controlesysteem. De uitermate zorgwekkende weekstaten van het kwaliteitsborgingssysteem van AnsaldoBreda kwamen alleen terecht bij de betrokken NS-dochterbedrijven. Herwaarden erkende dat hij al die onderliggende informatie pas deze week kreeg, via de enquêteverhoren. ‘We zullen dat eens meenemen in onze gesprekken met Lloyd’s.’ Meer kon er niet af.

Soepzootje, dat Fyra-dossier

De NS mag van geluk spreken dat de Belgische toezichthouder wel zijn ouderwets degelijke keuringswerk deed. DVIS was aanwezig bij alle belangrijke topmeetings over de voortgang van alle bijeenkomsten van de betrokken spoormaatschappijen en kwaliteitsinspecteurs. Anders dan het ILT gaf DVIS niet zomaar een vergunning af. De Belgen verleenden die slechts tijdelijk. Het werd gisteren niet gemeld, maar dat feit, de wel goed functionerende Belgische inspectie dus, heeft de schade voor de NS relatief beperkt gehouden tot een schikking van 85 miljoen euro met AnsaldoBreda. De NS kon zich namelijk verschuilen achter het niet meer hebben van een vergunning tot rijden met de Fyra omdat die trein België niet meer in kon. Marc Descheemaecker, de Belgische NMBS-bestuurder, zal het aanstaande vrijdag iedereen en allemaal nog eens flink inpeperen wat een ongelooflijk soepzootje de Nederlanders hebben gemaakt van hun Fyra-dossier. Werkelijk alle betrokken partijen faalden in zijn ogen op alle fronten in dit ongekende treindebacle. Voor Descheemaecker het podium betreedt, is Arie van As nog te horen, een van de weinig Nederlandse helden, zoals wij al meldden in De Ontsporing. De vroegere directeur van NS-onderhoudsbedrijf Nedtrain waarschuwde zowel in 2006 als 2009 dat uit de Toscaanse fabriek te Pistoia onmogelijk een fatsoenlijke trein kon komen. De chaos die hij aantrof bij AnsaldoBreda had hij nog nergens ter wereld gezien. Hij waarschuwde precies waar het mis zou gaan: de assemblage van de treinen.

Lloyd's dubbele petten

Nog een sailant gegeven: Lloyd’s was opdrachtnemer van AnsaldoBreda, maar via de Engelse moeder daarvan in Londen ook van NS-dochters als HSA en NSFSC. Hoogst curieus en bedenkelijk, al beweerden Lloyd’s-man Borger en ILT-inspecteur Van Herwaarden dat niets geks of onoorbaars aan de hand is. Enquêtecommissielid Ton Elias had er de Van Dale nog eens op nageslagen, maar, concludeerde hij alvast, ‘beoordelen’ zoals ons woordenboek ‘inspecteren’ noemt, is er klaarblijkelijk niet meer bij.

Het hele controleambacht is als het ware verdwenen

Het hele controleambacht is als het ware verdwenen, een conclusie die de auteur van dit artikel ook al trok in het eerder vorig jaar verschenen boek Uitgebeend, hoe veilig is ons voedsel nog. Ook de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit is in het afgelopen post-liberale decennium een tandeloze tijger geworden. Ook enquêtecommissielied Vera Bergkamp en voorzitter Madeleine Toorenburg merkten het op: eigenlijk keurde noch inspecteerde niemand die trein echt. Je zou bijna geen nieuwe Europese trein, vliegtuig of boot meer in durven. Met dergelijke inspecteurs, die met droge ogen zeggen dat de Europese wet- en regelgeving keurig is nageleefd en nog trots zijn ook op de handtekening onder de Fyra-vergunningverlening, wordt het veiligheidsgevoel op de weg, het spoor, in de lucht en de waterwegen van Nederland en Europa er niet beter op.

Minder inspectie

Topinspecteur Van Herwaarden vindt ‘tegenmacht’ zelfs een vervelend woord. Dat past volgens hem niet meer in de geliberaliseerde sfeer die we nu in Europa hebben. Het is dat we niet links genoeg zijn, maar je zou bijna gaan pleiten voor heropvoedingskampen. In ieder geval weten we nu dat ‘meer markt’ blijkbaar volledig gelijkstaat aan ‘minder inspectie’. Een dure les, en gevaarlijk voor reizigers. Lees alle updates op www.deontsporing.nl