Op 26 juli 2018 is Tilburg één van de drukst bezochte plekken in Nederland. Zoals elk jaar is ook deze zomer de grootste kermis van de Benelux in de Brabantse stad neergestreken. Maar dit jaar is het wel een hele hete editie, zo midden in een hittegolf. Het is code oranje, het Nationaal Hitteplan draait op volle toeren.

Verspreid over het kermisterrein plaatst de gemeente watertappunten. Exploitanten zetten zwembadjes naast hun attractie, zodat bezoekers kunnen afkoelen. Op de terrassen lopen de obers niet alleen met bier, maar ook met gratis water. Tijdens de warmste zomer tot dan toe bereikt de temperatuur op die kermisdag een recordhoogte van 38,2 graden, gevolgd door de warmste nacht ooit. 

De volgende ochtend komt om 9.29 uur een melding binnen bij de Tilburgse ambulancepost. Een begeleider van zorgbedrijf iXzelF heeft een bewoner levenloos aangetroffen. Met spoed rukt de ambulance uit naar de Reinevaarstraat. Als de hulpdiensten daar arriveren, vinden ze in een andere kamer nog een overleden cliënt. Ze zijn gestorven na drugsgebruik, maakte de politie destijds bekend. 

‘Een drama,’ zo memoreert Frank van den Hout, eigenaar van iXzelF deze dag later op LinkedIn. ‘Het heeft diepe sporen achtergelaten. Buiten het gemis van deze prachtkerels, die veel te jong zijn gestorven door gebruik/warmte en zware medicatie, missen wij hun humor, aanwezigheid en glimlach.’

Na het overlijden van deze twee mannen, 33 en 43 jaar oud, stellen de gemeente Tilburg en GGD Hart voor Brabant een gezamenlijk onderzoek in. In de groepswoning van iXzelF leren bewoners met een licht verstandelijke beperking, psychiatrische en/of verslavingsproblemen en ex-gedetineerden ‘in welke mate ze met hun drugsgebruik kunnen stoppen’. Ook leren ze er zelfstandig te wonen. 

Eind augustus constateert de GGD dat de woning een plat dak heeft, waardoor de temperatuur binnen snel oploopt en de hitte niet gemakkelijk weg kan. Volgens bewoners was het er 36 graden in huis. Op twee kamers van cliënten en in de gezamenlijke ruimte staan ventilatoren en het personeel deelt ijs en water uit ter verkoeling. Niet afdoende om de hoge temperaturen te temperen, stelt de GGD vast. Zo konden niet op alle kamers van cliënten de ramen open. 

Van den Hout zegt tegen de GGD niet verantwoordelijk te zijn voor de klimaatbeheersing van de kamers van de bewoners. Dat er geen zonwering hangt, is volgens hem de verantwoordelijkheid van de verhuurder van het pand.

Dat klopt niet, stelt de GGD. Goede zorg is de verantwoordelijkheid van iXzelF. ‘Het treffen van adequate maatregelen bij extreme hitte is hier nadrukkelijk onderdeel van,’ is in het rapport te lezen. Dat moet het bedrijf dus regelen, niet de verhuurder.

Als de GGD een jaar later nogmaals op controle gaat, hebben niet alle kamers airco, alleen een ventilator. IXzelF kocht twee mobiele airco’s en twee luchtkoelers voor de algemene ruimte. De bestuurder verklaart dat de temperatuur tijdens twee hittegolven hiermee binnen de perken is gebleven. De GGD gaat met de genomen maatregelen en de verklaring akkoord, maar controleert de temperatuur zelf niet meer. 

Gebrekkige klimaatbeheersing was niet het enige punt van zorg. Bij vier controles op rij in 2018, 2019 en 2021 stelt de GGD vast dat iXzelF ongekwalificeerd personeel inzet. In 2018 hebben vijf van de negen begeleiders geen passend diploma. Daarnaast kregen medewerkers onvoldoende scholing en is het kwaliteitsbeleid niet op orde. Jaar op jaar krijgt stichting iXzelF de kans om zichzelf te verbeteren. 

Als er in augustus 2020 opnieuw een cliënt overlijdt middenin een warme zomer, start de gemeente Tilburg geen nader onderzoek. ‘Deze cliënt kwam uit de regio Drechtsteden en dan gaan wij daar niet over,’ zegt teammanager fraudebestrijding Jan-Willem Sies.

GGD Zuid-Holland Zuid heeft de Tilburgse rapporten nooit gelezen. De GGD doet na telefonisch contact met de Tilburgse collega’s en iXzelF en het opvragen van een aantal documenten geen onderzoek. GGD Hart voor Brabant laat deze week in een reactie weten dat er geen relatie bekend is tussen de hoge temperaturen en het overlijden van cliënten.  

Volgens iXzelF stierf de bewoner in 2020 een natuurlijke dood. ‘Een hartstilstand waarschijnlijk, na een lang leven van alcoholgebruik,’ zegt directeur Frank van den Hout. De man was acht weken in zorg bij iXzelF. Van den Hout benadrukt dat de bewoner op het moment van zijn dood al langere tijd niet gebruikte en zijn leven op orde had.

Drie jaar eerder overleden er wel twee cliënten, volgens Van den Hout door alcoholmisbruik. ‘Die mochten we van de gemeente niet meer dan vier uur begeleiding per week aan huis geven.’ In totaal overleden er bij iXzelF vijf cliënten in vier jaar tijd. Het zorgbedrijf heeft op dit moment elf bewoners in zorg. 

Volgens Van den Hout valt hem niets te verwijten. ‘Wij vangen dak- en thuislozen op. Mensen die niemand in zorg wil hebben, bijna allemaal mensen met een alcohol- of drugsverleden. Dat er cliënten overlijden, is niet te voorkomen.’ 

De twee mannen die op de hete kermisdag overleden hadden volgens hem ‘een bommetje’ speed gebruikt. Dat deden ze wel vaker. ‘Hierdoor is het lichaam gaan koken. Dat ze buiten drugs gebruiken, staat ze vrij. De zware doelgroep die wij begeleiden overlijdt, hoe pijnlijk ook, sneller. Dat heeft niets te maken met de zorg die wij leveren.’

Het onderzoek naar iXzelF is één van de eerste grote onderzoeken van de gemeentelijke toezichthouders. Twee jaar nadat gemeenten de verantwoording over de Wmo en Jeugdwet kregen, starten de eerste ambtenaren op de afdeling toezicht en handhaving. In de eerste jaren na 2015 waren gemeenten nog helemaal niet bezig met toezicht, meent fraudebestrijder Sies: ‘Het was gewoon niet in beeld. Onbegrijpelijk eigenlijk, maar het is gebeurd. Toen wij in 2017 met het toezicht zijn gestart, was er nog geen voorbeeld waar wij ons aan op konden trekken.’ 

Met 1,8 fte moesten ze zelf het wiel uitvinden. Pas in 2019 krijgt Tilburg meer toezichthouders waarmee het totaal op 6,2 fte uitkomt. Met dit aantal en met hun aanpak beschouwt Tilburg zichzelf inmiddels als één van de koplopers in Nederland. ‘Wij zijn de kinderschoenen zeker ontgroeid. Wij lopen voorop samen met Twente, Rotterdam, Zaanstad en Zoetermeer,’ zegt Sies. 

Sinds 2015 kwamen er 266 signalen binnen bij het Meldpunt Zorg van de gemeente Tilburg. Niet elk signaal onderzoeken de toezichthouders. ‘Er moet nu een probleem zijn, en hoe meer cliënten er zitten hoe hoger de prioriteit,’ zegt Sies. Is een bedrijf failliet, dan is de kans op een onderzoek klein. ‘Er valt dan niets meer te halen.’ 

Uit de rapporten blijkt dat het aantal cliënten inderdaad een rol speelt. Zelfs als een wijkteam en andere hulpverleners melden dat een zorgaanbieder seks wil met cliënten, cliënten onder druk zet, laat bedreigen en handtekeningen vervalst, staakt de gemeente het onderzoek. Omdat er nauwelijks cliënten via Tilburg bij deze vrouw in zorg zaten, is in het rapport te lezen. Ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd deed nooit onderzoek naar deze zaak. 

Willekeur in handhaving

Follow the Money en Brabants Dagblad analyseerden alle toezichtrapporten sinds 2017. In totaal onderzocht de gemeente Tilburg vijftien bedrijven. Negen bedrijven onderzocht de gemeente uitgebreid. Stuk voor stuk zijn dit woonzorgbedrijven met complexe cliënten, zoals mensen met psychiatrische problemen,verslavingen, licht verstandelijke beperkingen, (ex)-gedetineerden of een combinatie daarvan. 

Bij alle negen onderzochte bedrijven schiet de bijscholing van personeel tekort. Bij zes bedrijven heeft gemiddeld de helft van het personeel geen passend zorgdiploma. Bij drie bedrijven was het personeelsverloop hoog. Verder is veiligheid bij bijna alle bedrijven een verbeterpunt. 

Uit de rapporten blijkt dat er sprake is van willekeur in de handhaving. Zo moeten zorgbedrijven Blue Care en Cojoto vrijwel direct sluiten, terwijl andere bedrijven waar veel mis is zich mogen verbeteren. 

‘Cliënten worden niet beter van weghalen of verplaatsen’

De toezichthouders komen het vaakst bij iXzelF, hoewel die onderzoeken korter dan gemiddeld duren. Bij woonlocaties van Jan Arends en Acuut Zorggroep spreken ze bijvoorbeeld meer cliënten en (oud)-medewerkers: daar graaft de gemeente aanzienlijk dieper. Beide bedrijven kregen meteen een rechtmatigheidsonderzoek, iXzelf pas bij het laatste onderzoek. De uitkomst hiervan wordt binnenkort verwacht.

Tilburg zet in haar toezicht liefst zoveel mogelijk in op een verbeterplan, ook al kan dit jaren duren.‘Cliënten worden niet beter van weghalen of verplaatsen. Bij een verbeterplan moeten bedrijven maandelijks een terugkoppeling geven om de voortgang te monitoren. Als dat niet goed gaat, heeft dat ook consequenties,’ zegt teammanager fraudebestrijding Sies. 

Het terugvorderen van zorggeld gebeurt niet eenduidig. Zo mag zorgbedrijf Cojoto voor 4,5 ton de zaak schikken, maar moet Blue Care zich voor de rechter verantwoorden – de gemeente vordert 6 ton terug. Acuut Zorggroep moest aanvankelijk 9 ton terugbetalen, maar de gemeente trok dit bedrag in en kan nog niet zeggen hoeveel dat uiteindelijk wordt.  

Bij Jan Arends, die net als de andere genoemde bedrijven beschermd en begeleid wonen biedt, stelt de toezichthouder dat de gemeente geld terug kan vorderen. De gemeente volgde dat advies niet op. Zowel Acuut Zorggroep als Jan Arends zitten in een verbetertraject. In totaal is volgens wethouder Rolph Dols (Wmo) afgelopen jaar 7 tot 8 ton aan ten onrechte uitgekeerd zorggeld geïncasseerd.

Volgens de gemeente liggen er meerdere zaken bij het Openbaar Ministerie. Welke zaken dit zijn, houdt de gemeente voor zich. Het OM heeft er niets mee gedaan, zegt Sies: ‘Soms hebben we niet eens een reactie gekregen. Als we geld teruggevorderd hebben, vindt het OM dat we al genoeg gestraft hebben.’ Het OM kan niet achterhalen waar de meldingen uit Tilburg zijn gebleven. Vooral omdat ze niet rechtstreeks van de gemeente komen, zegt de woordvoerder, want zo werkt dat nu eenmaal niet. ‘Zorgfraudezaken komen via de politie of de sociale recherche bij het Openbaar Ministerie terecht.’ 

Het toezicht legt vooral instellingen voor begeleid en beschermd wonen onder de loep. Dat is niet voor niets. Door de afbouw van ggz-bedden kwamen meer cliënten met complexe problemen zoals verslavingen en psychiatrisch problemen de kant van de gemeente op. Daarnaast zijn de gemeenten verantwoordelijk voor de resocialisatie van ex-gedetineerden en plaatst justitie steeds vaker (ex)-gedetineerden in deze woonzorginstellingen. Doordat deze complexe bewoners bij elkaar in één huis wonen, kunnen medewerkers en cliënten zich er onveilig voelen, zo blijkt uit onderzoek van Follow the Money en Brabants Dagblad.   

Ongekwalificeerd personeel

Eén van de instellingen waar personeel en cliënten zich onveilig voelden, is Jan Arends, een landelijke zorgaanbieder die in 110 gemeenten actief is. Het bedrijf heeft voor beschermd wonen vestigingen in Tilburg, Groningen, Assen en Leek. Voor deze zorg heeft Jan Arends contracten met 28 gemeenten en met het ministerie van Justitie en Veiligheid. 

In de Tilburgse vestigingen ging het er heftig aan toe, blijkt uit de rapporten. Er waren regelmatig incidenten waarbij cliënten spuugden naar begeleiders, kamers of kantoren sloopten, een overdosis namen of een zelfmoordpoging deden. Eén cliënt deelde een kopstoot uit aan een stagiair.

Bijna alle slaap- en weekendwachten zijn ongekwalificeerd, terwijl zij ook begeleidingsdiensten op zich nemen. Van inwerken of bijscholen komt nauwelijks iets terecht en de werkdruk is hoog. Dit zorgt uiteindelijk voor een hoog personeelsverloop. Uit het rapport uit 2020 blijkt dat dit probleem al twee jaar speelt. De toezichthouder concludeert dat de veiligheid van de cliënten en het personeel niet geborgd is.

Reclassering Nederland klopte met hun zorgen al jaren geleden aan bij Jan Arends. Van het ministerie van Justitie moest het bedrijf in 2019 een verbeterplan opstellen. Een jaar later vraagt de gemeente Tilburg hetzelfde. ‘We werken nu de bevindingen van ons vervolgbezoek uit,’ laat manager toezicht Sies weten.

Bestuurder Marcel Lekkerkerker van Jan Arends juicht toezicht toe. Hij stelt dat bij deze zware doelgroep altijd incidenten voor zullen komen, maar erkent dat die op hun locatie in Tilburg meer dan gemiddeld voorkwamen. Hij wijt dit onder andere aan het personeelsverloop. ‘Het is moeilijk om geschikt personeel te vinden op de krappe arbeidsmarkt.’ Over de term gekwalificeerd personeel is hij in gesprek met Tilburg. ‘In de wet is niet voor iedere rol duidelijk omschreven wat voldoende gekwalificeerd betekent. Ook niet wat exact de vereisten voor slaapwachten zijn.’ 

Stevig ingrijpen moet

Deskundigen reageren uiterst kritisch na het lezen van de Tilburgse rapporten. ‘Er staan schrikbarende punten in de rapporten die mogelijk zelfs tot vervolging moeten leiden,’ zegt Heinrich Winter, hoogleraar bestuurskunde. ‘Sterfgevallen, huisvesting is onvoldoende, medewerkers zijn niet gediplomeerd. Als je dat constateert, dan moet je ook stevig ingrijpen. Dat gebeurt niet.’ 

‘Volgens de wet moet een zorgaanbieder zorgen voor voldoende en juist opgeleid personeel. Dat blijkt niet uit de rapporten,’ zegt Olga Floris, gezondheidsjurist en docent gezondheidsrecht. ‘Het ontbreekt in de wet aan concrete opleidingseisen. Die zouden er wat mij betreft wel moeten komen.’

‘Dit is vast niet een probleem in een paar gemeenten. Eerder een landelijk probleem, waarvan iedereen wegkijkt’

De Tilburgse wethouder Rolph Dols (CDA) constateert dat het moeilijk is om goede en passende zorg voor de meest complexe cliënten te vinden. ‘We hebben te weinig medewerkers en zorgbedrijven die deze doelgroep via beschermd wonen kwalitatief goed kunnen bedienen, terwijl de complexiteit toeneemt.’ 

Ondertussen kampt de gemeente met een wachtlijst voor beschermd wonen. Maakt dit dat hij wat flexibeler handhaaft? ‘Als er zorginstellingen zijn die het ogenschijnlijk op papier niet voor elkaar hebben, maar die wel openstaan voor mensen die niemand wil hebben, dan zeg ik niet ‘alles kan’, maar dan wil ik daar heel omzichtig mee omgaan.’

Niet alleen in Tilburg

Ook in de regio Arnhem voelden bewoners van commerciële woonzorginstellingen zich onveilig, bleek in 2019 na onderzoek door Omroep Gelderland. Onder andere door drugsgebruik, wapenincidenten, agressie en ongeschoold personeel. Toenmalig minister Sander Dekker (rechtsbescherming) noemde dit in zijn antwoorden op Kamervragen een incident en bovendien: zorgaanbieders moeten zelf instaan voor de veiligheid binnen hun muren. Een landelijk onderzoek naar de situatie binnen beschermd wonen vond hij onnodig.  

Jos Poelmann, ex-directeur van de Pompekliniek in Nijmegen, bestudeerde destijds als tbs-deskundige de rapporten van de Arnhemse toezichthouders. Als hij die uit Tilburg daarnaast legt, is hij duidelijk: dit probleem is veel groter dan een incident. ‘Ondanks herhaaldelijke heftige incidenten mogen bedrijven zich jarenlang blijven verbeteren. Er wordt niet hard ingegrepen. Er is volstrekt onvoldoende controle vanuit de gemeentelijke overheid.’  

Docent gezondheidsrecht Olga Floris is het roerend met hem eens: ‘Dit is vast niet een probleem in een paar gemeenten. Eerder een landelijk probleem, waarvan iedereen wegkijkt.’ Dat de problemen bij woonzorginstellingen maar voortduren, vindt ze schokkend. ‘Ik vind het zo slecht dat dit door kan gaan over de ruggen van onze kwetsbaarste mensen. Zij worden vaak bestempeld als lastig, maar dat komt mede omdat zij niet de juiste zorg krijgen.’ 

Volgens hoogleraar bestuurskunde Menno Fenger is het gemeentelijke toezicht mislukt. Het Tilburgse toezicht noemt hij onderontwikkeld. ‘Tilburg heeft een werkwijze ontwikkeld die kan werken, maar daar zijn dus eerst allerlei signalen, incidenten en sterfgevallen voor nodig geweest. Het is als de hartchirurg die tijdens de operatie nog leert hoe het moet.’ 

Dat valt de gemeente niet te verwijten.‘De landelijke overheid is in 2015 compleet vergeten een basis voor toezicht en de sturing mee te geven. Dat moet als de wiedeweerga alsnog gebeuren.’  

Wethouder Marcelle Hendrickx (jeugdzorg) zegt dat het voor deskundigen vanuit hun ivoren toren makkelijk oordelen is. ‘De zorgwereld is een onwijs ingewikkelde realiteit waarin wij moeten werken. Voor optimaal toezicht moet je het halve ambtenarenapparaat inzetten.’ 

Haar collega-wethouder Rolph Dols (zorg en welzijn) vult aan: ‘Bij ons is er in ieder geval toezicht, dat is niet in elke gemeente het geval. Wij vinden het belangrijk, maar wij hebben meer handvatten nodig om goed toezicht te kunnen houden. Er zouden duidelijke richtlijnen moeten komen.’ Inmiddels werkt hij samen met de regio Twente aan een proeftuin om het toezicht te verbeteren.

Trots en tevreden

De Tilburgse toezichthouders kijken trots en tevreden terug op de afgelopen toezichtsjaren. ‘We hebben veel gebouwd en zijn niet alleen bezig om aan de achterkant te controleren. Wij bemoeien ons met afdelingen uit de hele organisatie om ervoor te zorgen dat iedereen alert is. We willen liefst aan de voorkant zoveel mogelijk goed regelen, om te voorkomen dat we aan de achterkant moeten ingrijpen,’ zegt Sies.

‘Tilburg afficheert zich als actieve toezichtsgemeente,’ zegt hoogleraar bestuurskunde Heinrich Winter. ‘Als dit het resultaat is, stemt dit niet optimistisch over de stand van zaken van het toezicht buiten Tilburg. Toezicht staat bij gemeenten niet hoog op de agenda. Dat is erg te betreuren omdat er daardoor ongelukken gebeuren.’ 

In het kantoor van iXzelF blikt directeur Frank van den Hout met een positief gevoel terug op het toezicht van de gemeente. ‘We zijn met de verbeterpunten aan de slag gegaan. Dat zijn goede leermomenten voor ons. Wij leren elke dag.’

Hij pakt zijn cowboyhoed van het bureau en zet ’m op zijn hoofd. ‘Jullie scharen mij misschien onder de zorgcowboys. Dat mogen jullie doen, maar dat ben ik niet. Ik ben er voor mijn personeel en mijn cliënten. Zo slecht doen wij het niet als vreemde eend. Er kunnen veel rapporten liggen, maar gemeente en justitie benaderen ons nog steeds met de vraag of er plek is alsjeblieft. Op blote knieën soms, zo snel mogelijk.’

Zaterdag en zondag publiceert Follow the Money meer artikelen op basis van dit onderzoek.

Dit onderzoek kwam mede tot stand dankzij subsidie van het Tilburgs Mediafonds