Deense vlag, vlag van Denemarken
© Wikipedia

Deens onderzoek: wordt zorg beter als de 'omzetprikkel' verdwijnt?

    Deense zorgverleners klagen al jaren over de perverse financiële prikkels in het Deense zorgstelsel. 'Kan dat niet beter?' vroegen ze. Een aantal ziekenhuisafdelingen mag nu als proef de komende jaren eigen doelen stellen, zonder financiële druk. Een team wetenschappers onderzoekt het effect van dit 'prikkelvrije' werken.

    In Denemarken hebben zorgverleners en patiënten al jaren last van de manier waarop door de overheid ingevoerde financiële prikkels de zorg negatief beïnvloeden. Ze klagen over bureaucratie, administratieve druk, gebrek aan ruimte voor vakmanschap. Ze vinden dat patiënten in het huidige systeem ondergeschikt gemaakt worden aan cijfers en euro's. 

    De Deense zorg is publiek gefinancierd, maar sinds de vroege jaren '00 zijn ook elementen van marktwerking ingevoerd. Net als in Nederland is een groot deel van de ziekenhuisinkomsten afhankelijk van prestatiebeloning. Afgesproken wordt hoeveel van een bepaald soort behandeling ieder ziekenhuis levert en daar worden de ziekenhuizen naar betaald. En net als in Nederland moeten de Denen daar een nauwkeurige administratie en verantwoording van bijhouden. De Denen gebruiken daarvoor het Diagnosis Related Group (DRG)- systeem voor, dat lijkt op het Nederlandse DBC systeem. 

    Er was behoefte aan een nieuw sturingsmodel in de zorg, waarbij financiële prikkels niet langer de enige of de belangrijkste instrumenten zijn om zorginstellingen aan te sturen

    Maar anders dan in Nederland is de Deense overheid niet doof voor de klachten. Het systeem loopt vast, concludeerden bestuurders. Daarom richtte de Deense regering in 2012 een 'Comité voor betere prikkels in de zorg' op. Hun conclusie: er is behoefte aan een nieuw sturingsmodel in de zorg, waarbij financiële prikkels niet langer de enige of belangrijkste instrumenten zijn om zorginstellingen aan te sturen. 

    Daarom mogen negen ziekenhuisafdelingen in de regio Mid-Jutland bij wijze van proef drie jaar lang hun eigen doelen stellen, bevrijd van financiële druk en opgelegde productiedoelstellingen. Een team van economen en communicatiewetenschappers onderzoekt wat daarvan de effecten zijn op de zorg en op de financiën. Een van die onderzoekers is bestuurskundige Nina van Loon uit Utrecht, die als enige buitenlander meewerkt aan het Deense experiment. Follow the Money ging met haar in gesprek. 

    Verstand van motivatie 

    'Ik werd benaderd omdat ik verstand heb van motivatie en van de zorg,' vertelt Van Loon, die vorig jaar aan de Universiteit van Utrecht promoveerde met haar proefschrift over motivatie voor de publieke zaak. 'Over het algemeen zie je dat mensen die een motivatie hebben voor de publieke zaak, veel meer betrokken zijn bij hun werk. Stoppen er iets meer moeite in en presteren daardoor vaak beter. Dat lijkt te komen doordat die mensen meer oog voor lange termijn prestaties van een organisatie hebben. Aan de andere kant krijgen deze mensen eerder een burnout en raken ze eerder gefrustreerd als ze vastlopen.'  

    En dat laatste is precies waar de artsen, verpleegkundigen en ziekenhuismedewerkers in het Deense zorgstelsel tegenaan liepen. Met name door het DRG-systeem. 'Naar rato van hoeveel behandelingen je doet als ziekenhuis, krijg je betaald. Het is daarbij dan de overheid doelstellingen oplegt. Die zegt 'dit jaar moet jij zo- en zoveel output draaien' en dat levert dan zoveel DRG-waarde op. Dat gebeurt in de praktijk tot op het niveau "zoveel heupen per jaar opereren" als doelstelling.' 

    Eigenlijk verschilt dat inhoudelijk niet veel van het Nederlandse systeem, beaamt Van Loon. Al is het in Denemarken de staat die de doelstellingen bepaalt van zorginstellingen. Dat gebeurt via een systeem van regio's, die met de centrale overheid afspreken hoeveel budget ze krijgen. De regio's bepalen in vervolgens net als de zorgverzekeraars in Nederland hoeveel behandelingen per specialisme bij welk ziekenhuis wordt afgenomen.


    Nina van Loon

    "De patiënten lopen erin vast, maar ook artsen en verpleegkundigen ontwikkelen weerstand. Zij hebben jarenlange ervaring, ze weten wat die patiënt nodig heeft en nu vertelt dat systeem ze wat ze moeten doen"

    'Wat je merkt is dat de administratiedruk dan enorm toeneemt. Iedereen moet alles meten en vastleggen. Ten tweede zie je dat de patiënt uit beeld verdwijnt. Want het ging dan misschien in eerste instantie om die patiënt, maar ondertussen zijn we bezig om hem of haar in hokjes te laten passen waar hij toch niet helemaal in past. Daar moet dan weer verslag van worden gelegd: "in deze situatie is eigenlijk dit vakje van toepassing".'  

    'De patiënten lopen erin vast, maar ook zeker de artsen en verpleegkundigen ontwikkelen er weerstand tegen. Zij hebben het gevoel dat hun professionalisme in de verdrukking komt. Zij hebben jarenlang gestudeerd, jarenlange ervaring, ze weten wat die patiënt nodig heeft en nu vertelt dat systeem ze wat ze moeten doen.' 

    Weghalen financiële prikkel 

    De vraag is dus of het beter kan. 'Dit onderzoek gaat over performance management. Hoe stuur je organisaties aan zodat ze betere prestaties leveren?  Kunnen we een manier van aansturing baseren op wat de patiënt nodig heeft? Het project heet dan ook 'Nu sturing vanuit de patiënt'.' De belangrijkste aanname achter het onderzoek, dat in 2015 startte en tot 2017 loopt, is dat zorgverleners die patiënt beter kunnen bedienen als ze hun eigen doelstellingen bepalen. Dat varieert volgens Van Loon van het verhogen van de patiënttevredenheid tot minder doorligplekken en minder infecties.

    Eigen doelstellingen variëren volgens Van Loon van het verhogen van de patiënttevredenheid tot minder doorligplekken en minder infecties

    'De ervaring is dat wie zelf betrokken is bij het vaststellen van doelen ook meer moeite doet om die doelen te halen en meer bereid is om informatie tot zich te nemen en ervan te leren. De Deense overheid hoopt dat dit ook de reflex van ziekenhuizen wegneemt om, wanneer er een fout is gemaakt, vooral in de verdediging te schieten tegenover de buitenwereld zonder dat er intern iets verandert.' 

    De negen ziekenhuisafdelingen die meedraaien in het Deense onderzoek worden dan ook zoveel mogelijk vrijgelaten, maar er zijn wel kaders. Van Loon: 'We kunnen ze niet helemaal loslaten, want het gaat om publiek geld en daarom is enige controle toch wel noodzakelijk.' Die controle is financieel gezien nu een budget, gebaseerd op het budget van het voorgaande jaar. Het financieringssysteem is verder volledig losgelaten. In de proefregio hoeven negen afdelingen van de deelnemende ziekenhuizen zich van het DRG-systeem gedurende drie jaar niets meer aan te trekken. 'Dat was een absolute voorwaarde voor deze proef', licht Van Loon toe. 'het weghalen van de financiële prikkel om mensen iets meer zelf laten nadenken over wat nodig is in de zorg.' 

    Eigen doelen kiezen

    Tot nu toe zijn twee artikelen gepubliceerd over de proef in Denemarken door de betrokken economen. Het meest interessante daarvan, getiteld Why we need to move beyond diagnosis-related groups and how we might do so, belicht vooral de nadelen van DRG en soortgelijke systemen. Zoals de neiging om te kiezen voor de 'duurst mogelijke' behandeling, die meespeelt in elk systeem waarin diagnoses en behandelingen in hokjes worden vastgelegd. Dat jaagt de zorgkosten op. Ook remt dit soort systemen mogelijk de kwaliteit van zorg. Het alternatief, zegggen de onderzoekers, is het loskoppelen van prestatiemanagement en financiële prikkels en professionals hun eigen doelen te laten kiezen. Maar of dit ook de gewenste effecten heeft op de kwaliteit van zorg en de zorgkosten, moet het experiment uitwijzen. 

    Het Deense onderzoek loopt nu een jaar en de onderzoekers hebben op dit moment net een tweede enquêteronde achter de rug waarvan de data verzameld worden. 'We zijn nu bezig te kijken hoe de verschillende afdelingen dit hebben geïmplementeerd en wat het effect is op de werkvloer.' Er kan namelijk per ziekenhuis nogal wat verschil zitten in hoe de proef uitgevoerd wordt, zegt Van Loon. 'Dat is erg afhankelijk van hoe de afdelingen erin staan. Sommige hadden bijvoorbeeld nooit problemen met het halen van de doelstellingen, maar hadden juist wachtlijsten omdat ze niet meer mochten doen dan gevraagd werd.

    Er zijn ook afdelingen die de proef met wantrouwen uitvoeren. Die verwachten dat ze na drie jaar misschien toch weer afgerekend worden op hun prestaties aan de hand van het DRG-systeem. Dat heeft natuurlijk invloed op of en hoe de afdelingen gebruik maken van hun vrijheid.' 

    Het team test ook de effecten van de 'prikkelvrijheid' op het omringende zorgsysteem

    Dat was vooral voor de economen in het onderzoeksteam een teleurstelling, volgens Van Loon. 'Het is grappig om te signaleren hoeveel verschil er zit tussen de wetenschappers. De economen gingen ervan uit dat alle afdelingen gewoonweg volgens een nieuwe werkwijze aan de slag zouden gaan en dat we nu meteen effecten konden meten. Maar het is niet een kwestie van simpelweg draaien aan een knopje. Je loopt tegen allerlei dilemma's en factoren aan die het onderzoek beïnvloeden.' 

    Eerste resultaten 

    In juni komt het onderzoeksteam met de eerste resultaten. Die zullen vooral laten zien hoe de verschillende afdelingen omgaan met hun nieuwe beleidsvrijheid. Uiteindelijk toetst het team onderzoekers de effecten op zoveel mogelijk onderdelen, zoals kosten, kwaliteit van zorg, maar ook het effect op het lerende vermogen binnen de afdelingen en de effecten van de 'prikkelvrijheid' op het omringende zorgsysteem. Van Loon: 'Hoeveel moeilijkheden ervaren ze bijvoorbeeld in samenwerking met andere partijen binnen het zorgstelsel, zoals gemeenten? En wat gebeurt er met het aantal complicaties en heropnames? Neemt die af als de prikkel om mensen zo snel mogelijk te ontslaan vervalt?' 

    De hoop van de Deense overheid is dat de proef werkt. Het enthousiasme vanuit de zorgverleners zelf is in ieder geval groot. Zo groot dat drie hartafdelingen uit dezelfde regio zich aanmeldden voor het experiment en vanaf dit jaar ook mee mogen draaien. Van Loon: 'Ook de patiënt en de professionals moeten een stem hebben. Dit is een poging om dat voor elkaar te krijgen.' 

    Follow the Money blijft het Deense experiment met belangstelling volgen. 

    Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

    Over de auteur

    Eelke van Ark

    Gevolgd door 1084 leden

    Eelke vond vanuit de Achterhoek de weg naar Follow the Money. Ze heeft zich vastgebeten in het Nederlandse zorgstelsel.

    Volg Eelke van Ark
    Verbeteringen of aanvullingen?   Stuur een tip
    Annuleren