Een paar weken na de watersnoodramp van 1953 werd de Deltacommissie in het leven geroepen, met als taak een volgende waterramp te voorkomen. Zoals vaststaat dat ooit een zeldzaam zware stormvloed weer onze kustlijn zal teisteren, staat vast dat ooit weer een ziekteverwekker ons land overspoelt. Het is tijd voor een Deltaplan voor epidemieën. Een plan dat ons in staat stelt snel, slim en soepel te reageren op een virusuitbraak, zonder dat we er last van hebben in tijden van luwte.

In dit artikel nemen we eerst een aantal hete hangijzers door, die laten zien dat er tijdens een pandemie altijd grote onzekerheid is. Daarna bespreken we spanning en onvrede als daaruit voortvloeiende eigenschappen. Tot slot kijken we vooruit naar een duurzame manier om samen te leven met onze minuscule medebewoners: bacteriën en virussen.

Wetenschap aan het roer

Al snel na de virusuitbraak in Nederland werd duidelijk dat de regering de wetenschap tot autoriteit heeft gepromoveerd. Het beleid wordt door experts bepaald: het Outbreak Management Team (OMT). Dat heeft een vaste kern van zeven leden, aangevuld met circa tien RIVM-wetenschappers en zo’n twintig deskundigen die in wisselende samenstelling aansluiten.

Het OMT vergadert achter gesloten deuren, zodat de deelnemers vrijuit kunnen praten. Het gevolg is echter dat de totstandkoming en onderbouwing van de OMT-adviezen niet openbaar zijn. ‘Daarmee blijft onduidelijk of de adviezen gebaseerd zijn op de mening van de experts of op hard wetenschappelijk onderzoek. Dus het is heel moeilijk om na te gaan in hoeverre die adviezen nu vertrouwd moeten worden’, stelde Eric-Jan Wagenmakers, hoogleraar methodologie aan de Universiteit van Amsterdam eind april.

De rest van Nederland krijgt alleen de uitkomst meegedeeld. We horen het wat, niet het waarom

Al worden hun aanbevelingen door de regering overgenomen, het OMT is een adviesorgaan. ‘Wat we natuurlijk altijd doen, is daar een politieke bestuurlijke discussie over voeren’, zei premier Rutte tijdens een persconferentie op 7 april. De rest van Nederland krijgt alleen de uitkomst meegedeeld. We horen het wat, niet het waarom. De mededeling ‘dit is wat de deskundigen ons vertellen’ was voor het eerst te horen in de historische tv-toespraak van Rutte en is sindsdien vast onderdeel van de boodschap aan Kamerleden, journalisten en burgers.

In de eerste weken van de crisis kon de aanpak op steun rekenen. Het draagvlak was groot: ‘Alleen samen krijgen we corona onder controle’. Maar al snel kwamen er prangende vragen. Over de gevolgde strategie en de onderbouwing ervan, over het nut van mondmaskers, de beschikbaarheid van tests, het risico voor (en van) kinderen, de situatie in verzorgingstehuizen. ‘Al die wetenschappelijke publicaties kunt u gewoon terugvinden,’ zei OMT-voorzitter Jaap van Dissel tegen NRC Handelsblad. Kritiek over gebrek aan transparantie vond hij onterecht. ‘Het staat allemaal op PubMed. Als je daar zoekt op “face mask” en “influenza”, dan krijg je alles terug waar wij ons op baseren. Dat hoeven wij niet op een presenteerblaadje aan te leveren.’

‘Be careful what you wish for, lest it come true,’ zegt men wel. Omdat de regering geen tekst en uitleg geeft, gaan mensen van divers pluimage op onderzoek uit. Voor niet iedereen is het weggelegd om de stortvloed aan informatie te doorgronden en papers op waarde te schatten. Dat schept een vruchtbare bodem voor verwarring, tegenstrijdigheden en zelfs complottheorieën waarin het RIVM onderzoeksresultaten zou hebben vervalst.

Per saldo zitten we met allerlei onbeantwoorde vraagstukken. ‘Je weet het begin, je weet het eind, maar niet de weg ernaartoe,’ zei hoogleraar virologie Jaap Goudsmit in een gesprek over de speurtocht die elk nieuw virus met zich meebrengt. Volgens Goudsmit – wereldberoemd vanwege zijn onderzoek naar hiv, het virus dat aids veroorzaakt – kost het zeker tien jaar voor je de ins and outs van een virus hebt doorgrond. ‘Ook voor mij is dit coronavirus een enigma. We snappen er nog helemaal niets van.’

Hete hangijzers

In de wetenschap is over actuele kwesties vaak geen consensus. Eerst moet je kennis vergaren, delen en aanscherpen; hypotheses opstellen, toetsen en zo nodig verwerpen. Twijfel, openheid en nieuwsgierigheid zijn essentieel om nieuwe inzichten op te doen en consensus te bereiken. Maar wanneer prille kennis snel in beleid wordt vertaald, leidt dat makkelijk tot verwarrende maatregelen en conflicterende uitspraken. De zekerheid die de wetenschap normaliter uitstraalt, wordt zo een bron van twijfel.

Hangijzer een: mondmaskers voor burgers

Het kabinet hield lang voet bij stuk: mondmaskers waren niet nodig. ‘De deskundigen zeggen ons: dat voegt niets toe,’ zei minister Hugo de Jonge van Volksgezondheid begin april. ‘Het biedt echt een vorm van schijnveiligheid.’

Voor de vraag waarom ze slechts schijnveiligheid bieden, verwijst een woordvoerder van het RIVM in antwoord aan Nieuwsuur naar een expert opinion van het European Center for Disease Prevention and Control (ECDC). Daarin staat echter geen onderbouwing. Sterker, uit een scan van de literatuur, uitgevoerd door het RIVM zelf, blijkt dat er ‘geen sterk wetenschappelijk bewijs’ is dat mondkapjes dragen ‘ertoe leidt dat mensen zich zodanig veiliger voelen dat zij andere gedragsmaatregelen minder goed zullen toepassen’.

Mogelijk zocht men naar het antwoord op de verkeerde vraag

Begin juni heeft de World Health Organization (WHO) de richtlijnen over mondmaskers aangepast. Overheden worden nu opgeroepen te stimuleren dat mensen mondmaskers dragen wanneer het druk is en onderling afstand houden lastig is.

Waarom deze omslag zo lang op zich liet wachten, is niet duidelijk. Mogelijk zocht men naar het antwoord op de verkeerde vraag. Trish Greenhalgh, hoogleraar Primary Health Care aan de Universiteit van Oxford, merkt op dat het meeste onderzoek kijkt in hoeverre mondmaskers de dragers beschermen. Maar wanneer een virus rondwaart, telt vooral de mate waarin een mondmasker anderen beschermt. Volgens Greenhalgh is er ruim bewijs dat mondmaskers nuttig zijn.

Een andere verklaring is van praktische aard: medische mondkapjes waren bij aanvang van de pandemie schaars. De Amerikaanse overheidsadviseur en immunoloog Anthony Fauci is daar open over. ‘Maskers beschermen niet 100 procent. Maar het is beter dan géén masker dragen, zowel om jezelf te beschermen als om te voorkomen dat je anderen besmet’, zei Fauci tegen TheStreet.com. Waarom Amerikanen dan niet direct opgeroepen werden om maskers te dragen? Fauci: ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen, waaronder N95-maskers en chirurgische mondmaskers, waren schaars.’

Het RIVM en de Rijksoverheid vinden nog altijd dat mondmaskers weinig meerwaarde hebben, maar lijken te zijn afgestapt van het idee dat ze enkel schijnveiligheid bieden. In het openbaar vervoer zijn ze nu zelfs verplicht, ‘omdat je hier niet voldoende afstand kunt houden’.

Enfin, het is duidelijk dat er over mondmaskers geen consensus is, hoewel het gebruik ervan wereldwijd toeneemt. Vooral blijkt hieruit dat Van Dissels uitspraak over PubMed weinig soelaas biedt. Een duik in de literatuur zorgt dikwijls voor meer onduidelijkheid, vooral omdat ook onder wetenschappers hevige discussies leven.

Hangijzer twee: aerosolen

Hoe verspreidt het virus zich? Volgens het RIVM is ‘niet aangetoond dat aerogene transmissie een rol speelt in de verspreiding van SARS-CoV-2’. Elders schrijven ze: ‘Er zijn op dit moment geen aanwijzingen voor aerogene transmissie in openbare ruimten.’ Maar zulke aanwijzingen zijn er wel degelijk.

Eind maart stelden Amerikaanse onderzoekers dat ‘patiënten viraal aerosol produceren, zelfs bij afwezigheid van hoestklachten’. Ook het Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) heeft onderzoek gedaan naar transmissie via de lucht. ‘De resultaten bevestigen dat blootstelling aan aerosol met SARS-CoV-2 risico’s met zich meebrengt,’ aldus het CDC. Een verslag van het CDC in het wetenschappelijke tijdschrift Emerging Infectious Diseases beschrijft hoe één presymptomatische drager in een restaurant negen anderen besmette; de onderzoekers denken dat de luchtcirculatie een cruciale rol heeft gespeeld. Een recent artikel in Physics of Fluids waarschuwt voor het ontstaan van in potentie viraal aerosol bij het doortrekken van het toilet. De Duitse viroloog Christian Drosten constateerde: ‘We krijgen meer en meer de indruk dat, naast druppelinfectie, aerosole transmissie een belangrijke rol speelt.’ Ook in Nederlandwaarschuwen wetenschappers: ‘De mini-druppeltjes zijn potentieel heel gevaarlijk als het gaat om overdracht van het Coronavirus.’

Is nu bewezen dat besmetting via aerosolen een grote rol speelt? Geenszins, er staan nog allerlei vragen open. Zo is onbekend of er structureel erfelijk materiaal in de kleine druppeltjes te vinden is, of het dan nog infectieus is en zo ja, hoeveel ervan iemand moet binnenkrijgen om besmet te raken. De wetenschap is er nog niet uit; dat verhoudt zich slecht tot de stellige aanname waarop het RIVM kennelijk zijn beleidsadvies baseert.

Hangijzer drie: superverspreiders

‘Een virus dat zich in sprongen verspreidt, met koren, feesten en kerken als springplank: dat is steeds meer het beeld dat zich van het nieuwe coronavirus uit Azië opdringt,’ schreef wetenschapsjournalist Maarten Keulemans eind mei in de Volkskrant. ‘In veel omstandigheden lijkt het virus niet vreselijk besmettelijk, maar neem het mee naar een plek waar het zich op zijn gemak voelt en het virus verandert in zoiets als de Hulk en slaat op hol.’

Een goed voorbeeld van een superverspreider is de Zuid-Koreaanse patient 31, een 61-jarige vrouw. Ze werd begin februari na een verkeersongeluk in een ziekenhuis in Daegu opgenomen, werd grieperig, maar weigerde zich te laten testen op het coronavirus. In die periode verliet ze tweemaal het ziekenhuis om naar de kerk te gaan. Uiteindelijk blijkt ze aan de basis te staan van duizenden Zuid-Koreaanse besmettingen.

Inmiddels zijn meer superspreading events gevonden. Een voetbalwedstrijd tussen het Italiaanse Bergamo en Valencia bleek een ‘biologische bom’, bij een callcenter raakten 94 medewerkers besmet, 102 van de 130 leden van het Amsterdams Gemengd Koor werden ziek na een Passion-uitvoering, een ‘nagenoeg symptoomloze’ Chinese vrouw wist 24 van haar 66 medepassagiers te besmetten tijdens een busrit in Wuhan, en een 29-jarige Zuid-Koreaanse man zorgde recent voor ruim 200 besmettingen tijdens een kroegentocht.

Moet je overal mondmaskers dragen? Hoe belangrijk is de afstandsregel? Moet de airco aan of juist niet?

Een recente studie van 61 Japanse clusters analyseert de kenmerken van deze events. ‘Veel clusters hielden verband met volle ruimtes en zware ademhaling’, schrijven de onderzoekers. ‘Denk aan karaokefeesten, juichen in clubs, cafégesprekken of sporten in gymzalen.’

Dit voor het coronavirus kennelijk typische gedrag roept vragen op. Verloopt de overdracht in die situaties dan toch via aerosolen uit besmette kelen? Is het verstandig overal mondmaskers te dragen? Hoe belangrijk is de afstandsregel nog? Moet de airco aan of juist niet?

‘We weten alleen dat er gebeurtenissen zijn waar een enkeling honderden mensen besmet,’ stelt Goudsmit. Volgens hem moeten we het profiel van ‘de superspreader’ scherper krijgen en uitzoeken bij welke omstandigheden superverspreiding mogelijk is. Dan kun je gerichter te werk gaan. Hij merkt op dat de Nederlandse aanpak precies omgekeerd is: ‘We zijn niet de superspreaders gaan opsporen en karakteriseren, we zijn muren gaan bouwen. De afstand vergroten. Het is de vraag of dat de meest effectieve aanpak is.’

Hangijzer vier: wie wordt geraakt?

Inmiddels weten we wie het grootste risico lopen op een infectie met fatale afloop. Vaak wordt de zestigplusser met overgewicht genoemd, en dan vooral degene die eerder al schade heeft opgelopen door andere aandoeningen. Het RIVM legt de lat hoger en noemt – naast zeventigplussers – acht risicogroepen, die gedefinieerd worden aan de hand van onderliggende kwalen.

‘Al sterf je er niet aan, de ziekte kan slopende gevolgen hebben’

Maar zo raken andere risico’s uit het zicht: doodgaan is niet het enige probleem. Harvard-arts Abraar Karan waarschuwde op Twitter dat ook jonge mensen ernstig ziek kunnen worden, en verwees naar een eerder gezonde jonge vrouw die een dubbele longtransplantatie nodig had na een coronabesmetting. ‘Al sterf je er niet aan, de ziekte kan slopende gevolgen hebben’, schreef hij, ‘waaronder serieuze ademhalingsproblemen, ernstige vermoeidheid, langdurig verlies van smaak en geur, en meer.’ Voorts wees Karan erop dat we nog niets weten over de effecten op lange termijn. ‘Deze studie van 27 autopsies liet zien dat het virus zich in longen, lever, hart, nieren en keelholte had genesteld.’

‘We moeten ophouden te denken dat het alleen over de longen gaat,’ verzuchtte cardioloog en wetenschapper auteur Eric Topol, ‘het virus valt ook de nieren aan’. Mandeep Mehra, directeur van het hart- en vaatcentrum van het Brigham and Women's Hospital, is nog bezorgder. ‘Als je alle data op een rij zet, is het waarschijnlijk een vasculair virus, wat betekent dat het de bloedvaten aantast.’ Mehra publiceerde erover in The Lancet.

Hangijzer vijf: kinderen

Kinderen lijken twee keerminder vatbaar voor de ziekte dan volwassenen en lijken beperkt betrokken te zijn bij de transmissie van het virus. Als kinderen de ziekte oplopen, lijkt een significant deel geen of milde klachten te ontwikkelen. De röntgenfoto’s en CT-scans bij zieke kinderen zien er vaak normaal uit. En waar de presentatie van corona bij volwassenen overduidelijk anders is dan een verkoudheid, is er bij kinderen weinig verschil.

Niettemin moeten we het effect op kinderen niet wegwuiven. Kunnen kinderen covid-19 krijgen? Ja, maar minder vaak dan volwassenen. Kunnen kinderen covid-19 verspreiden? Ja, maar ook dat minder makkelijk dan volwassenen. Moeten we verbaasd zijn als covid-19 op scholen of de kinderopvang wordt aangetroffen? Nee. Worden alle besmette kinderen minder ziek? Nee.

Inmiddels staat vast dat covid-19 voor kinderen een ernstig verloop kan hebben. Topol haalt een onderzoek aan onder 52 coronapatiëntjes (0 tot 16 jaar oud), die met zware ademhalingsproblemen werden opgenomen in een Engels kinderziekenhuis. Voor de besmetting waren ze vrijwel allemaal gezond. De helft van hen kampte met een abnormale nierfunctie, een kwart had zelfs acute nierschade. Of neem PIMS-TS, de aan covid-19 gelieerde Kawasaki-achtige ziekte: in tien dagen tijd kreeg de Londense South Thames Retrieval Service, een ambulancedienst voor minderjarigen, meldingen over 8 kinderen, allemaal eerder gezond, met ernstige verschijnselen ervan. Gewoonlijk kregen ze hooguit één melding per week.

Hangijzer zes: voorkomen en genezen

Deze laatste kwestie heeft veel facetten. Hoe reageert ons lichaam op besmetting, ben je daarna immuun voor het virus, en zo ja, hoe lang? Waarom wordt de één wel ziek en de ander niet? Waarom slaat bij sommige mensen het immuunsysteem op hol? Eén onderwerp steekt er met kop en schouders bovenuit: de ontwikkeling van een vaccin.

Er zijn nu bijna 350 geneesmiddelen en 125 vaccins tegen het coronavirus in ontwikkeling. Dat klinkt als veel, maar in de VS krijgt nog geen 10 procent van de geneesmiddelen die getest worden, uiteindelijk toestemming om op de markt te worden gebracht. En als die toestemming er komt, heeft het hele proces gemiddeld een jaar of twintig geduurd. Voor vaccins is dat gemiddeld 10 tot 15 jaar.

Vanwege de pandemie probeert men het proces te versnellen, bijvoorbeeld door ontwikkelstappen in te korten of tegelijkertijd te doorlopen. Anke Huckriede, hoogleraar vaccinologie aan het UMC Groningen, legde dat uit in NRC Handelsblad. ‘Zo lopen proefdierstudies soms parallel aan de eerste tests bij mensen, en worden bekende vaccins tegen bestaande virussen omgebouwd. Productieprocessen worden opgeschaald. En de goedkeuringsprocedures worden alvast voorbereid, zodat die straks niet maanden maar slechts dagen zullen duren.’

Je kunt de ontwikkeltijd verkorten, maar sneller dan één of anderhalf jaar lijkt onmogelijk, vooral omdat het immuunsysteem van proefpersonen tijd nodig heeft om zijn werk te doen. In dat licht is het opvallend dat de voorzitter van de Europese Commissie, Ursula von der Leyen, begin april de verwachting uitsprak dat er eind van dit jaar een coronavaccin klaar is.

‘Er zal eind 2020 zeker geen coronavaccin voor ons allemaal zijn,’ stelt Lidia Oostvogels. Ze leidt een veelbelovend onderzoek bij de Duitse farmaceut CureVac. ‘We hebben veel antwoorden gewoon nog niet. Een vaccin dat perfect werkt in een reageerbuisje, of op muizen, kan bij mensen helemaal niets doen.’

Zelfs als het lukt om een vaccin te produceren, is het de vraag of dat goedkeuring krijgt. Oostvogels: ‘Want je hebt nog niet al het onderzoek gedaan dat je normaal doet. Een echt goede, statistisch onderbouwde studie met meer dan 10.000 mensen bijvoorbeeld, waarbij je het ene deel vaccineert en het andere deel niet, en dan een tijd lang het ziekteverloop volgt.’ Bijgevolg kan zo’n vaccin bijwerkingen hebben die inderhaast niet zijn opgemerkt. Dat gebeurde bij Pandemrix, het vaccin tegen de Mexicaanse griep (H1N1). Pandemrix is in verband gebracht met de slaapziekte narcolepsie. De bijwerkingen van dit vaccin zijn nog altijd onderwerp van discussie.

Er zitten zoveel haken en ogen aan een vaccin, dat het beleidsmatig een slecht idee is je eraan vast te klampen

Bovendien moet een vaccin, indien het wordt gebruikt om groepsimmuniteit te bereiken, aan een groot deel van de bevolking worden verstrekt – niet alleen aan kwetsbare mensen, voor wie het risico van een vaccin kleiner is dan het gevaar van het virus, maar ook de jonge, gezonde mensen die van het virus waarschijnlijk weinig hebben te duchten.

Een vaccin is dus niet de heilige graal. ‘Bedenk dat dit een geheel nieuw virus is’, zegt Oostvogels. ‘Bij griep hebben we nog altijd geen vaccin dat 100 procent van de bevolking beschermt. Tegen hiv is nog geen vaccin gevonden.’ Ze roept op de realiteit niet uit het oog te verliezen. Er zitten zoveel haken en ogen aan een vaccin, dat het beleidsmatig gezien een slecht idee is je eraan vast te klampen.

Knopen doorhakken

Deze hete hangijzers bewijzen dat er op belangrijke vragen nog geen vastomlijnd antwoord is, maar ook dat je in een crisis niet kunt wachten op consensus in wetenschappelijke kringen. Het ontbreken van helder zicht is karakteristiek voor het complexe domein van een pandemie. De regering moet beslissen in onzekerheid en kan niet de wetenschap achter het stuur zetten.

Goudsmit legde de vinger op de zere plek: ‘Er wordt van een deskundige of expert heel gauw een goeroe gemaakt. Wetenschappers twijfelen, experimenteren, willen uitvinden hoe het zit. Het is niet: “Ik weet hoe het allemaal zit en ik kan u vertellen hoe het moet.” Dat kun je helemaal niet.’ Zijn gesprekspartner vat het samen: een groep experts, het RIVM, werd tot absolute autoriteit gebombardeerd? ‘Ja,’ antwoordt Goudsmit. ‘En zelf had ik alleen maar twijfel. Voor onderzoek is dat heel nuttig, maar voor beleid moeten knopen worden doorgehakt.’

Niet vaak was de afstand tussen regering en bevolking zo groot, persconferenties van het kabinet ten spijt

Draagvlak

Begin mei presenteerde premier Rutte een ‘routekaart’ voor de geleidelijke afbouw van de coronamaatregelen. ‘Zo snel als het kan, maar niet sneller dan verantwoord,’ zei hij. ‘We kunnen Nederland alleen van het slot houden als iedereen zich verstandig blijft gedragen en zich aan de gedragsregels blijft houden.’

Volgens WHO-baas Tedros Adhanom is draagvlak hebben onder de bevolking één van de zeven voorwaarden voor versoepeling. Immers, wie niet meer in het nut van van de maatregelen gelooft, zich onrechtvaardig behandeld voelt of simpelweg de gevraagde discipline niet meer kan opbrengen, laat zich niet meer zo makkelijk sturen als bij de aanvang van de crisis het geval was.

De remedie tegen afbrokkelend draagvlak is een mix van transparantie, benaderbaarheid en openheid. Dat betekent dat ondubbelzinnig duidelijk moet zijn wie het beleid maakt, en er overvloedig wordt uiteengezet, toegelicht en beschreven: een sterke band tussen bestuur en burgers.

Daar ging het mis. Het kabinet meldde wel wat er moest gebeuren, niet waarom. En dus zochten de media hun heil bij deskundigen. Waarom mochten tandartsen open blijven en moesten kappers dicht? Welke belangen zijn afgewogen? Wat was doorslaggevend? Niemand die het wist, en het loket waar je het antwoord moet kunnen ophalen, bleek slecht bereikbaar – niet vaak was de afstand tussen regering en bevolking zo groot, persconferenties van het kabinet ten spijt.

Sinds begin april passeren meer discutabele voorbeelden de revue. Studenten mogen bij elkaar in een studentenhuis wonen, maar niet samen op hun balkon staan. Ouderen mogen hun kleinkinderen niet meer zien, maar wel als leerkracht voor de klas staan. Mensen met klachten moeten zichzelf isoleren, maar zieke zorgverleners moeten tot een bepaalde koortsdrempel doorwerken. Bij ernstige klachten moet het hele gezin in quarantaine, maar een ‘niet-ziek’ doch potentieel presymptomatisch gezinslid mag wel boodschappen doen. Een bus in het openbaar vervoer mag dertig mensen meenemen, maar een touringcar slechts twaalf.

Het onbegrip bereikte een hoogtepunt toen Rutte meedeelde dat vliegtuigen weer volledig gevuld mochten vliegen

De regering houdt zich opvallend stil. Op de schaarse momenten dat de ministers zich vertonen, is de mogelijkheid voor debat beperkt tot een korte vragenronde. Journalisten worden doorverwezen naar het RIVM. Tijdens de wekelijkse technische briefing komt er zelden een concreet antwoord op vragen en zelfs de Tweede Kamer lukt het niet de geslotenheid van de regering te doorbreken: Asscher (PvdA) heeft drie keer een motie moeten indienen waarin hij het kabinet oproept de afwegingen te delen op basis waarvan wordt besloten maatregelen te verscherpen of te versoepelen. Twee keer staakten de stemmen. Pas vorige week is het gelukt: er komt een onafhankelijk onderzoek naar de corona-aanpak.

Het leek soms of de bevolking oververmoeid aan het watertrappelen is, terwijl de badmeester ze negeert. De frustraties hoopten zich op. Het onbegrip bereikte een hoogtepunt toen Rutte op 12 juni bekend maakte dat vliegtuigen weer volledig gevuld mogen vliegen.

Dit was volstrekt onbegrijpelijk. In een vliegtuig mag je met honderden op elkaar zitten, maar in een touringcar mogen maar twaalf passagiers. Op terrassen moet anderhalve meter afstand worden gehouden, terwijl reizigers in de economy class nagenoeg bij elkaar op schoot zitten. Waarom mogen bioscopen en theaters dan niet normaal open, mits er goede ventilatie is en we mondmaskers dragen? Als economische motieven de doorslag geven bij het loslaten van de afstandsregel in de luchtvaart, waarom is dat in andere (zwaar geraakte) sectoren dan onbespreekbaar?

Met elke nieuwe vraag over deze discrepantie brokkelde het draagvlak voor de afstandsregel verder af

Met elke nieuwe vraag over deze discrepantie brokkelde het draagvlak voor de afstandsregel verder af en groeide het verzet tegen de opgelegde beperkingen. Ook vanuit bedrijven komen signalen van verzwakte aandacht en discipline. Volgens vakbond CNV hebben werkgevers in toenemende mate lak aan de geldende coronaregels. Uit navraag van BNR blijkt dat de vakbond er wekelijks tientallen klachten over binnen krijgt: ‘Men vindt het na meer dan twee maanden welletjes.’

Er is groot verschil in kwetsbaarheid tussen (groepen) mensen, zowel fysiek als economisch. Toch wil de overheid één routekaart voor het hele land. Een lastige taak, want het is schier onmogelijk om te voorspellen wat het effect van maatregelen zal zijn, terwijl zeker is dat sommige groepen en sectoren onevenredig hard worden geraakt.

Dat maakt het cruciaal om eerlijk uit te leggen hoe keuzes worden gemaakt en ruiterlijk te erkennen dat discrepanties en onvolkomenheden onvermijdelijk zijn. Het maakt de pijn niet minder, maar de frustratie misschien wel.

Deltaplan voor epidemieën

Begin mei schreven we op FTM over de voorwaarden waaraan een exit-strategie moet voldoen: testen, traceren, isoleren, beschermen, registreren en informeren. Op alle fronten is vooruitgang geboekt, nu is het tijd voor de volgende stap, een deltaplan voor epidemieën.

Nadat in 1953 een dodelijke combinatie van stormvloed en springtij een flink deel van ons land onder water zette, werd een ambitieus plan gemaakt om dergelijke rampen voortaan te voorkomen. Het Deltaplan beschreef een stelsel van dijken, dammen en stormvloedkeringen dat bestand was tegen een zeldzaam zware stormvloed. Het aardige van dijken is dat je geen last van ze hebt, maar ze ons wel beschermen als het waterpeil stijgt.

Het helpt ons altijd adequaat te reageren op een uitbraak, zonder dat het ons hindert als de kust veilig is

Een Deltaplan voor epidemieën omvat meer dan een schema voor versoepelingen in de zomer of voorbereidingen in het geval van een tweede golf in de herfst. Het helpt ons altijd adequaat te reageren op een virusuitbraak, zonder dat het ons hindert als de kust veilig is.

Een robuust plan

Fundamenteel is dat we onderkennen dat we nog ontzettend veel niet weten over het virus en de manier waarop het zich verspreidt. Een robuust plan doet daarom geen aannames over aerosolen, immuniteit of seizoenswerking – zelfs niet over welk virus ons treft – maar gaat alleen uit van het effect: nieuwe besmettingen. Dijken zijn ook niet gebouwd op een vermoeden over hoe de storm eruit ziet, maar op het effect: hoog water.

De basis wordt gevormd door goed toegeruste instellingen die altijd paraat staan met voldoende capaciteit voor intensief testen, uitgebreid bron- en contactonderzoek, en eventueel isoleren van zieke mensen. (Verder toegelicht onder het kopje ‘Indammen’.) 

Aanvullend daarop is grondige informatievoorziening, die vroege en regionale waarschuwingen kan geven als ergens nieuwe besmettingen hebben plaatsgevonden. (Verder toegelicht onder het kopje ‘Dashboard’.)

Bij elkaar zorgt dat voor een alerte samenleving, die snel, slim en soepel kan handelen zodra weer besmettingen gevonden worden en heel weinig hinder ondervindt van maatregelen als het virus uit een regio wegblijft.

• Snel, omdat we niet pas handelen als mensen bij het ziekenhuis aankloppen, maar al bij de eerste vroege signalen.
• Slim, omdat niet het hele land tegelijk maatregelen neemt, maar we verschil kunnen maken tussen regio’s, bijvoorbeeld op niveau van gemeente of postcodegebied. 
• Soepel, omdat we niet wachten op een persconferentie, maar flexibel kunnen schakelen tussen verschillende niveaus van maatregelen.

Het laagste alertheidsniveau betekent misschien wel dat we lokaal vrijwel alle maatregelen kunnen loslaten. Zoals ze in Nieuw-Zeeland nu ook geen afstand meer hoeven houden, gewoon gaan werken en naar school gaan, en evenementen en bijeenkomsten organiseren. Dat kan vermoedelijk pas als in de betreffende regio het aantal besmetting teruggebracht is naar nul, zoals in Loppersum. Wellicht motiveert zoiets een regio om extra snel te testen, traceren en isoleren!

Deze aanpak adresseert twee belangrijke vragen die het draagvlak van burgers ondermijnen.

Ten eerste: ‘komt er een tweede golf en zijn we daartegen voldoende beschermd?’

Volgens complexiteitsdenker Nassim Taleb moet je niet beslissen op basis van wat waarschijnlijk wel werkt, maar op basis van de kosten als je fout zit. Wat zijn dan de kosten, de pijn, de moeite, de sterfte? Als je geen tweede golf verwacht en hij komt wel, kan dat buitengewoon duur zijn voor economie en volksgezondheid, met als potentieel dieptepunt dat we opnieuw langdurig in lockdown moeten.

Ten tweede: ‘het virus is nu toch bijna helemaal weg, kunnen we niet gewoon stoppen met al die maatregelen?’

Normaal gesproken heb je één catastrofe te vermijden, in dit geval zijn het er twee: die van te weinig doen, en die van te veel doen. Want het is ook buitengewoon duur voor economie en volksgezondheid als we beperkende maatregelen hebben terwijl ze niet nodig zijn. Ten onrechte thuiswerken, ten onrechte anderhalve meter afstand houden, ten onrechte stress, faillissementen en werkloosheid.

Een deltaplan beoogt precies deze schijnbaar tegenstrijdige problemen op te lossen. Op de momenten en plekken waar dat het niet nodig is, zijn er weinig beperkingen en voorkomen we de fout van onnodige maatregelen. En als zich – volgens sommigen onvermijdelijk – nieuwe besmettingshaarden voordoen, zijn we er als de kippen bij om die in te dammen en voorkomen we de fout van te weinig maatregelen.

Indammen

De strategie van de regering is sinds Ruttes nationale toespraak ‘maximaal controleren’. Wat dat betekende was maandenlang onduidelijk, omdat woorden en daden moeilijk met elkaar te rijmen waren en er soms grote verschillen waren tussen de uitingen van het kabinet, OMT-leden en RIVM-medewerkers.

Op 23 juni maakte het OMT in een advies zijn interpretatie van de strategie expliciet: ‘Het OMT legt “maximaal controleren” uit als het zoveel mogelijk indammen van het virus zodanig dat het aantal nieuwe infecties naar (bijna) nul gaat waardoor nieuwe uitbraken voorkomen worden of beheersbaar blijven. Het doel is R_t duurzaam lager dan 1 te houden.’ Daarmee lijkt de overheid (eindelijk) aan te sluiten op de opvatting van de succesvolle landen over de betekenis van indammen: elk individueel geval najagen en doordacht koersen op zo min mogelijk besmettingen.

‘De regering koos ervoor de GGD’s op een zogenaamd waakvlamniveau te houden’

De uitvoering van deze cruciale taak is grotendeels bij de GGD’s neergelegd. Zij moeten testen en traceren, en besmette mensen aansporen zich te isoleren. In theorie een uitstekend idee, maar in de praktijk problematisch. ‘De Nederlandse regering heeft ervoor gekozen om de GGD qua infectieziektebestrijding op een zogenaamd waakvlamniveau te houden’, zei Laurent de Vries, voormalig algemeen directeur van de GGD Nederland, op 15 juni in Nieuws en Co. ‘We hebben nu een pandemie-uitbraak, dat is geen waakvlam, dat is een spuwende vulkaan met lava.’

De Vries vindt kritiek op het functioneren van de GGD daarom onterecht. ‘Ik heb er 12 jaar gewerkt. Er was elk jaar, 12 jaar lang, alleen maar sprake van bezuinigingen, minder geld, minder budget, afstoten van taken en dan is er opeens een crisis. Als je zo hebt bezuinigd, mag je niet verwachten dat de GGD massaal klaarstaat.’

Volgens De Vries is de huidige GGD-directeur, Sjaak de Gouw, een generaal zonder leger geworden. ‘Er zijn nog weinig medewerkers over voor de uitvoerende GGD, met als gevolg dat er de afgelopen weken met man en macht is gewerkt om meer mensen aan te trekken. Maar dat zijn een soort huurlingen geworden.’ Kortom, de stootkracht van de in deze crisisfase cruciale GGD’s is beperkt.

‘Er gaat jaarlijks een miljard naar de dijken en niemand zeurt daarover’

Wat De Vries betreft moet er naar een betere infrastructuur toegewerkt worden. Ook hij maakt een vergelijking met de watersnoodramp: ‘Het is nu echt tijd om de dijken van de infectieziektebestrijding te verbeteren, de GGD’s structureel te financieren en dat niet te laten afhangen van de vraag of een wethouder er geld voor overheeft.’ Goudsmit spreekt van ‘preparedness’ voor een ramp die opnieuw kan komen: ‘Er gaat jaarlijks een miljard naar de dijken en niemand zeurt daarover. Hadden we dat maar voor pandemieën gedaan.’

Start met significante investeringen en hervormingen in de GGD, het RIVM, de gezondheidszorg en instellingen die in deze context een belangrijke rol vervullen, zoals onderzoeksuniversiteiten. Denk na over zorg-, ziekenhuis- en IC-capaciteit. Ontwerp de Deltawerken voor infectieziekten, een plan waarmee het vooruitzicht op een nieuwe golf omgebogen wordt van penibel naar paraat: een duurzame strategie gericht op voorspellen, detecteren, controleren en voorkomen van infectieziekten.

Dashboard

‘Onze grootste hoop is dat de verspreiding van het virus in de zomer stopt, omdat respiratoire virussen in de zomer altijd geremd worden of afnemen. Nu hebben we tijd om ons echt voor te bereiden,’ zegt arts-microbioloog Alex Friedrich in een interview. ‘Wat gaat toenemen is het aantal kleine uitbraken per dag en dat stijgt weer vanaf oktober. Er komt een moment dat er honderden van dit soort uitbraken plaatsvinden, en die moet je vroegtijdig vinden en onder controle krijgen.’

Friedrich roept op Nederland op te delen in regio’s, zodat hotels in Groningen niet dicht hoeven na een uitbraak in een Nijmeegs hotel. ‘Deze regionale infrastructuur moeten we de komende maanden neerzetten. Op dit moment wordt de data nog te weinig gedeeld met de samenleving. Er moet meer inzicht gegeven worden in de kennis op basis waarvan de keuzes van de overheid gemaakt worden,’ zegt gezondheidseconoom Jochen Mierau in datzelfde interview.

Een dashboard kan regionale verschillen en alertheidsniveaus weergeven. Zie het als een weerbericht

Een dashboard kan daar een belangrijke rol in spelen, en regionale verschillen en alertheidsniveaus weergeven. Zie het als het weerbericht: ‘Vandaag zijn er X nieuwe infecties, er zijn Y mensen overleden in die regio en dus gaat Z nu 2 weken op slot.’ Het weeralarm van het KNMI en de Buienradar hebben inmiddels een plek in het dagelijks leven.

Voor dergelijke weerberichten zijn nieuwe, slimmere datareeksen nodig, die een voorspellend karakter hebben en die eerder een signaal geven dan testuitslagen. Denk aan rioolwatermonitoring, infectieradar, peilstation-huisartsen, mobiliteitsgegevens en gegevens van bron- en contactonderzoek.

In het beste geval kan elke regio flexibel op- en afschalen naar verschillende niveaus van maatregelen, van helemaal vrij tot in een noodgeval een korte, lokale lockdown. Juist dat zou mensen kunnen betrekken bij hun eigen lot: ‘als wij hier ons best doen, krijgen we het lichtste niveau’.

Het verzamelen en interpreteren van deze gegevens helpt ook om de samenleving te beschermen. Zo leren we meer over de verspreidingsdynamiek, en daardoor kunnen maatregelen steeds specifieker worden toegepast. Van handrem om het virus te stoppen naar subtiele regionale veranderingen. Dat biedt perspectief op een alerte samenleving, waarin burgers paraat staan om samen groene cijfers te schrijven met als beloning een samenleving die daadwerkelijk als nieuw normaal te bestempelen is.

Politiek aan zet

Jarenlang is er uit verschillende hoeken voor nieuwe infectieziekten gewaarschuwd. Er is gemodelleerd, er zijn consortia gevormd, PhD-programma’s opgestart, protocollen geschreven en uitbraakoefeningen gehouden. Toch bleek het onvoldoende om de coronacrisis te voorkomen.

Een veelgehoorde verklaring is dat het budget ontbrak. Waar extra investering nodig was om de plannen te realiseren, werd juist bezuinigd. Nederland was penny wise, pound foolish. Want zelfs al is een epidemie zeldzaam: als die plaatsvindt, zijn de kosten torenhoog. De Nederlandse staat moet tot nu toe al 95 miljard euro meer lenen dan voor de pandemie was voorzien.

En dan hebben we het nog niet over de grote economische malaise die nog voor ons ligt. Het IMF verwacht dat de Nederlandse economie dit jaar met 7,7 procent krimpt en dat wereldwijd zo’n 12.000 miljard dollar verdampt. Met recht de grootste economische crisis sinds de jaren ‘30 van de vorige eeuw.

David Ikkersheim, arts, bedrijfskundige en partner bij KPMG Health, kwam tot deze conclusie: ‘Een indamstrategie biedt vergeleken met groepsimmuniteit significante voordelen voor zowel economie als volksgezondheid.’ Samen met Xander Koolman, gezondheidseconoom aan de Vrije Universiteit, onderzocht hij de kosteneffectiviteit van de manieren waarop de coronacrisis beteugeld kan worden. Een lockdown ontregelt de economie langdurig en de crux is dat een indamstrategie het risico daarop beperkt. Bot gezegd: onverdroten indammen is profijtelijker dan mikken op groepsimmuniteit. ‘Als andere Europese landen ook meedoen met deze strategie loopt dit nog veel verder op. Ook voorkomen we met een indamstrategie mogelijk zo’n 50.000 covid-19 doden.’

Het is haast te mooi om waar te zijn. Nu fors investeren voorkomt doden, geeft een boost aan de economie, voorkomt landelijke lockdowns, levert op termijn geld op en helpt de gezondheidsschade – die onzichtbaar is in de sterftecijfers – te beperken.

Op 31 januari 1953 braken op veel plekken de dijken door waardoor zo’n 100.000 mensen hun huis en bezittingen verloren. Hoewel pas op 6 november van dat jaar het laatste dijkgat werd gedicht, richtte minister Algera al twintig dagen na de watersnoodramp de Deltacommissie op, met als taak een volgende waterramp te voorkomen.

Nu is hét moment om een nieuwe Deltacommissie in het leven te roepen. Een onafhankelijke commissie die de opdracht krijgt om de Nederlandse verdediging tegen epidemieën onder de loep te nemen en de overheid te adviseren welke maatregelen noodzakelijk zijn om een volgende ramp te voorkomen. De anderhalve meter voorbij.

De politiek is aan zet. Get organized!