De introductie van marktwerking in de zorg maakte het voor ziekenhuizen steeds belangrijker om rendabel te werken. Daardoor ontstaat echter ook de verleiding om te sjoemelen met declaraties. Wie de trucs van het lucratief declareren kent, kan namelijk bakken met geld verdienen aan de behandeling van een patiënt.

    In de politiek en de media is er veel aandacht voor fraude en onterechte declaraties in de zorg. Zo kreeg het Utrechtse St. Antonius Ziekenhuis in 2014 een boete van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) omdat er voor 24,6 miljoen euro aan onterechte declaraties waren gedaan. En dat was bij lange na niet de enige zaak: in 2016 werd er in de Nederlandse gezondheidszorg voor maar liefst 392 miljoen euro onterecht gedeclareerd.

    Dergelijke onterechte declaraties kunnen het gevolg zijn van opzettelijk handelen, fraude dus, maar zijn meestal te wijten aan simpele menselijke fouten. De onterechte declaraties zijn echter maar het topje van de ijsberg als het gaat om de totale hoeveelheid aan ondoelmatige declaraties in de Nederlandse zorg. Lucratief declareren — dat wil zeggen, op zo’n manier declareren dat je er het maximale uithaalt maar wel binnen de grenzen van het toelaatbare blijft — kost de samenleving jaarlijks namelijk veel meer dan alle onterechte declaraties bij elkaar. Hoe zit dat?

    Nieuw financieringsmodel

    Vroeger kregen ziekenhuizen budgetten van de overheid, maar sinds 2005 krijgen ze betaald op basis van geleverde prestaties. Dit financieringsmodel — gebaseerd op marktwerking — bracht ook een nieuw declaratiesysteem met zich mee: de diagnosebehandelcombinatie (DBC). De invoering van dbc’s had moeten zorgen voor ‘meer en beter inzicht in behandelingskosten’, waardoor ‘ziekenhuizen de bedrijfsvoering kunnen verbeteren’.

    Maar al vanaf het prille begin bleek het systeem ingewikkeld, ontransparant en, belangrijker, gemakkelijk te manipuleren. Inmiddels is er door zorginstellingen, zorgverzekeraars en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) veel werk verricht om het toezicht te verscherpen en het dbc-systeem te vereenvoudigen.

    Zorgconsultants hebben het ‘optimaliseren van het declaratieproces’ tot een kunst weten te verheffen

    Daarmee zijn de problemen echter niet allemaal opgelost. Door het nieuwe financieringsmodel is het voor ziekenhuizen namelijk veel belangrijker geworden hun eigen broek op te houden. Ze worden in toenemende mate gedwongen te opereren als echte bedrijven: er moet ‘rendabele’ zorg geleverd en voldoende ‘productie’ gedraaid worden. Omdat ziekenhuizen dit doorgaans niet gewend waren, ontstond er een bijzonder lucratieve markt voor gewiekste zorgconsultants. Zij hebben het ‘optimaliseren van het declaratieproces’ namelijk tot een kunst weten te verheffen.

     

    Verschil in declaratiecultuur

    Uit een studie die in 2013 is uitgevoerd door het Verwey-Jonker Instituut en de Erasmus Universiteit in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), blijkt dat er verschillen zijn in het aantal declaraties tussen ziekenhuizen die niet enkel verklaard kunnen worden door verschillen in de patiëntenpopulatie. Het is dus niet zo dat het ene ziekenhuis meer declareert dan het andere omdat zij patiënten ontvangen die meer zorg nodig hebben. De onderzoekers concluderen dat de verschillen kunnen worden toegeschreven aan de ‘declaratiecultuur’ binnen de ziekenhuizen.

    De onderzoekers concluderen dat de verschillen kunnen worden toegeschreven aan de ‘declaratiecultuur’ binnen de ziekenhuizen

    Het onderzoek biedt een uniek kijkje in wat die declaratiecultuur precies behelst. De onderzoekers interviewden anoniem ziekenhuisbestuurders, medisch specialisten en financieel controleurs over de verleidingen van lucratief registreren en declareren — hoewel sommige ziekenhuismedewerkers het liever omschrijven als ‘optimalisatie’.

    De geïnterviewden kunnen grofweg verdeeld worden in twee groepen: aan de ene kant zijn er medewerkers die ‘recht in de leer zijn’ en enkel keuzes maken op basis van ‘medisch inhoudelijke afwegingen’ en zij die ‘expliciet kiezen voor een ruime uitleg van de regels’.

    De respondenten die tot de laatste groep behoren, zeggen bijvoorbeeld: ‘Wat binnen het systeem mag, laten we niet liggen. Iedereen doet dat toch?’. Een andere respondent vindt het ‘strategisch declareren’ geen probleem: ‘Het betreft het grijze gebied, dat is niet in strijd met de wet.’ En één van de financieel controleurs verklaart tegenover de onderzoekers: ‘Je bent een dief van je portemonnee als je het niet doet’.

    Sjoemelende specialisten

    De verschillen tussen diverse medische specialismen zijn nog groter dan die tussen ziekenhuizen, zo toont onderzoek van Intelligence to Integrity (i2i), een bedrijf dat gespecialiseerd is in de controle op correct declareren in de gezondheidszorg. Een specialist die ondoelmatig declareert kan tot 25 procent meer geld ontvangen dan zijn doelmatige collega; dit terwijl er niet meer zorg tegenover staat.

    Het is in een concurrerende markt volstrekt rationeel om lucratief te declareren

    ‘Zorgverleners die doelmatig declareren worden benadeeld ten opzichte van hun concurrenten die dat in mindere mate doen. Doelmatige zorgverleners krijgen namelijk voor hetzelfde werk minder geld. Als dat lang genoeg doorgaat, worden de beste partners voor de maatschappij (de meest doelmatige zorgverleners) weggedrukt of gedwongen ook ondoelmatiger te gaan declareren,’ zo schrijven de onderzoekers van i2i.  

    Het is in een concurrerende markt volstrekt rationeel om lucratief te declareren, dat is namelijk goed voor de winstgevendheid van een medisch specialist. Daarom waarschuwen de onderzoekers van i2i : Als dit systeem niet keert, wordt de doelmatige zorgverlener met uitsterven bedreigd en zal de premie voor de verzekering toenemen zonder dat er een evenredige verbetering van de zorg tegenover staat.’ Met andere woorden: u krijgt minder waar voor uw geld.

    Vijf methodes om lucratiever te registreren

    Hoe gaat dat ‘strategisch’ declareren nu precies in zijn werk? FTM dook in de literatuur en vond vijf methodes die gebruikt worden om meer geld te verdienen aan de zorg voor de patiënt:

    Hoe erger, hoe beter

    Naarmate de klachten van een patiënt ernstiger zijn, kun je een hoger geldbedrag in rekening brengen. Geregeld doen zich situaties voor waarbij de keuze gemaakt kan worden tussen twee registratiecodes voor een dbc. Op dat moment is het lucratief om te kiezen voor de code die het meeste geld oplevert. Bijvoorbeeld bij een botbreuk: wanneer een patiënt zich meldt met een gebroken arm, dan kan een arts een ‘eenvoudige botbreuk’ declareren of een ‘complexe botbreuk’. De complexe breuk levert meer op. Zo ook bij andere aandoeningen: bij een Tia (een tijdelijke afsluiting van een bloedvat in de hersenen) registreer je een beroerte; bij pijn aan een been registreer je rugpijn.

    Opknippen

    Een dbc heeft vaste ‘afsluitmomenten’: dit zijn momenten dat het behandeltraject wordt beëindigd de zorginstelling kan factureren. Dit kan na 43 dagen zijn, maar ook na 90 of 365 dagen. Voor een zorginstelling is het daarom voordelig om vervolgafspraken goed te plannen: bij een niet-klinisch traject kan na 90 dagen weer een nieuw zorgtraject worden geopend.

    Als een patiënt iedere 12 weken langskomt, ontvangt het ziekenhuis jaarlijks 92 euro. Komt de patiënt echter iedere 13 weken langs, dan kan telkens een eenmalig consult à 51,14 euro in rekening worden gebracht. Dat levert op jaarbasis 204,56 euro op. Doe dit bij een grote groep patiënten, en tel uit je winst.

    Meerdere zorgtrajecten voor één patiënt

    Onder het mom van een multidisciplinaire aanpak kunnen meerdere specialisten zich om een patiënt bekommeren. Als een darmpatient zich tegenover zijn maag-darm en leverarts beklaagt over pijn in de rug, dan kan deze worden doorverwezen naar een reumatoloog. Als diezelfde patiënt daarnaast ook nog kampt met een vervelende huiduitslag, dan is er ook nog werk voor de dermatoloog. Op die manier behandelen meerdere specialisten de patiënt tegelijkertijd en kunnen ze voor één patiënt meerdere zorgtrajecten openen.

    Normaal gesproken valt de behandeling van een patiënt in één pakket; ook als deze patiënt een uitstapje maakt naar een andere medisch specialist. Op deze manier worden er echter meerdere dbc's gecreëerd en dan rinkelt de kassa.

    Zelfstandige handelingen

    Soms kan de huisarts of een verloskundige de opdracht geven voor het maken van een foto of echo in het ziekenhuis. Voor het ziekenhuis levert het dan meer geld om deze foto of echo te registreren als een op zichzelf staande medische handeling in plaats van werk dat plaatsvindt op verzoek van de huisarts.

    Gedelegeerd werk

    Het is voordeliger om een handeling in rekening te brengen alsof deze gedelegeerd is door een medisch specialist. Dan wordt door het systeem namelijk verondersteld dat de medisch specialist het nodige voorwerk heeft geleverd. Neem bijvoorbeeld een bezoek aan de diabetesverpleegkundige: dit kan geregistreerd worden als een eerste polibezoek, waardoor een hoger tarief geldt.

     

    Lees verder Inklappen

    ‘Fouten zijn geen fraude’

    Een woordvoerder van de Federatie Medisch Specialisten laat weten dat zij vindt dat er zorgvuldig moet worden omgegaan met zorggeld en dat zij elke vorm van fraude van de hand wijst. Ook wil de beroepsvereniging een onderscheid aanbrengen tussen fouten en fraude: ‘In de media worden fouten óók aangemerkt als fraude. Terwijl er in deze gevallen sprake is van een onjuistheid.’

    Ondanks onderzoek dat op het tegendeel wijst, houdt de Federatie Medisch Specialisten vol dat het maken van 'lucratieve' keuzes niet mogelijk is

    ‘Naast fraude in de zorg kan er ook sprake zijn van onjuiste declaraties door onduidelijkheid in regelgeving. De registratie- en declaratiesystematiek (DOT) en bijbehorende registratieregels blijken in de praktijk erg ingewikkeld. Door verschillen in interpretatie van de regels kunnen onbewust onjuiste declaraties ontstaan, die onterecht als ‘fraude’ worden gekenmerkt.’

    Daarbij wil de woordvoerder van de beroepsvereniging benadrukken dat het niet de medisch specialisten zelf zijn die zorg declareren. Binnen het systeem registreert de medisch specialist de zorg die geleverd is; het ziekenhuis declareert deze vervolgens bij de zorgverzekeraar. De medisch specialist voert een diagnosecode in en registreert de verrichte activiteiten. Op basis daarvan leidt het computersysteem een dbc af.

    Het blijft schemeren

    Ondanks de onderzoeken van het Verwey-Jonker Instituut en Intelligence to Integrity, stelt de beroepsvereniging dat het maken van lucratieve keuzes binnen het systeem niet mogelijk is. Een woordvoerder laat weten: ‘De Federatie Medisch Specialisten heeft de gedragsregel Correct declareren  opgesteld. De gedragsregel biedt medisch specialisten een normenkader waaraan ze het doelmatige en rechtmatige gebruik van de voor de zorg bestemde gelden en middelen kunnen toetsen. Als er, na toepassing van dit normenkader, keuzevrijheid of interpretatieruimte blijft bestaan in gebruik of vastlegging, hanteert de medisch specialist het uitgangspunt “goedkoop als het kan, duur als het moet”.’

    Woordvoerder van zorgverzekeraar Zilveren Kruis, Femke Theunissen, stelt dat correct registreren hoog op de agenda staat. ‘Het St. Antonius ziekenhuis is een bekende casus. De fouten die daar zijn gemaakt waren destijds aanleiding voor self assessments bij ziekenhuizen. Ons beeld is dat de assessments bij ziekenhuizen ervoor hebben gezorgd dat er door ons minder controles achteraf nodig zijn. Ziekenhuizen hebben zelf ook meer interne controles ingebouwd en ze doen er steeds meer aan om te zorgen dat de declaratie bij de zorgverzekeraar in één keer goed is.’ Een kanttekening die geplaatst kan worden bij dit soort ‘self assessments’ is dat de vragen vaak gaan over rechtmatigheid, en daardoor schijnt er nog steeds geen licht in het schemergebied waar de lucratieve keuzes worden gemaakt.

    Dit is een inleidend artikel binnen een nieuw dossier op FTM, genaamd ‘zorgcowboys’. In dit dossier zullen we aandacht schenken aan adviesbureaus en consultants die helpen om zoveel mogelijk uit declaratiesystemen in de zorg te halen. Ook zetten we zorgbestuurders in het zonnetje die het predikaat ‘zorgcowboy’ verdiend hebben. Heb je tips of suggesties voor dit nieuwe dossier? Mail ze dan aan: jeffrey.stevens@ftm.nl

    Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

    Over de auteur

    Jeffrey Stevens

    Gevolgd door 491 leden

    Jaagt op mensen en systemen die de Nederlandse zorg schade toebrengen.

    Lees meer

    Volg deze auteur en blijf op de hoogte via e-mail

    Volg Jeffrey Stevens
    Verbeteringen of aanvullingen?   Tip de auteur Annuleren
    Dit artikel zit in het dossier

    Wat maakt onze zorg zo duur?

    Gevolgd door 1086 leden

    In het dossier 'wat maakt onze zorg zo duur?' doen wij onderzoek naar de zorgkosten. Ieder jaar geven we met z'n allen weer m...

    Lees meer

    Volg dit dossier en blijf op de hoogte via e-mail

    Volg dossier