‘Ik heb ouders soms huilend aan de telefoon en ze staan ook wel eens radeloos bij ons aan het loket,’ vertelt Michiel Bosman, directeur bij GGZ-instelling Dokter Bosman en zelf psychiater. ‘Vaak heb ik medelijden met onze receptionistes. Zij krijgen de volle lading over zich heen, omdat ouders niet begrijpen dat wij patiënten moeten weigeren.’ Op dit moment heeft Dokter Bosman contracten met 135 gemeenten en ziet de instelling zo’n 4000 kinderen per jaar. De wijze waarop lokale overheden met budgetten omgaan verschilt. Zo hanteert een deel van de gemeenten instellingsbudgetten. Dit houdt in dat een gecontracteerde instelling tegen een vooraf vastgesteld bedrag zorg mag leveren. Wanneer het budget wordt overschreden, kan een instelling geen nieuwe patiënten toelaten.

Vanaf 2018 plek voor nieuwe instroom

In de gemeente Lelystad hanteren ze zo’n instellingsbudget. Daar is de wachtlijst inmiddels opgelopen tot 40 weken. Bosman vertelt: ‘Er is in Nederland een “treeknorm” die is vastgesteld door het veld. Die norm stelt dat 80 procent van de patiënten binnen drie weken geholpen moet worden en 100 procent binnen vier weken. In de gemeente Lelystad wordt die norm ruimschoots overschreden. We zijn inmiddels gestopt met mensen op de wachtlijst plaatsen. Naar verwachting zullen de kinderen die nu onder behandeling zijn, het grootste deel van het budget voor 2017 gebruiken.  Daarom denken wij dat de eerste nieuwe instroom van patiënten pas in januari 2018 kan plaatsvinden.

‘De maatschappelijk werkster moet de psychiater vervangen’

‘De regio Flevoland is een lastige. We hebben daar veel klanten en de toeloop wordt niet minder. Toch werd ons budget in 2015 met 15 procent gekort en een jaar later met nog eens 24 procent. Gedacht werd dat de wijkteams de medisch-specialistische zorg goedkoper konden leveren. De maatschappelijk werkster moet dan de psychiater vervangen.’

Budgetplafonds

Deze problemen staan niet op zichzelf; Bosman ziet het ook bij zijn collega’s gebeuren. ‘In mijn omgeving zag ik een kind met PDD-NOS, een autistische stoornis. De ouders van het kind waren bezorgd door bepaalde uitlatingen die het kind deed, en besloten naar een psycholoog in de omgeving te gaan. Helaas kon de psycholoog, met wie het echtpaar goede ervaringen had, het kind niet behandelen omdat de zorgverlener het plafond van het budget al had bereikt. Ten einde raad besloten de ouders de behandeling zelf te bekostigen. Voor de ouders waren de behandelkosten een flinke aanslag op het inkomen. Na enkele maanden was de bodem bereikt. De ouders konden het geld niet langer opbrengen en waren genoodzaakt om de behandeling te staken. De psycholoog werd woedend en is vervolgens naar de gemeente gestapt met de vraag: “Willen jullie dit kind dood laten gaan door een budget?’’ Geschrokken streek de gemeente met de hand over het hart en er werd besloten voor dit specifieke geval een uitzondering te maken.’

Lokale overheden zijn sinds anderhalf jaar verantwoordelijk voor de jeugdzorg. Tot 1 januari 2015 droegen zorgverzekeraars de verantwoording. Volgens de kabinetsplannen, uitgevoerd door staatssecretaris van Volksgezondheid Martin van Rijn, zouden lokale overheden de zorg beter en goedkoper kunnen leveren omdat zij dichter bij de burger staan. Bosman hekelt die aanname: ‘De hele filosofie achter deze plannen is niet vooraf getoetst. Het idee was dat zorg dichter bij de burger zou komen, maar daarbij is er ook sprake van een sterke druk om de kosten laag te houden. Als gevolg daarvan proberen de gemeentes mensen naar goedkopere zorgaanbieders te sturen. Ik denk dat goedkoop op de langere termijn weleens “duurkoop” zou kunnen worden. Je kunt beter meteen een goede psychologische behandeling verstrekken dan pappen en nathouden waardoor een kind uiteindelijk allerlei problemen ontwikkelt.’

Kafkaëske situaties

Sinds de door Van Rijn ingezette transitie ervaart zorginstelling Dokter Bosman een enorme toename van de administratieve lastendruk. ‘Vroeger deden wij zaken met vijf zorgverzekeraars, maar tegenwoordig onderhandelen we met 135 gemeenten. Wij moeten ongeveer 100 verschillende registraties invoeren. Ook hebben we ongeveer 30 tot 50 declaratiestandaarden. Er wordt erg veel gepraat en geregistreerd. Vanuit de gemeente is het geen onwil, maar deze hele operatie is gewoon te groot en te complex voor ze. Dat kost niet alleen ons, maar ook de ambtenaren veel tijd. Vroeger hadden wij twee mensen die zich bezighielden met jeugddeclaraties. Inmiddels zijn het er acht.’

‘Omdat er door een vinkje automatisch btw wordt berekend, zegt de gemeente ons nog niet te kunnen betalen’

Het leidt geregeld tot kafkaëske situaties. Exemplarisch is de situatie in Arnhem, waar een vinkje in het systeem de gemeente ervan weerhoudt om geleverde zorg te vergoeden. ‘Bij de gemeente Arnhem wordt gewerkt met een softwaresysteem dat elders is ingekocht. Hoewel er over zorg geen btw wordt berekend, doet dit softwaresysteem dat wel. Daar kunnen wij niets aan doen, dat heeft te maken met een aangekruist vinkje in het systeem waar alleen de gemeente bij kan. Omdat er door het vinkje automatisch btw wordt berekend, zegt de gemeente ons nog niet te kunnen betalen. Na een paar maanden wachten beginnen we daar nu echt last van te krijgen. Het gaat toch om een paar ton.’

‘Je zou bijna terugverlangen naar de zorgverzekeraars’

Om de instellingen voor specialistische jeugdzorg wat lucht te geven, is de gemeente Amsterdam een pilot gestart. Het pilot behelst dat instellingen per maand betaald krijgen, in plaats van aan het eind van een behandeling. Dat idee werd met enthousiasme ontvangen. Daarom was het extra teleurstellend dat het geld maar niet op de rekening verscheen. Bosman: ‘Het ging vaak mis met de betalingen. Vier keer op rij ontvingen wij geen geld, terwijl de gemeente wel aangaf te hebben betaald. Uiteindelijk bleek dat een fout in het facturatiesysteem de oorzaak was. De gemeente stuurde ons bloemen voor het ongemak. Je zou bijna terugverlangen naar de zorgverzekeraars.’

‘Die professional weet echt wel wat hij doet’

Voor ouder en kind is het steeds lastiger om toegang te krijgen tot de jeugdzorg. Niet alleen de wachtlijsten vormen een hindernis, maar ook het verkrijgen van de indicatie, die fungeert als een toegangsticket tot de zorg. ‘Wij hebben niet alleen een verwijsbrief van de huisarts nodig, maar ook een verwijzing van de gemeente. Sommige gemeenten zijn daar makkelijk in, maar andere willen dat dit via het wijkteam gaat. De wijkteams onderzoeken tijdens een keukentafelgesprek of het oordeel van de huisarts juist is en of er niet een goedkopere manier is om de problemen op te lossen. Onze tak van sport is de tweedelijns medisch-specialistische zorg. Als een huisarts vaststelt dat iemand naar de medische specialist moet, weet ik niet of een extra instantie toegevoegde waarde heeft. Bovendien houdt het de boel op, want het duurt langer voor een kind op de wachtlijst kan worden geplaatst. In negen van de tien gevallen blijkt ook dat de huisarts gelijk heeft. Die professional weet echt wel wat hij doet.’

Gang naar de rechter

Instellingen voor specialistische jeugdzorg behandelen een breed palet aan psychische problemen. Dat kunnen kinderen of jongeren zijn die vastlopen of somber zijn, maar ook lijden aan angst, depressie of aan autisme verwante stoornissen. Kinderen tijdig behandelen is niet alleen zinvol voor de korte termijn, maar kan ook grote schade op de langere termijn voorkomen. Bosman legt uit: ‘Wanneer we een kind met ADHD of een aan autisme verwante stoornis tijdig zien, kunnen we ervoor zorgen dat het kind zijn leven weer snel op de rit krijgt. Er kan bijvoorbeeld worden voorkomen dat het kind blijft zitten. Als het lang duurt voordat de behandeling van start gaat, neemt de kans toe dat kinderen één of twee keer blijven zitten. Dit bemoeilijkt in de toekomst hun kansen op vervolgonderwijs, evenals hun positie op de arbeidsmarkt.’

‘De kinderen van Lelystad kunnen geen weken, laat staan maanden meer wachten’

Bosman acht het goed mogelijk dat een groep ouders binnenkort naar de rechter stapt. Er is tenslotte een harde treeknorm waaraan niet voldaan wordt. Inmiddels heeft de directeur van de instelling een brandbrief geschreven aan de verantwoordelijke wethouder in Lelystad, waar de nood het hoogst is. De brandbrief die Bosman schreef, besluit met de zinnen: ‘Ik doe als hulpverlener en als directeur van een van de grootste jeugd-ggz-aanbieders van Flevoland een beroep op u als vertegenwoordiger van de bevolking van Lelystad om op zéér korte termijn de toegang tot zorg voor deze groep kwetsbare kinderen veilig te stellen. De kinderen van Lelystad kunnen geen weken, laat staan maanden meer wachten.’