Vader misbruikte haar, moeder dronk en kon haar niet beschermen. De jeugd van orthopedagoog Suze (30) was traumatisch. Om negatieve gedachten en gevoelens te verdoven, werkte ze hard en at ze weinig. Suze ontwikkelde een eetstoornis, werd anderhalf jaar geleden suïcidaal en belandde in de zware geestelijke gezondheidszorg (ggz). 

Daar kreeg ze een kraakhelder behandeladvies. Suze moest traumatherapie combineren met een behandeling gericht op lichamelijke uitingen van haar psychische leed (psychosomatiek). ‘Door behandeling worden trauma’s in eerste instantie erger, waardoor je de neiging hebt om nog minder te eten,’ legt Suze uit. 

Door de continue spanning die de behandeling bij haar opriep, ontwikkelde ze hoofd- en rugpijn. ‘Voor mijn veiligheid is daarom die psychosomatische behandeling óók noodzakelijk. De behandelingen zijn zonder elkaar niet effectief.’

Er is alleen één probleem: Suze staat al anderhalf jaar op de wachtlijst voor de psychosomatische behandelafdeling van Eikenboom, een kliniek waar patiënten met langdurige, medisch onverklaarbare klachten gediagnosticeerd en behandeld worden. ‘Heel frustrerend, want in de tussentijd heb ik geen leuk leven. Ik sta stil, terwijl ik gemotiveerd ben, me beter wil voelen en wil bijdragen aan de maatschappij.’

Door haar medische geschiedenis ontmoet Suze veel lotgenoten, die ‘stuk voor stuk’ zeker een jaar moeten wachten op zorg. In totaal wachten naar schatting 11.000 mensen langer dan vier maanden op specialistische zorg.

Suze kent mede-patiënten die op de wachtlijst stonden en zelfmoord pleegden. Verschillende behandelaren, patiënten, experts en naasten wezen er in het verleden op dat te lange wachtlijsten leiden tot vermijdbare suïcides en pogingen daartoe door ggz-patiënten.

Wie op zoek gaat naar één verklaring voor het tekort aan ggz-plekken, komt bedrogen uit. Zo zijn er personeelstekorten, lopen dingen mis bij het doorverwijzen van patiënten en gaven verzekeraars jarenlang vele honderden miljoenen euro’s minder uit dan afgesproken.

Experts wijzen erop dat een fundamenteel probleem onbesproken blijft. Door een fout in de financiering van de zorg ontvangen verzekeraars te weinig geld voor zware, en dus dure ggz-patiënten. Hierdoor loont het voor verzekeraars om zo onaantrekkelijk mogelijk te zijn voor mensen die specialistische psychische hulp nodig hebben. 

Verkeerde financiële prikkels

Dat patiënten in zware geestelijke nood, zoals Suze, het langst moeten wachten op behandeling is in Nederland een structureel probleem, concludeerde de Algemene Rekenkamer al in 2020. In de ggz is ‘geen plek voor grote problemen’. Dat herkent ook Hans Kroon van het Trimbos-instituut uit signalen uit het veld en eigen onderzoek: ‘Ten tijde van de afbouw van bedden zagen we een toename van behandelingen voor mensen met lichtere problemen, in plaats van voor degenen met de meest ernstige problemen.’

Verkeerde financiële prikkels dragen daaraan bij, stellen de Onderzoeksraad voor Veiligheid en de Rekenkamer. Wat beide onderzoeksinstituten onbesproken laten, is een onderliggend probleem in de manier waarop de financiering is georganiseerd.

In Nederland moet goede zorg voor iedereen betaalbaar zijn. Amerikaanse toestanden, waarbij ernstig zieke mensen hun huis kunnen kwijtraken door torenhoge zorgkosten, wil de overheid voorkomen. Om de zorgpremie voor iedereen gelijk te houden, is daarom in de jaren ’90 een ingenieus systeem ingevoerd. Deze ‘risicoverevening’ moet verzekeraars compenseren voor dure patiënten en vormt daarmee de basis voor ons solidaire stelsel. 

In de ggz blijkt het onmogelijk om de zorgkosten per verzekerde goed te voorspellen

Risicoverevening werkt zo: de inkomsten uit zorgpremies en belastingen komen terecht in een grote, landelijke pot. De overheid verdeelt dit bedrag onder zorgverzekeraars op basis van een voorspelling van de zorgkosten die iemand zal maken. 

Zaken als leeftijd, inkomen, medicijn- en ziekenhuisgebruik en postcode wegen mee in de inschatting hoe gezond iemand is. Voor een jong, gezond persoon krijgen verzekeraars een lager bedrag dan voor een ouder iemand met een chronische ziekte. Dit moet ervoor zorgen dat een zware patiënt voor een verzekeraar net zo aantrekkelijk is als een lichte patiënt. Tenminste, dat is de bedoeling.

Dit systeem vertoont barsten. In de ggz blijkt het onmogelijk om de zorgkosten per verzekerde goed te voorspellen. In 2019 becijferde financieel advieskantoor PwC in een onderzoek naar risicoverevening dat verzekeraars voor de zwaarste ggz-patiënten structureel te weinig geld ontvangen.

Kleine groep maakt hoge kosten

In de ‘normale’ gezondheidszorg valt toekomstig zorggebruik redelijk te voorspellen. Iemand van 30 jaar zonder ziektes zal veel minder zorg gebruiken dan een 80-jarige met suikerziekte. Een verzekeraar krijgt in dit geval (veel) meer geld voor de diabetespatiënt op leeftijd, om de hoge zorgkosten van deze patiënt te compenseren. Het risico wordt verevend. Dit mechanisme zorgt ervoor dat het (in de regel) niet ongunstig is om zware patiënten als klant te hebben.

In de ggz is het ingewikkelder, weet Aartjan Beekman. Als hoogleraar psychiatrie (Amsterdam UMC) en voormalig bestuurder van Amsterdamse zorginstelling GGZ InGeest richt hij zich al jaren op de risicoverevening. De kern van het probleem is volgens hem dat een kleine groep zware ggz-patiënten extreem veel kosten maakt.

‘Als een patiënt met schizofrenie psychotisch wordt, exploderen de kosten’

Nog geen procent van alle verzekerden in Nederland is verantwoordelijk voor 66 procent van de ggz-kosten. ‘Een extreem scheve verhouding,’ concludeert Beekman. ‘Hier geldt een statistische wet: als iets weinig voorkomt, is voorspellen moeilijk.’

Daarbij zijn ggz-kosten zelden stabiel. Op basis van iemands zorggeschiedenis is het moeilijk te voorspellen wat de toekomst in petto heeft. Beekman geeft een voorbeeld: een patiënt met schizofrenie. ‘Zijn zorg bestaat bijvoorbeeld uit niet zo dure polibezoeken. Maar schizofrenie is een ernstige aandoening, die mensen kwetsbaar maakt. Binnen een paar maanden kan deze persoon psychotisch of suïcidaal worden. Zo iemand belandt in de crisisdienst, krijgt thuis behandeling of wordt na een suïcidepoging opgenomen. Dan exploderen de kosten,’ zegt Beekman.

Niet alleen is nauwelijks te voorspellen welke verzekerde ggz-kosten zal maken en of dat hoge of lage kosten zullen zijn, ook is de verdeling van dure ggz-patiënten over de verzekeraars ongelijk. ‘De ene verzekeraar heeft veel meer verzekerden die zware ggz-zorg gebruiken dan de andere verzekeraar. Als die kosten niet goed voorspeld kunnen worden, dan worden de kosten niet goed herverdeeld over de verzekeraars.’ Met andere woorden: verzekeraars kunnen er niet op rekenen dat ‘meevallers’ de patiënten met hoge kosten compenseren.

Naast Beekman is Arnold van der Lee (70) een van de zeldzame mensen die zich hier druk om maakt. Ooit studeerde hij geneeskunde. Voor het doktersvak vond hij zichzelf uiteindelijk ongeschikt, maar toch wilde hij bijdragen aan de zorgkwaliteit.

Daarom buigt hij zich als onderzoeker en beleidsadviseur sinds de jaren tachtig over de financiering van de zorg voor onder andere de Erasmus Universiteit, het Amsterdam UMC en verzekeraar Zilveren Kruis. Zijn dertig jaar lange strijd voor een goed functionerende risicoverevening is de rode draad in zijn loopbaan.

Gemiddeld ontvangen verzekeraars voor de duurste ggz-patiënten 80.000 tot 100.000 euro te weinig

Onvermoeibaar reed de keurige Biltenaar in zijn grijze Renault Espace naar het ministerie van VWS, zorgkantoren, verzekeraars en de oude ziekenfondsen. Hij woonde talloze vergaderingen bij over het onderwerp en gaf presentaties. Zijn auto staat na 23 jaar trouwe dienst inmiddels in de verkoop. Met de risicoverevening is de pensionado nog niet klaar.

De cijfers van PwC uit 2019 waren ‘een eye-opener’. Van der Lee zag voor het eerst hoe hoog de verliezen zijn die verzekeraars lijden op ggz-zorg. PwC berekende dat verzekeraars voor de duurste ggz-patiënten een ‘gemiddelde ondercompensatie’ ontvangen van 80.000 tot 100.000 euro. ‘Er bestaat een massieve financiële prikkel voor verzekeraars om zware ggz-zorg te minimaliseren,’ zegt Van der Lee. ‘Elke investering betekent een gegarandeerd verlies.’

In 2021 promoveerde Van der Lee, hij was toen al gepensioneerd, op de zorg voor zware ggz-patiënten. Daarmee opende hij de ogen van zijn promotor, hoogleraar psychiatrie Beekman, over het probleem bij de risicoverevening. ‘Deze misstand is veel groter dan mensen zich realiseren,’ zegt Beekman. ‘Uiteindelijk heeft niemand hier baat bij. Het is een grote fout in ons stelsel.’

Follow the Money toetste bij diverse experts of er inderdaad een sterke financiële prikkel bestaat om zware ggz-patiënten te mijden. Daarover zijn deze deskundigen duidelijk: dat is het geval. Bestuursvoorzitter Aad de Groot van zorgverzekeraar DSW zegt dat ‘voor verzekeraars complexe ggz-patiënten duur en dus financieel onaantrekkelijk zijn’. Voor de portemonnee van de verzekeraar is het daarom slecht om een goede naam te hebben op ggz-gebied. Dat heeft immers een aanzuigende werking. ‘Als wij alle ggz-patiënten in Nederland zouden moeten verzekeren, zou dat met de huidige risicoverevening het einde van DSW betekenen.’

Xander Koolman, hoofd gezondheidseconomie aan de Vrije Universiteit Amsterdam, onderschrijft dat. ‘Als je als verzekeraar het goede wil doen, namelijk zware ggz-patiënten helpen, word je onvoldoende gecompenseerd.’ En voormalig VvAA-directeur Edwin Brugman stelt dat ‘verzekeraars daarom stiekem selecteren’.

Hoe groot de verwachte verliezen precies zijn, daarover verschillen deskundigen van mening. Zorgeconoom Richard van Kleef, die VWS adviseert over risicoverevening, denkt dat het in de buurt ligt van ruim 3000 euro per verzekerde voor de zwaarste patiënten. ‘Dat is waarschijnlijk een ondergrens, maar 80.000 euro is in mijn ogen een enorme overschatting,’ zegt hij. 

Nader onderzoek kan volgens Van Kleef helderheid brengen. ‘Eigenlijk wil je weten wat het verwachte verlies is op verzekerden die bij het kiezen van een zorgverzekering denken zware ggz te gaan gebruiken. Helaas hebben we deze groep niet precies in beeld.’

Het risico dat verzekeraars te veel dure ggz-patiënten moeten bedienen, houden zij beheersbaar door afspraken met de zorgverlener over een maximale behandelprijs of omzet te maken, stellen Beekman en Van der Lee.

‘Bij de hoog gespecialiseerde groepen vind je de langste wachttijden. Daar komen suïcides van’

Met andere woorden: zij verplaatsen het risico naar de zorginstelling. De prijsafspraken – die niet openbaar zijn – leiden ertoe dat zorginstellingen geld overhouden aan lichte patiënten en dat zware patiënten geld kosten, volgens DSW-directeur De Groot. Maar deze twee groepen patiënten houden elkaar niet in balans. ‘Dit heeft geleid tot sluiting van een aantal instellingen van klinieken met zware patiënten,’ zegt hij. 

Ook onderzoeker en hoogleraar psychiatrie Beekman stelt dat instellingen stoppen met zorg waar ze verlies op lijden. ‘Dat klinkt cru, maar om quitte te draaien, hebben grotere ggz-instellingen vaak geen keus,’ zegt Beekman. De gevolgen kunnen catastrofaal zijn. ‘Bij de hoog gespecialiseerde groepen vind je de langste wachttijden. Daar komen suïcides van,’ concludeert Beekman.

Branchevereniging Zorgverzekeraars Nederland ontkent dat verzekeraars prijsafspraken maken om de verliezen op zware ggz-zorg te beperken. Wel noemt de koepel verdere verbetering van de risicoverevening in de ggz ‘noodzakelijk’.    

Kortom: er moet iets veranderen.

Geestelijke gezondheidszorg is ‘onverzekerbaar’

Om risicoverevening op de politieke agenda te krijgen, legde Van der Lee naar eigen zeggen een uitvoerig ‘lobbytraject’ af bij het ministerie van VWS en de verzekeraars. Hij gaf presentaties over wat er in de ggz misgaat in de risicoverevening en kwam met een mogelijke oplossing. ‘Ze erkenden de problemen, maar zagen in mijn oplossing te weinig prikkels voor zorgverzekeraars om doelmatig zorg in te kopen. Dat kan een reden zijn om het af te schieten,’ zegt Van der Lee.

‘Bij het ministerie hopen ze dat als je maar genoeg data verzamelt over patiënten, er betere voorspellingen mogelijk zijn en er uiteindelijk een kloppend model ontstaat,’ zegt Van der Lee. ‘En tot mijn pensioen dacht ik: we komen er wel uit. Maar dat geloof ik nu niet meer.’

‘Mensen kijken je heel glazig aan als je de problemen met risicoverevening bespreekt’

In de hoop een publieke discussie op gang te brengen, publiceerden Van der Lee en Beekman afgelopen mei een artikel in het Tijdschrift voor Psychiatrie. Daarin stelden ze dat de ggz in het huidige zorgstelsel ‘onverzekerbaar’ is. ‘We kregen heel positieve reacties,’ zegt Beekman. ‘Maar het werd geen onderwerp van gesprek waar dat moet, zoals in de Tweede Kamer.’

Dat is niet gek, als zelfs ggz-bestuurders geen oog hebben voor de problemen met risicoverevening, zoals Beekman ziet. ‘Mensen kijken je heel glazig aan als je het bespreekt. Zelfs de voorzitters van belangenorganisaties hebben geen idee hoe het zit. Ik ben zelf voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie geweest; je schrikt terug van de technische kant.’ 

De Nederlandse GGZ, een belangenorganisatie waarvan zo’n honderd ggz-instellingen lid zijn en die de aanpak van wachtlijsten beschouwt als één van de vijf leidende ambities, meldt dat het ‘niet aan tafel zit als het gaat om de risicoverevening’. ‘Wij kennen de details niet en kunnen deze situatie dus niet beoordelen,’ mailt een woordvoerder.

Gevangen in het stelsel

Volgens Beekman zitten verzekeraar, ggz-zorginstellingen en zelfstandig behandelaren ‘gevangen in hetzelfde stelsel’, waarvan de patiënt de dupe is. Voor dat stelsel is het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verantwoordelijk.

‘Ik besef dat de risicoverevening nog niet perfect werkt,’ zo laat minister Ernst Kuipers via zijn woordvoerder weten. ‘Daarom werk ik jaarlijks met onderzoeksbureaus, wetenschappers, zorgverzekeraars en het Zorginstituut aan de verbetering van dit model.’

Kuipers is het met Beekman en Van der Lee eens dat ggz-kosten moeilijk te voorspellen zijn, maar vindt dat verzekeraars na recente aanpassingen ‘voor het overgrote deel gecompenseerd worden’ voor dure verzekerden. Mede daardoor zou volgens de minister ‘het risico op zeer hoge kosten beperkt zijn’. Ook wijst hij, los van de risicoverevening, op de zorgplicht die verzekeraars hebben. 

Onderzoeker en hoogleraar psychiatrie Beekman vindt die stellingname ‘naïef’. ‘Het gaat om heel veel geld. Financiële prikkels om bepaalde patiënten te vermijden leiden tot het niet investeren in bepaalde soorten van zorg en de afbouw hiervan.’ De koepel Zorgverzekeraars Nederland noemt de veranderingen van de afgelopen jaren ‘belangrijk’ maar ‘nog niet genoeg’.

Geen Don Quichot 

‘Dit klinkt cynisch, maar het huidige model heeft politiek gezien een groot voordeel: het lukt redelijk goed om de kosten van de ggz in bedwang te houden,’ zegt Beekman. De angst dat stelselveranderingen leiden tot forse kostenstijgingen is volgens de hoogleraar enorm. ‘Iedereen is als de dood dat het ontspoort.’

Ook Van der Lee herkent de angst voor verandering bij de overheid. ‘Men weet wat men heeft en iets heel anders doen is griezelig,’ zegt hij. Toch probeert hij onvermoeibaar de risicoverevening op de politieke agenda te krijgen. Op de vraag wat hem drijft, beginnen zijn blauwe ogen te twinkelen achter zijn bril. ‘Het is een beetje het idealisme van mijn jeugd.’ Dan lachend: ‘Maar portretteer me alsjeblieft niet als een Don Quichot. De zaak is echt nog niet verloren.’

Daar houdt Suze zich aan vast. Dat zij er ondanks haar eetstoornis en suïcidale neigingen nog is, komt door een LinkedIn-bericht dat ze ‘puur toevallig’ zag. Vlakbij haar huis opende een traumacentrum. Op de tweede dag dat de wachtlijst openging, meldde Suze zich aan. Dat was haar redding. ‘Ik heb eigenlijk zwaardere zorg nodig, maar zonder het centrum was ik er waarschijnlijk niet meer.’

Al na een paar weken kon niemand meer worden aangemeld, vertelt Suze. Uit het hele land stroomden mensen toe. Zelfs de wachtlijst zit vol.