Een internist-infectioloog luistert naar de longen van een coronapatiënt die herstellende is van IC-opname op de verpleegafdeling voor coronapatiënten van het HMC Westeinde ziekenhuis.
© Remko de Waal/ANP

Coronacrisis

De redactie van FTM volgt de coronacrisis op de voet. Welke oplossingen dienen welke belangen? Lees meer

Het virus SARS-CoV-2, beter bekend als het coronavirus, dook eind 2019 op in de Chinese provincie Hubei. In een paar weken tijd veroorzaakte het virus daar een epidemie, waarna het zich over de rest van de wereld verspreidde.

Begin maart 2020 verklaarde de World Health Organisation de ziekte tot een pandemie. Wereldwijd gingen landen 'op slot';  beurzen maakten een enorme duikvlucht. Al met al is met het coronavirus een crisis van historische proporties ontstaan.

De uitwerking van de coronamaatregelen op de wereldeconomie is, net als het virus zelf, nog grotendeels onbekend. Wat we al wel kunnen vaststellen: een nieuwe economische crisis is begonnen. Die zal overal pijn opleveren, en de maatregelen die we nu nemen zullen bepalen hoe de economie van de toekomst eruit zal zien. 

Nieuwe vragen doemen op: welke oplossing dient welke belangen; welke vragen raken ondergesneeuwd; hoe verdelen we de schaarse middelen, en hoe houden we essentiële diensten en structuren overeind? 

117 Artikelen

Een oud medicijn en een vers inzicht geven nieuwe hoop in behandeling corona

Een nieuw inzicht in de effecten van het coronavirus op het lichaam biedt mogelijk perspectief op andere behandelmogelijkheden. Het medicijn dat hierbij een hoofdrol speelt, is het al decennia bekende antistollingsmiddel heparine. Dat kan gewoon gebruikt worden zoals het bedoeld is: om gevaarlijke bloedstolsels te behandelen, die veel coronapatiënten parten blijken te spelen.

Een oorlog zonder wapens, zo omschreven enkele artsen de strijd tegen corona tot nu toe. Echt succesvolle medicijnen zijn er namelijk nog niet en wat wél beschikbaar is wordt op experimentele basis gebruikt. Zo zei longarts Hans in ‘t Veen tegenover dagblad De Limburger: ‘De medicatie is niet beschikbaar, vaak toxisch en we weten zelfs niet eens of het helpt.’ 

Tot nu toe leek de situatie hopeloos: massa’s Covid-19 patiënten met zuurstofarm bloed, vaak met longontstekingen, overspoelen de ziekenhuizen. Veel meer dan monitoren, beademen en standaard IC-zorg konden artsen niet bieden. Het verloop van de ziekte bleek grotendeels onvoorspelbaar: wie overleeft, en wie niet? Wie verslechtert plotseling en waarom gebeurt dat? Op factoren als leeftijd en onderliggende kwalen na, viel daar niet veel over te zeggen. 

In de laatste twee weken is er een ontdekking gedaan die ernstige klachten bij een aanzienlijk deel van de zieke coronapatiënten in een heel nieuw daglicht zetten. 

Het bloed van ernstig zieke coronapatiënten vertoont vaker tekenen van afwijkende bloedstolling. Uit onderzoek werd vorige week duidelijk dat die afwijking verband houdt met de ernst in het verloop van corona. De patiënten die heel ernstig ziek werden of zelfs stierven, hadden gemiddeld veel meer stoffen in het bloed die wezen op bloedstolsels. Ook op de IC van het Erasmus MC werden deze stoffen in het bloed gemeten, zegt internist-hematoloog Marieke Kruip van het Erasmus MC. ‘Wij hebben een heel sterk datateam dat goed monitort hoe de patiënten zich van dag tot dag ontwikkelen.’ 

Uit onderzoek door het Erasmus MC, het Leids Universitair MC en het Amphia ziekenhuis in Breda, blijkt dat liefst 31 procent van een groep van 184 coronapatiënten ook daadwerkelijk gevaarlijke bloedstolsels in het lichaam heeft. In de longen bijvoorbeeld, maar ook in andere organen. ‘Het gaat om een groep ernstig zieke patiënten,’ zegt Kruip. Het percentage is aanzienlijk, bevestigt ze. ‘We vermoeden dat dit eerder een onderschatting is dan een overschatting van het aantal patiënten met bloedstolsels.’ 

Bij patiënten met veel stoffen in het bloed die wijzen op bloedstolsels, hielp heparine de sterfte verlagen

‘Heel belangrijk,’ noemt Kruip deze ontwikkeling. ‘Het zingt echt rond onder artsen. In Europa, maar ook in Canada en de Verenigde Staten.’ Het belang zit hem vooral in de perspectieven die de ontdekking biedt voor het helpen van zieke coronapatiënten. Bloedstolsels worden doorgaans behandeld met heparine. En dat is precies wat het Erasmus doet. Ernstig zieke patiënten waarbij een longembolie vermoed wordt, krijgen nu een veel hogere dosis heparine toegediend. Alle andere Covid-19 patiënten in het ziekenhuis krijgen sinds afgelopen maandag een standaarddosis. Mogelijk voorkomt die heparine in veel gevallen dat patiënten zieker worden en aan de beademing moeten, al moet dat de komende tijd nog blijken. ‘We behandelen met heparine niet het virus zelf, maar de complicaties, namelijk de bloedstolsels’, verduidelijkt Kruip. 

Of het werkt zoals verwacht moet nog blijken, maar een eerste onderzoek uit China laat wel resultaat zien van de inzet van heparine (Tang et al, 27 maart 2020). Van de patiënten met veel stoffen in het bloed die wezen op bloedstolsels, hielp heparine de sterfte verlagen. Kruip: ‘Een opmerkelijke studie, waarin niet alles duidelijk was, bijvoorbeeld of deze patiënten ook echt bloedstolsels hadden. Niettemin was er wel overlevingswinst zichtbaar met inzet van heparine.’ 

Bloedstolling is belangrijk

Hoe werkt dat precies? Bloedstolling is belangrijk om niet leeg te bloeden als je je verwondt. Als bloed in de aderen samenklontert tot stolsels kunnen die gevaarlijk zijn. Sommige mensen hebben bijvoorbeeld een genetische afwijking waardoor hun bloed sneller stolt en waarbij stolsels de aderen kunnen verstoppen; trombose. Zo’n stolsel kan uiteindelijk ook bijvoorbeeld in de longen belanden. Dat heet een longembolie. 

Mensen die een longembolie krijgen, hebben het plotseling benauwd en lijden aan zuurstofgebrek. Een longembolie kan dodelijk aflopen. IC-specialist Diederik Gommers vertelde afgelopen woensdag in de Tweede Kamer tijdens zijn corona-update dat een deel van de Covid-19 patiënten klachten hebben die sterk lijken op zo’n longembolie. Dat is in lijn met het pas gevonden bewijs uit het onderzoek van het Erasmus en de andere ziekenhuizen. 

Gelukkig is een longembolie of een trombose behandelbaar, Heparine is doorgaans het medicijn waarmee in eerste instantie wordt ingegrepen in zo’n geval. Het wordt in de volksmond een bloedverdunner genoemd. Maar dat is eigenlijk geen goede term: het middel maakt bloed niet letterlijk dunner, maar zorgt ervoor dat het langzamer stolt dan normaal. Antistollingsmiddel is daarom een betere omschrijving. 

Heparine, een eeuw oud en afkomstig uit de organen van dieren

Het antistollingsmiddel heparine werd meer dan honderd jaar geleden ontdekt door wetenschappers Jay McLean en Maurice Doyon, die de stof onafhankelijk van elkaar vonden in de lever van honden. Bijna twintig jaar later, in 1937, was op basis van die ontdekking een vorm van heparine geproduceerd die geschikt was voor patiënten. Vandaag de dag wordt het nog steeds vervaardigd uit organen van dieren: voornamelijk runderlongen en varkensdarmen. 

Heparine is grofweg in te delen in twee categorieën; gewone of ‘ongefractioneerde’ heparine en een nieuwere versie - laag moleculair gewicht heparine. Die nieuwere versie is iets geavanceerder en door een constantere samenstelling ook beter voorspelbaar. Daardoor kan laag moleculair gewicht heparine makkelijker voorgeschreven worden in een hoeveelheid per kilo lichaamsgewicht. Deze versie krijgen mensen bijvoorbeeld in spuitvorm mee na een operatie en wordt nu ook aangeraden voor gebruik in Covid-19 patiënten.

Lees verder Inklappen

Heparine is in veel gevallen patentvrij en relatief goedkoop. Het wordt bovendien standaard gebruikt bij IC-patiënten, maar ook bijvoorbeeld bij mensen die een bepaald soort operatie ondergaan. In beide gevallen is dat om te voorkomen dat mensen trombose krijgen. 

Bij de Covid-19 patiënten op de IC viel de laatste weken op dat hun bloedstolling niet leek te verbeteren bij die standaarddosis heparine. Daarom geven artsen in het Erasmus MC een grote dosis aan mensen met een longembolie. Maar er zitten ook risico’s aan de behandeling met antistolling. Kruip: ‘Door de stollingstijd te verlengen, bestaat ook altijd het risico dat mensen last krijgen van bloedingen. Je moet daarin de juiste balans zien te vinden.’ 

Kruip en haar collega’s werken dan ook druk aan een soort interim-voorschrift voor veilig gebruik van heparine in coronapatiënten: ‘Normaal doen we dat in richtlijnen, maar dit is meer een tijdelijk handvat. We hebben namelijk geen tijd om het hele proces dat bij een officiële richtlijn hoort nu te doorlopen. Artsen willen nu weten wat ze moeten doen.’   

Onderzoek naar effect van heparine in Londen

Omdat het verband tussen bloedstolsels, ernstige complicaties en sterfte en de effecten van heparine daarop nog niet keihard aangetoond zijn, is onderzoek nu van groot belang. Kruip: ‘Wij documenteren alles op dit moment en dat is heel belangrijk om de resultaten te kunnen zien van wat we doen. Een gerandomiseerd onderzoek zou goed zijn. Ongetwijfeld wordt daar ook aan gewerkt. Omdat daar niet overal tijd voor is in het midden van deze crisis, doen wij nu wat we kunnen om wel informatie te verzamelen en te delen.’ 

Een dergelijk onderzoek start komende week wel in Londen, bevestigt Marcel Levi, arts en bestuurder van de University College London Hospitals - én zelf gespecialiseerd in onder meer bloedstolling - tegenover Follow the Money. ‘Inderdaad starten we komende week met een gerandomiseerde trial in een aantal grote ziekenhuizen in Londen, waarin we standaard trombosepreventie vergelijken met dubbele dosis en het effect op sterfte, noodzaak tot beademing en trombose.’ 

Levi denkt dat antistollingsmiddelen mogelijk meer zullen betekenen in de behandeling van Covid-19 dan medicijnen die tegen het virus gericht zijn en die nu experimenteel ingezet worden. ‘Enorme effecten lijken er nog niet te zijn, zeker wat betreft hydroxychloroquine is het tot nu toe wat teleurstellend. Zoals zo vaak geeft het beter behandelen van bijkomende complicaties een veel groter positief behandeleffect.’ 

Het preventieve effect van de middelen is daarbij ook van groot belang, denkt Levi: ‘Ik geloof zelf dat antistollingsbehandeling behalve het voorkomen van ernstige trombose en embolie ook progressie van longfalen kan voorkomen, omdat dit wellicht een tot nu toe onzichtbare factor was bij patiënten die overlijden aan Covid-19.’

De resultaten van dit onderzoek en de observaties van de Nederlandse en buitenlandse ziekenhuizen zullen de komende weken meer duidelijkheid geven. 

Eelke van Ark
Eelke van Ark
Vond vanuit de Achterhoek de weg naar Follow the Money. Heeft zich vastgebeten in het Nederlandse zorgstelsel.
Gevolgd door 4580 leden
Verbeteringen of aanvullingen?   Stuur een tip
Annuleren