De ‘embryo timelapse-incubator’ maakt elke vijf minuten foto’s van een tiental embryo’s. Labmedewerkers in witte jassen houden de celdeling constant in de gaten en de incubator rangschikt de embryo’s naar kwaliteit. Sommige embryo’s hebben al een rood kruisje gekregen. Die vallen af. Alleen het beste embryo wordt over een paar dagen teruggeplaatst.

Aan de andere kant van de deur zit een Duits koppel in de wachtkamer. Op de tafel voor hen liggen folders met foto’s van baby’s, bolle buiken en blije koppels. Alexia Mannee, de Nederlands-Spaanse directeur van fertiliteitskliniek Irema, begroet het stel in vloeiend Duits. Morgen zullen ze terugkomen voor de terugplaatsing van een van de embryo’s die nu in het laboratorium onderling strijden om als beste uit de bus te komen.

Mannee runt met haar echtgenoot, embryoloog Fernando Hernandez, twee klinieken in de buurt van Valencia. Aan de muur van hun kantoor prijken geboortekaartjes en foto’s van baby’s en dreumesen, allemaal van mensen die hier succesvol een IVF-behandeling ondergingen. Irema is een van de ruim tweehonderd IVF-klinieken die Spanje rijk is.

De Europese IVF-markt zal naar verwachting de komende vijf jaar verdubbelen, van 0,98 miljard dollar in 2021 naar 2,01 miljard dollar in 2026. Spanje is in Europa het populairste land voor fertiliteitsbehandelingen, vanwege de klinieken met een uitstekende reputatie en het grote aantal eiceldonoren: jonge vrouwen die hun eicellen doneren tegen een vergoeding van circa 900 euro. Spanje kent daarbij geen beperkende voorwaarden zoals andere landen: ook oudere (single) vrouwen en gay koppels kunnen hier terecht.

Gescheiden ingangen

Eiceldonoren en wensouders komen elkaar in de kliniek nooit tegen. ‘Wij laten ze nooit in dezelfde ruimte wachten,’ zegt Mannee. ‘We hebben hier ook verschillende ingangen. Het zou vreemd zijn voor ouders om een jonge vrouw hier in haar eentje te zien zitten. Dan vraag je je toch af: “Zou dat mijn donor zijn? Die lijkt namelijk best op mij.”’

In Spanje is donatie uitsluitend anoniem toegestaan. De ouders krijgen geen informatie over de identiteit van de vrouw wier eicellen worden gebruikt voor de IVF-procedure. Het kind kan die informatie later ook niet opvragen. De artsen selecteren de donor, waarbij ze rekening houden met de uiterlijke kenmerken van de wensouders.

Mannee: ‘Natuurlijk krijgen we ook allerlei andere verzoeken van wensouders waar we aan proberen te voldoen. Sommigen lijken bij een donor te denken dat ze dan overal invloed op hebben. Dan willen ze bijvoorbeeld een donor die langer is dan zijzelf.’

Sommige cliënten willen dingen die niet kunnen, zoals de garantie dat het kind niet bang voor honden zal zijn

Embryoloog Hernandez vult aan: ‘Of ze willen dat de donor per se een universitair diploma op zak heeft. Ik probeer dan uit te leggen dat iemand zonder diploma nog steeds intelligent kan zijn, en dat natuurlijk ook meespeelt of de ouders van de donor geld hadden om haar te laten studeren.’

Soms krijgt de kliniek opmerkelijke verzoeken, bijvoorbeeld voor een donor die ‘snel bruin wordt in de zomer’ of ‘van dieren houdt’. Mannee: ‘We zijn een commerciële kliniek, en dan verwachten mensen een bepaalde service. Maar sommige cliënten zijn te veeleisend en willen dingen die niet kunnen, zoals de garantie dat het kind niet bang voor honden zal zijn. Dan ontkom je in zo’n gesprek niet aan een lesje genetica.’ 

Europese verdeeldheid

Spanje is een van de weinige Europese landen waar anoniem doneren van sperma en eicellen de regel is. In Europa bestaan grote verschillen in de wetgeving inzake vruchtbaarheidsbehandelingen. Heidi Mertes, hoogleraar bio-ethiek aan de Universiteit van Gent, is verbonden aan de European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), de grootste professionele organisatie in Europa die zich bezighoudt met alle aspecten van humane voortplanting met vruchtbaarheidsbehandelingen. Mertes verwacht geen snelle harmonisering van wetgeving op dit vlak.

Mertes: ‘Dit zijn ethisch gevoelige domeinen waarover we binnen de EU weinig eensgezind zijn. Denk aan de vraag welke technologieën, zoals embryo-onderzoek, er toegelaten zijn en wie toegang heeft tot fertiliteitsbehandelingen.’ Zo kunnen gay koppels met een kinderwens maar in elf van de zevenentwintig EU-landen terecht. 

De Spaanse wetgever vindt dat anonimiteit donor en ouders optimaal beschermt, legt Mertes uit, omdat er op die manier geen rechten of plichten in het leven worden geroepen. In andere landen, waaronder Nederland, is anoniem doneren juist verboden. De gedachte hier is dat ieder kind het recht heeft om zijn ontstaansgeschiedenis te kennen en zijn biologische ouder te kunnen traceren. Maar in Spanje wordt de eiceldonor überhaupt niet als ‘ouder’ gezien.

Nederlanders met een kinderwens omzeilen de wetgeving, de lange wachttijden of het tekort aan donoren door de grens over te gaan en zelf te betalen voor een behandeling. Inschatten hoeveel Nederlanders jaarlijks fertiliteitsbehandelingen buiten Nederland ondergaan, is lastig: doordat die zorg meestal niet wordt vergoed, vindt er ook geen registratie plaats. 

Bart Fauser, gepensioneerd gynaecoloog en emeritus hoogleraar voortplantingsgeneeskunde aan het UMC Utrecht, snapt wel waarom Nederlandse koppels uitwijken naar het buitenland. ‘Ik heb zelf ook veel mensen doorverwezen. Bedenk dat in Nederland mensen alleen de eerste drie IVF-pogingen vergoed krijgen. De rest betaal je uit eigen zak. Dan is het logisch dat je gaat kijken naar buitenlandse klinieken, waar meer mogelijk is en de service aanzienlijk beter is.’

Commercieel is niet per definitie verkeerd, maar aan die gastvrijheid hangt wel een prijskaartje’

Fauser heeft in zijn carrière veel buitenlandse fertiliteitsklinieken bezocht en zag grote verschillen met de Nederlandse zorg. ‘Daar hoorde ik voor het eerst over hospitality bij medische behandelingen – een eye-opener. In die klinieken worden mensen echt in de watten gelegd. We mogen best vragen stellen bij de manier waarop de fertiliteitszorg in Nederland is geregeld, in plaats van alleen met het vingertje te wijzen en te benadrukken dat een kliniek commercieel is, en dus verkeerd.’ 

Annemiek Nap van de NVOG, de beroepsorganisatie van gynaecologen, wil dat nuanceren. ‘Commercieel is niet per definitie verkeerd, maar aan die gastvrijheid hangt wel een prijskaartje. En dat wordt aan de patiënt doorberekend. In Nederland kiezen we ervoor de gezondheidszorg op een hoog niveau uit te oefenen en voor iedereen betaalbaar en toegankelijk te houden.’

Even zwaar als de diagnose kanker

Fauser zette in 2012 de eerste Nederlandse eicelbank op, voor vrouwen die niet via hun eigen eicellen zwanger konden worden en geen donor in hun eigen omgeving konden vinden. Fauser: ‘Ik had er genoeg van om steeds nee te moeten verkopen. Met eigen ogen heb ik gezien wat een drama het is als er geen kind komt, voor mensen, voor een relatie. De diagnose onvruchtbaarheid heeft een even grote impact als een kankerdiagnose op jonge leeftijd.’

Omdat ziekenhuizen in Nederland een lump sum krijgen voor behandelingen, is er volgens Fauser weinig geld voor vernieuwing. Dat merkte hij tien jaar geleden ook toen hij zijn eicelbank opzette. ‘Er zit veel tijd in het zoeken naar donoren, de screening, gesprekken voeren en het optimaal invriezen en bewaren van eicellen. En daar krijg je allemaal geen cent extra voor.’

Hij keek met jaloezie naar grote campagnes in bijvoorbeeld de Londense metro’s, waarin vrouwen werden opgeroepen hun eicellen te doneren. Alleen met een dergelijke grootschalige campagne heeft een eicelbank in Nederland volgens Fauser kans van slagen. Ook in Spanje zijn zulke posters normaal in universiteitssteden, met slogans als ‘Gun anderen het geluk van een kind’ en ‘Ben jij het type vrouw dat een andere vrouw zwanger kan maken?’

De kosten voor een behandeling met een donoreicel liggen in Spanje rond de zesduizend euro. Een aantal klinieken heeft een Nederlands telefoonnummer en een Nederlands team dat geïnteresseerden informatie geeft. Als ik de proef op de som neem en me bij een paar klinieken aanmeld voor informatie over een traject met donoreicellen, word ik zonder uitzondering binnen een dag teruggebeld. Ik zou binnen twee maanden kunnen starten en kan diezelfde week al via Skype met een gynaecoloog spreken. 

Maak er een vakantie van!

In die gesprekken wordt uitgelegd welke onderzoeken alvast in Nederland kunnen worden gedaan: een baarmoederonderzoek kan ik via mijn huisarts bij een Nederlandse gynaecoloog laten doen en de resultaten opsturen per mail. Naar Spanje hoef ik in principe maar twee keer: een keer voor bloedtesten, en een keer om het embryo te laten plaatsen. Dan zal ik een paar dagen moeten blijven.

Het advies is om er een vakantie van te maken. De klinieken zorgen overal voor: ze halen je op van de luchthaven en boeken een hotel in de prijsklasse van je keuze. Wanneer ik aan de behandeling wil beginnen, is aan mij. Er zijn geen wachtlijsten.

De NVOG, de Nederlandse beroepsvereniging van gynaecologen, heeft haar leden in februari 2020 geadviseerd niet mee te werken aan trajecten met anonieme donatie van eicellen of sperma, en ook geen onderzoeken te doen in opdracht van deze klinieken. Annemiek Nap, voorzitter van de pijler Voortplantingsgeneeskunde van de NVOG: ‘Wij staan achter de Nederlandse wetgeving: dat je als kind altijd in de gelegenheid moet zijn om je biologische ouders te kunnen achterhalen.’

Nap beseft dat het lastig is om zicht te krijgen op het aantal vrouwen dat met anonieme eicellen zwanger wordt. Je vliegt immers met een teruggeplaatst embryo terug en gaat vervolgens in Nederland naar een verloskundige. Nap: ‘Je bent natuurlijk niet verplicht te vertellen dat de eicel van een donor is, en wij vragen er niet altijd naar, al zullen we het soms wel vermoeden. Buitenlandse klinieken plaatsen namelijk vaak meer dan één embryo terug.’

Overschot aan eiceldonoren

Er is al langer discussie hoe het kan dat Spanje zoveel eiceldonoren heeft dat tweehonderd klinieken behandelingen kunnen aanbieden. Er zijn geen wachtlijsten voor wensouders, wél voor vrouwen die eicellen willen doneren. Ter vergelijking: in Nederland meldden zich vorig jaar slechts vier eiceldonoren aan. De wachtlijst voor een donoreicel is in Nederland inmiddels gesloten, om vrouwen geen valse hoop te geven.

Anders dan een spermadonatie is een eiceldonatie fysiek ingrijpend. Nog los van de medische en psychologische screening moet een vrouw zichzelf twee weken lang injecteren met hormonen die de eicelproductie stimuleren. Vervolgens worden de eicellen via een punctie geoogst: een pijnlijke chirurgische ingreep. 

Hoogleraar bio-ethiek Mertes: ‘Wij maken ons wel zorgen om de praktijken in sommige landen. We zijn bang dat voor de eiceldonatie kwetsbare vrouwen worden gebruikt, die het geld hard nodig hebben. De onkostenvergoeding van rond de duizend euro is wel degelijk een bedrag dat iemand over de streep kan trekken om mee te doen.’

Volgens Hernandez van de Irema-kliniek doen de eiceldonoren het niet alleen voor het geld, maar ook omdat ze mensen met een kinderwens willen helpen. ‘Vaak hebben ze een familielid of vriendin die al eerder naar tevredenheid heeft gedoneerd bij ons. Of ze kennen gevallen van onvruchtbaarheid in hun eigen omgeving.’ 

Vanaf achttien jaar

Anders dan Nederland stelt Spanje niet als eis dat een donor al een ‘voltooid gezin’ moet hebben. Hernandez: ‘De gemiddelde leeftijd van onze donoren is 27 jaar. Vanaf hun 18e zijn ze welkom, maar we werken het liefst met twintigers. Die hebben meer verantwoordelijkheidsgevoel en snappen beter waar ze aan beginnen.’ Boven de dertig zijn eiceldonoren alleen bij hoge uitzondering welkom. Hernandez: ‘Mensen komen hier voor eicellen van een jonge donor. Dertigplussers gebruiken we alleen als ze over bijzondere kenmerken beschikken die hier zeldzaam zijn, maar die onze cliënten zelf wel hebben, zoals een Aziatische afkomst, of rood haar.’

Eicellen doneren is niet geheel zonder risico. Na de behandeling kan 0,2 procent van de vrouwen geen kinderen meer krijgen. Overmatige stimulatie door meerdere trajecten achter elkaar te doen, vergroot dit risico. Tot voor kort was er geen systeem om bij te houden hoe vaak een vrouw eicellen doneert. Tussen de klinieken mag om privacy-redenen geen informatie over donoren worden uitgewisseld.

Een eiceldonor mag maximaal zes kinderen voortbrengen en wordt daarna geblokkeerd. Maar klinieken zijn niet verplicht die informatie te delen

Sinds 2018 heeft Spanje wel een centraal registratiepunt waar alle fertiliteitsklinieken kunnen opgeven hoe vaak iemand eicellen heeft gedoneerd en hoeveel nageslacht ze heeft voortgebracht. Een eiceldonor mag maximaal zes kinderen voortbrengen en wordt daarna geblokkeerd. Klinieken zijn niet verplicht die informatie te delen; ze doen dat op vrijwillige basis. Later dit jaar wordt dit naar verwachting wel verplicht gesteld voor alle Spaanse fertiliteitsklinieken.

Directeur Mannee van Irema: ‘De anonimiteit brengt met zich mee dat de donor niet weet hoeveel kinderen er met haar eicellen zijn geboren. Ook als beide partijen, eiceldonor en kind, later contact met elkaar willen, mogen wij daar niet bij helpen. Volgens de Spaanse rechtspraak mogen wij die anonimiteit alleen verbreken als het kind medische risico’s loopt en bepaalde informatie nodig is.’ 

Los van de ethische kant van anoniem donorschap, waarbij een kind dus niet te weten komt wie zijn biologische moeder is, is het de vraag of de aan de donor beloofde anonimiteit gegarandeerd kan worden. Via internationale dna-databanken zoals Myheritage sporen donorkinderen over de hele wereld hun biologische ouders op. Als een eiceldonor later zelf kinderen krijgt die hun dna opsturen naar zo’n bank, zouden zoekende donorkinderen haar alsnog kunnen vinden.

‘Schrijnend tekort’

Emeritus hoogleraar Fauser is ervan overtuigd dat zolang er in Nederland geen grootschalige campagne wordt opgezet om donoren te werven, mensen naar het buitenland zullen blijven uitwijken voor een eiceldonor, ook als die anoniem is. Zijn advies: ‘Onderzoek wat het gewenste volume is en zet een campagne op om dat volume te werven en adequaat te financieren.’ Daar hoort volgens hem een redelijke vergoeding bij voor vrouwen die hun eicellen besluiten te doneren.

Beroepsorganisatie NVOG pleit al jaren voor een landelijke wervingscampagne voor eiceldonoren. De ‘special interest group gameetdonatie en onconventioneel ouderschap’ van de NVOG heeft in april 2017 een verzoek voor financiering van zo’n campagne bij toenmalig minister van Volksgezondheid Edith Schippers ingediend, zo blijkt uit stukken die Follow the Money via een Wob-verzoek in handen kreeg. In de brief wordt gesproken over een schrijnend tekort aan Nederlandse donoren en zorgen over het toenemend gebruik van buitenlandse donoren. In een interne nota van het ministerie worden voor- en nadelen van zo’n wervingscampagne genoemd, maar sponsoring daarvoor is er tot op heden niet gekomen. Een landelijke campagne evenmin.

Kers op de taart

Dat de Spaanse klinieken commerciële bedrijven zijn, is niet alleen te merken aan hun service en de vasthoudendheid van hun medewerkers (na mijn verzoek om informatie krijg ik nog talloze e-mails of ik nog vragen heb, en of ik al een beslissing heb genomen). Je ziet het ook terug in de extra diensten die worden aangeboden. Ze worden add-ons genoemd: aanvullende behandelingen die de kans op zwangerschap zouden vergroten. Denk aan assisted hatching, of de toevoeging van embryolijm, wat de kans op innesteling groter zou maken. 

Alexia Mannee van kliniek Irema ziet de verschillen met Nederland vooral in de uitgebreide onderzoeken die in Spaanse klinieken worden gedaan. ‘Ik snap niet dat er na vijf miskramen niet vaker genetisch onderzoek wordt gedaan om te kijken waarom het misging.’ Dat kan met PGS, een techniek waarbij bevruchte embryo’s worden onderzocht op chromosomale afwijkingen voordat ze worden geplaatst.

Ook zij ziet dat sommige klinieken cliënten dubieuze extra’s proberen aan te smeren. ‘Ik hoorde laatst over een kliniek die een “ovarieel verjongingskuurtje” aanbiedt, waarbij een mix van bloed en plasma wordt ingespoten. Ik snap niet dat je dat als arts in deze experimentele fase aanraadt en er zelfs geld voor durft te vragen.’

Annemiek Nap van de NVOG vindt de discussie over add-ons ingewikkeld. ‘Voor elke add-on moet je als patiënt extra betalen. Je bent al snel duizenden euro’s verder, en of je dan echt meer kans van slagen hebt, is niet zeker.’ Ze hoopt dat ouders die naar het buitenland uitwijken zelf vooraf een grens bepalen: wanneer ze stoppen en welk bedrag ze maximaal willen uitgeven. Want commerciële klinieken zullen die grens niet snel voor hen trekken.

Nap: ‘In Nederland voeren we na drie mislukte pogingen een serieus gesprek. Sommige buitenlandse klinieken willen, ook als de kans op een zwangerschap nog maar heel klein is, toch doorgaan.’

Onder- versus overbehandeling

Maar emeritus hoogleraar voortplantingsgeneeskunde Fauser benadrukt dat sommige add-ons wel degelijk zin hebben. Hij wijst op het verschil tussen ‘bewezen niet-effectief’ en ‘niet bewezen effectief’. In het eerste geval is aangetoond dat een behandeling de kans op een zwangerschap niet groter maakt. In het tweede geval ontbreekt het aan onderzoek dat aantoont of de add-on effectief is of niet. 

Waar in het buitenland het risico van ‘overbehandeling’ bestaat, ligt volgens Fauser in Nederland onderbehandeling op de loer. ‘Het is geen zwart-witdiscussie. Voor bepaalde add-ons zijn er inmiddels veelbelovende trials uitgevoerd. Voordat zo’n behandeling officieel door alle instanties als effectief is goedgekeurd, ben je jaren verder. Terwijl in die periode mensen erbij gebaat zouden kunnen zijn. Bij buitenlandse klinieken hebben patiënten in elk geval de keuze.’ 

Fauser snapt de duizenden Nederlanders wel die naar het buitenland uitwijken. ‘Je kunt toch moeilijk tevreden zijn wanneer zoveel mensen hun heil elders zoeken. Het principe van ons stelsel is dat de zorg voor iedereen toegankelijk moet zijn. Dat geldt op dit moment niet voor onvruchtbaarheidsbehandelingen.’

De allesverterende kinderwens blijkt in ieder geval sterker dan de grenzen en beperkingen in Nederland. Die vormt de motor van de ieder jaar groeiende fertiliteitsindustrie. De grenzeloze wereld van goedkope tickets en internet als etalage voor de mogelijkheden trekt zich niets aan van de wetten in ons land. Een retourtje Spanje is zo geboekt.

Dit artikel werd mede mogelijk gemaakt door het Steunfonds Freelance Journalisten.