‘Maak je klaar voor een fantastisch PCI-tournament. We zijn op zoek naar complexe, uitdagende cases waarin je uitblinkt in out of the box denken om het probleem op te lossen. [..] De drie meest aansprekende casussen zenden we live uit,’ zegt Nicolas van Mieghem, cardioloog van het Erasmus MC, in een teaser op Twitter. Het flitsend in beeld gebrachte medische toernooi wordt gesponsord door Biotronik, een Duitse fabrikant van hartimplantaten. 

Van Mieghem presenteert het jaarlijkse digitale live-evenement, georganiseerd in samenwerking met het Erasmus MC, met zijn Italiaanse collega Giuseppe Tarantini. Van Mieghem is een cardioloog met aanzien: medisch directeur van de afdeling interventionele cardiologie van het Thoraxcentrum in het Erasmus MC, voorzitter van verschillende wetenschappelijke internationale verenigingen en sinds 2019 hoogleraar op het gebied van hartklepimplantatie. In de webinar praat de jonge arts vol enthousiasme over de nieuwste technieken uit zijn vakgebied. 

Volgens de directeur van Biotronik is Van Mieghem een ‘top performer’. Hij is een opinion leader, een hoogleraar die met gezag een nieuw product kan presenteren aan vakgenoten op congressen.  

Het Thoraxcentrum van het Erasmus MC onderhoudt stevige banden met hulpmiddelenconcern Biotronik, dat onlangs in opspraak is geraakt. Cardiologen uit het Zwolse Isala ziekenhuis zouden miljoenen aan smeergeld van Biotronik hebben ontvangen, onthulden NRC en Der Spiegel afgelopen oktober. In juni deed de Fiscale inlichtingen- en opsporingsdienst (FIOD) invallen in een groot onderzoek naar corruptie onder de Zwolse cardiologen. 

Toch blijven cardiologen van het Erasmus MC lezingen houden op gesponsorde evenementen van de fabrikant. Van Mieghem: ‘Met wat in het Isala ziekenhuis gebeurt, heb ik niks te maken. Ik laat me niet omkopen. Ik ben integer.’ 

‘Met wetenschap heeft het niks te maken. Het is puur marketing’

Szilli Torök is electrofysioloog, een specialisme dat ook wel ‘de elektricien onder de cardiologen’ wordt genoemd. Hij houdt zich bezig met diagnostiek en behandeling van hartritmestoornissen. Torök presenteert onderzoeksresultaten op zogeheten satellite symposiums van Biotronik. ‘Dat zijn bijeenkomsten waarin de fabrikant bepaalt wat er gebeurt,’ zegt Huub Schellekens, emeritus hoogleraar farmaceutische biotechnologie. ‘De salesmanagers tuigen een zogenaamd wetenschappelijk programma op en halen artsen over met trials mee te doen. Met wetenschap heeft het niks te maken. Dit is puur marketing.’

De consultancy-bv van Torök mocht 70.000 euro van Biotronik bijschrijven zonder dat de raad van bestuur van het Erasmus hiervan op de hoogte was. Er loopt nu een onderzoek naar de betalingen tussen deze arts en Biotronik, bevestigt het Erasmus MC desgevraagd aan FTM.

‘Alsof je gekocht wordt door de industrie’

Met een beroep op de Wet openbaarheid van bestuur (Wob) kreeg FTM inzage in 122 contracten tussen artsen van het Erasmus MC en de medische hulpmiddelenindustrie tussen 2019 en 2021. Daaruit bleek eerder al dat de overeenkomsten indruisen tegen de Gedragscode Medische Hulpmiddelen. 

Uit de contracten blijkt ook dat de warme band tussen Biotronik en de cardiologen van het Erasmus zich vertaalt naar betaalde opdrachten voor medisch onderzoek. Maar ook voor andere fabrikanten voeren de cardiologen veelvuldig contractonderzoek uit.

De huidige minister van VWS Ernst Kuipers (D66) was aanjager van deze ontwikkeling bij het Erasmus MC. Als hun bestuursvoorzitter heeft Kuipers volop ingezet op samenwerking met de medische industrie. Het grootste ziekenhuis van Nederland profileert zich daarmee als een vooruitstrevend, innovatief ziekenhuis met de nieuwste apparatuur en hulpmiddelen voor hun patiënten. 

Veertig van de door FTM opgevraagde contracten gaan over het uitvoeren van klinische trials door (voornamelijk) cardiologen. Van tweeëndertig contracten was het mogelijk om de betreffende studies te achterhalen. Zevenentwintig studies uit de contracten staan geregistreerd in nationale en/of internationale databases voor klinisch onderzoek. Van de resterende vijf onderzoeken zijn geen openbare gegevens te vinden.

‘Contracten met dit soort clausules had het Erasmus MC niet mogen ondertekenen’

De naam Van Mieghem duikt in de meeste studies op. Dat is ook niet verwonderlijk; hij zit in de wetenschappelijke adviesraden van verschillende fabrikanten voor hartimplantaten, waaronder miljardenconcerns Abbott, Boston Scientific, Medtronic en Edwards Lifesciences. Hij woont door de medische industrie gesponsorde congressen bij en leidt diverse internationale studies die zijn gesponsord door de meest vooraanstaande leveranciers in de medische-hulpmiddelenindustrie. In totaal heeft hij ruim 450 publicaties op zijn naam staan. 

Van Mieghem deinst er niet voor terug om reclame te maken voor de industrie. Zo is hij te zien in een promotiefilmpje van Abbott over een hartklepbehandeling, en zit hij in een studio achter een tv-desk van Edwards Lifesciences om hun nieuwste producten in het zonnetje te zetten: ‘Edwards heeft intrigerende technologie ontwikkeld die voor de patiënt zeker een stap vooruit is.’

Over een gesponsorde studie van Biotronik mogen de onderzoekers zonder toestemming van het bedrijf niets publiceren

Tussen en 2019 en 2021 verdiende Van Mieghem op persoonlijke titel ruim 46 duizend euro aan de industrie voor het zetelen in adviesraden, het spreken op congressen of het geven van trainingen. Via zijn bv ontving hij in diezelfde periode ook 18 duizend euro van voornamelijk Abbott, blijkt uit gegevens van het Transparantieregister Zorg, een online databank waarin betalingen tussen artsen en de medische industrie inzichtelijk worden gemaakt voor het publiek. Althans, daar is het voor bedoeld, maar zoals Follow the Money al eerder liet zien, komt daar niet veel van terecht. De honoraria die in het Transparantieregister staan, zijn niet voor medisch onderzoek – dat is namelijk uitgesloten van registratieplicht. 

Naast de betaalde klussen die ze buiten het ziekenhuis uitvoeren voor grote medische concerns, blijken Van Mieghem en zijn collega’s van het Erasmus MC onderzoekscontracten te hebben afgesloten die fabrikanten zeggenschap geven over de inhoud van wetenschappelijke publicaties. Dat is wettelijk verboden. In twintig van de veertig contracten staan clausules waarin de uitvoerende partij belooft om ‘redelijke opmerkingen’ van de bedrijven over onderzoeksresultaten te zullen overwegen of zelfs over te nemen in hun publicatie.

‘Wat is een “redelijke opmerking” en op grond waarvan wordt die gemaakt?’ vraagt Ruud Coolen van Brakel, directeur van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik zich af. ‘Het IVM kijkt kritisch naar onderzoek dat gesponsord wordt door de industrie. Onderzoekers moeten in volstrekte onafhankelijkheid hun taak kunnen uitvoeren en daarover zonder bemoeienis rapporteren.’

In een contract dat is afgesloten met Biotronik staat dat de onderzoekers zonder toestemming van het bedrijf niets mogen publiceren. Volgens een clausule moet het bedrijf voor elke publicatie ‘schriftelijk toestemming’ geven. ‘Alsof je gekocht wordt door de industrie,’ reageert hoogleraar Schellekens.

‘Uit den boze,’ noemt hoogleraar gezondheidsrecht Martin Buijsen van de Erasmus Universiteit deze bemoeienis van de industrie op medisch-wetenschappelijke publicaties. Beperkte publicatievrijheid zou ertoe kunnen leiden dat over een medisch hulpmiddel alleen positieve geluiden verspreid worden, meent hij. ‘Het risico bestaat dat onwelgevallige resultaten niet gepubliceerd worden. Contracten met dit soort clausules had het Erasmus MC niet mogen ondertekenen.’

Maar dat is niet alles. 

‘Een soort consumentenbond’

De studies vertonen volgens de geraadpleegde experts kenmerken van zogenoemde seeding trials, onderzoek met als doel artsen te binden aan een medisch product. Het wordt gepresenteerd als wetenschappelijk onderzoek, maar is dat niet. ‘Het zijn fake trials. Puur marketing met als doel om het product in de pen van de voorschrijvers te krijgen,’ stelt Adam Cohen, hoogleraar klinische farmacologie aan het Leids Universitair Medisch Centrum.

Hoogleraar Buijsen noemt seeding trials ‘illegaal’ en ‘onethisch’. ‘Voor seeding trials is door de proefpersonen nooit informed consent  gegeven. De ware redenen voor het onderzoek blijven immers voor hen verborgen. Als proefpersonen hierover geïnformeerd waren, zouden ze niet mee willen doen. En het uitvoeren van onderzoek zonder informed consent van proefpersonen is ten strengste verboden,’ aldus Buijsen. 

Alle trials uit de contracten zijn door Follow the Money voorgelegd aan drie deskundigen: een hoogleraar, een hartchirurg en een voormalig voorzitter van een toetsingscommissie. De experts twijfelen allemaal aan het wetenschappelijke nut van deze studies. Een ander punt wat ze zorgen baart, is het geringe aantal patiënten dat meedoet. In zeker in 10 van de 25 trials wordt onderzoek gedaan met minder dan 150 patiënten.

‘Dit heeft geen fluit met wetenschap te maken. Het is puur en alleen bedoeld om het product in het ziekenhuis te krijgen’

‘Hierop heb ik met hoofdletters geschreven: “seeding trial”,’ zegt hoogleraar Schellekens. Hij pakt er een ‘post-marketstudie’ bij waar 130 patiënten aan deelnamen. Doel: aantonen van de veiligheid en werking van verschillende ICD’s van Biotronik. 

Schellekens: ‘Er zijn te weinig patiënten geïncludeerd. Er doen dertien ziekenhuizen mee. Per ziekenhuis gaat het om een handjevol patiënten die ze voor een korte follow-up onderzoeken. Waarom zou je een proef doen bij patiënten om de veiligheid van een product te bepalen als het product al is toegelaten op de markt? Bijwerkingen kun je registreren via meldingen in de reguliere behandeling. Daar hoef je echt geen clinical trial voor op te zetten. Dit is flauwekul. Onder het mom van veiligheid wordt een studie opgezet die puur uit marketing bestaat.’

Sommige van de studies zijn gedaan met nog minder patiënten, bijvoorbeeld een van Boston Scientific. Van Mieghem heeft daarin de veiligheid van een hartimplantaat onderzocht bij slechts vier patiënten. ‘Dit heeft geen fluit met wetenschap te maken. Het is puur en alleen bedoeld om dit product in het ziekenhuis te krijgen,’ reageert hoogleraar Schellekens. Daarnaast betreft het een  open-labelstudie, waarin zowel patiënten als onderzoekers op de hoogte zijn van de toegepaste behandeling. Het risico daarvan is dat resultaten door die voorkennis beïnvloed kunnen worden. Bijna de helft van de trials die FTM onderzocht heeft, zijn open-label. 

Schellekens: ‘Ik ben verbaasd over de omvang. Een groot deel van de afdeling cardiologie van het grootste academische ziekenhuis in Nederland is bezig met marketing-onderzoek en zaken die niks te maken hebben met de primaire zorg van patiënten. Het is een verdienmodel geworden voor het Thoraxcentrum.’

Het eigen vermogen van het Thoraxcentrum was in 2021 4,2 miljoen euro, blijkt uit de jaarrekening. Uit gegevens van het Transparantieregister Zorg blijkt verder dat het centrum tussen 2019 en 2021 voor ruim 830 duizend euro gesponsord werd door grote fabrikanten van cardiologische hulpmiddelen als Medtronic, Abbott en Biotronik. Van die laatste fabrikant ontving het Thoraxcentrum 88 duizend euro.

In de contracten duiken nog eens negen niet-gecontroleerde studies op, onderzoeken waarin één behandeling of methode wordt onderzocht zonder dat er vergelijkingen worden gemaakt met een alternatief. Hoogleraar Cohen vindt dat ‘opvallend’. ‘Er wordt een opeenvolging van apparaten getest. Hoe hangt dit samen met de functie van het Erasmus als academisch ziekenhuis? Is het een soort consumentenbond die nieuwe apparaten test?’

Cohen was jarenlang vicevoorzitter van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO), uitvoerder van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. ‘Dit soort studies is over het algemeen nutteloos,’ legt Cohen uit. ‘Je kunt niet beoordelen of een apparaat beter of slechter is of minder bijwerkingen heeft als je het niet vergelijkt met een ander apparaat. Een dokter zal een nieuw apparaat meestal positiever beoordelen dan een roestig oud apparaat. Het gevolg is dat de uitkomsten van de studies gekleurd zijn.’  
Ook voeren cardiologen trials uit die onder de noemer registries vallen; feitelijk niets anders dan databanken waarin de arts bijhoudt dat patiënten een bepaald product geïmplanteerd kregen. ‘De fabrikant betaalt per geregistreerde patiënt,’ vertelt Schellekens.

Zo'n 'databankonderzoek’ zette Szili Torök bijvoorbeeld op voor StereoTaxis, fabrikant van robotproducten in de elektrofysiologie. Torök verzamelde volgens het contract de gegevens van 200 patiënten die hij behandelde met een magnetisch navigatiesysteem van StereoTaxis waarmee het hartritme op afstand gereguleerd kan worden. Tjark Ebels, hartchirurg van het UMC Groningen, vindt dit onderzoek ronduit reclame. ‘Deze registries zijn altijd open en vrijwillig, niemand controleert of alle patiënten erin zitten. Het resultaat is meestal een publicatie met goede uitkomsten en dus gunstig voor de fabrikant.’

Torök heeft ruim 340 onderzoeken gepubliceerd, onder meer gesponsord door StereoTaxis. De elektrofysioloog noemt de apparatuur van de fabrikant ‘baanbrekend’. ‘De vooruitgang van technologieën op afstand zou niet hetzelfde zijn zonder uw bijdragen,’ complimenteert StereoTaxis Torök op Facebook. 

Al sinds 2007 is Torök trouw gebruiker van de apparatuur van Stereotaxis, meldt het bedrijf. Het bedrijf huurt de arts als spreker in op internationale congressen. In 2020 voerde hij tijdens een live-uitzending zes operaties in acht uur tijd uit, met behulp van Stereotaxis’ technologie.

In februari 2020 heerste bij Torök en zijn team een jubelstemming. Stereotaxis: ‘We zijn vereerd om met het Erasmus-team te vieren dat meer dan 2000 patiënten zijn behandeld met behulp van onze apparatuur.’ Torök snijdt een taart aan waarop de naam van de fabrikant staat, en poseert met zijn team voor de apparatuur van Stereotaxis. 

Cardiologen Torök en Van Mieghem willen ondanks herhaaldelijke verzoeken geen vragen beantwoorden voor dit artikel. Ook het Erasmus MC geeft geen antwoord op vragen over hun werkzaamheden. 

Wel laat het Erasmus MC weten dat geen van de studies seeding trials zijn. ‘Bij vermoeden van seeding of marketing stelt een Medisch Ethische Toetsingscommissie er vragen over. Dat is bij deze studies niet het geval,’ aldus een woordvoerder. 

‘Het doel van onze studies is om te evalueren of nieuwe technieken mensen kunnen helpen. Verder zijn er post-market studies om te kijken of de technologie goed werkt in de klinische praktijk. De studies hebben een hoge standaard waarbij de studieresultaten door een onafhankelijk comité worden geëvalueerd.’

Geen tijd om te toetsen

De Medisch Ethische Toetsings Commissie (METC) van het Erasmus MC reageert ondanks meerdere e-mails en telefonische verzoeken niet op vragen, maar verwijst naar de algemene voorlichter van het ziekenhuis. Een woordvoerder van het Erasmus MC laat desgevraagd weten dat in totaal 27 van de onderzochte studies zijn voorgelegd en goedgekeurd door de METC van het Erasmus MC. ‘Vier studies zijn niet in onze database terug te vinden, omdat die geen WMO-plichtig onderzoek betreffen.’

In een toetsingscommissie nemen medisch specialisten, statistici, epidemiologen en juristen zitting, die ervaren genoeg zouden moeten zijn om marketing trials te kunnen herkennen en onderscheppen. Waarom gebeurde dat dan niet? Hoogleraar Cohen: ‘Voor de METC’s is het beoordelen en goedkeuren van onderzoeksvoorstellen niet makkelijk. Er zijn veel onderzoeksvoorstellen en strenge deadlines. De werkdruk is hoog. Daarnaast is het complexe materie, met een hoge informatiedichtheid, en bij trials spelen enorme commerciële belangen mee.’ 

‘Onderzoek uitvoeren is een specialisme. Daar moet je voor opgeleid zijn en dat zijn artsen niet’ 

Een bijkomend probleem is dat de opleiding geneeskunde volgens experts niet voorziet in genoeg kennis op het gebied van medische ethiek en het doen van onderzoek. ‘Als ik een ICD plaats, is dat heel gek, want ik heb de kennis daarvoor niet,’ licht Cohen toe. ‘Maar cardiologen mogen andersom wel trials uitvoeren, wat vooral mijn werk is. Onderzoek uitvoeren is een specialisme. Je moet erin zijn opgeleid om dat goed te kunnen doen, en dat zijn artsen niet. Een groot manco, want daardoor zien artsen geen kwaad in veel onderzoeken die medisch-ethisch niet door de beugel kunnen.’