Directeur Silvio Garattini van het gerenommeerde Italiaans farmacologische onderzoeksinstituut Mario Negri, publiceerde vorige week een vernietigend artikel over het gebrek aan onafhankelijkheid van de Europese medicijnenautoriteit in het gezaghebbende Britisch Medical Journal (BMJ). Het European Medicine Agency (EMA), oftewel het Europese Geneesmiddelen Agentschap, krijgt – opnieuw – de kritiek dat het agentschap veel te verstrengeld is met de farmaceutische industrie. Dat roept vragen op over het vermogen van het EMA om bij de beoordeling van geneesmiddelen en het uitzetten van medicijnenbeleid de belangen van de industrie teveel mee te laten wegen, dit ten koste van te belangen van patiënten en het grotere publiek. 

Het is geen nieuws dat het EMA nauw verbonden is met de farmaceutische industrie. Een paar jaar geleden kwam het EMA nog in opspraak. Een overweldigende meerderheid van het Europese parlement weigerde in 2011 om voor de goedkeuring van de boekhouding van de toezichthouder te stemmen. Het was een statement, de reden voor de weigering was dat de EMA te dicht tegen Big Farma aanschurkte. Kort daarop bekritiseerde het onafhankelijke Cochrane Instituut de medicijnenautoriteit wegens het gebrek aan transparantie over de data die in onderzoek naar medicijnen verzameld wordt. Het was geen gelukkig jaar voor de EMA. 

De kritiek kwam ook nog eens vlak nadat voormalig bestuursvoorzitter Thomas Lönngren zijn baan had opgezegd om te vertrekken naar de NDA Group, een consultancyfirma die zich volledig op de farmaceutische industrie heeft gericht. Lönngren ging daar bedrijven van advies voorzien over het ontwikkelen van nieuwe medicijnen en het versnellen van markttoelating van die medicijnen - en dat doet hij nog steeds. Het leverde hem - naast een ongetwijfeld aantrekkelijke beloning - een plekje op in de draaideurlijst van Corporate Europe Observatory. 

Ook voor Garattini was het geen nieuws dat de onafhankelijkheid van de EMA al jaren twijfelachtig is; in 2000 voerde hij hetzelfde onderzoek al eens uit. Het artikel van vorige week is dan ook een update van de situatie. Conclusie: in vijftien jaar tijd is er weinig ten goede veranderd. Sterker nog, de situatie is in wezen nauwelijks beter geworden. 

Afhankelijk van industrie-euro's 

Eerst maar het goede nieuws. Want het is niet alleen maar kommer en kwel: er zijn een paar dingen ten goede veranderd volgens Garattini. De EMA valt inmiddels namelijk onder het directoraat generaal Gezondheidszorg in plaats van, zoals in 2000, onder Handel - dat ook de belangen van de industrie vertegenwoordigde. Ook worden negatieve adviezen tegenwoordig gepubliceerd en wordt bij niet-unanieme goedkeuringen van medicijnen ook de zienswijze van de tegenstanders gepubliceerd. Bovendien is het afgelopen met de totale geheimhouding van dossiers van medicijnen die tot de markt zijn toegelaten; onder zware publieke druk is een klein deel van de data uit die dossiers tegenwoordig in geredigeerde vorm beschikbaar. 

Maar het is een druppel op een gloeiende plaat: de dossiers zijn nog steeds niet volledig inzichtelijk voor kritische buitenstaanders. De meest kritieke punten zijn volgens Garattini in vijftien jaar tijd nauwelijks verbeterd. Zo wordt nog steeds niet geëist dat medicijnen vergeleken worden met het best bekende alternatief dat al op de markt is, kunnen medicijnen nog steeds toegelaten worden zonder zelfs maar tegen een placebo of vergelijkbaar alternatief te zijn getoetst. Maar het belangrijkst is, dat onafhankelijk onderzoek nog steeds niet nodig is en dat alleen door de industrie aangeleverde onderzoeken meegenomen worden in de evaluatie. Dat werkt volgens de auteur een 'incredible conflict of interest' in de hand. 

Meest tekenend is dat uit het onderzoek blijkt dat de situatie op het gebied van financiële afhankelijkheid van de industrie verslechterd is. Het EMA wordt door medicijnfabrikanten direct betaald voor keuringen. Dit, tezamen met andere bijdragen afkomstig van de industrie, leverde de toezichthouder in 2000 liefst 71 procent van zijn totale budget op. Vandaag de dag is het EMA voor in totaal 83 procent van zijn budget afhankelijk van de industrie, ofwel voor jaarlijks zo'n 250 miljoen euro. 'Deze afhankelijkheid is niet te rijmen met de onafhankelijke positie die de EMA verondersteld wordt te hebben. Niemand die 80 procent van zijn salaris van de industrie ontvangt zou toegelaten horen te worden tot wat voor een toelatingscommissie voor medicijnen dan ook.' 

Het EMA is voor in totaal 83 procent van zijn budget afhankelijk van de industrie, ofwel jaarlijks voor zo'n 250 miljoen euro

Tot slot richt de kritiek van Garattini zich op het Comittee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Dat was in 2000 al bijzonder machtig en die macht is alleen maar gegroeid, evenals het aantal functies dat het comité vervult. Het CHMP geeft, voor veel geld, wetenschappelijk advies aan bedrijven om hen te helpen de onderzoeken te doen die ze vervolgens zelf weer moeten beoordelen. Het CHMP moet ook bezwaarschriften tegen de eigen beslissingen beoordelen. Als nieuwe taak moet het CHMP ook medicijnen die het zelf tot de markt heeft toegelaten, eventueel weer van de markt halen als zij niet veilig genoeg blijken. En daarmee dus in feite een eventuele eigen fout toegeven. 

'Een medicijnbeoordeling is als een rijexamen' 

Het EMA zelf is niet onder de indruk van de kritiek in het artikel. 'Het garanderen van de onafhankelijkheid van onze wetenschappelijke beoordelingen staat centraal in  al onze werkprocessen,' laat woordvoerder Sophie Labbé weten. Ze vertelt over een 'robuust' systeem van interne regels en procedures en belangenverklaringen van alle leden, allemaal ook te vinden op de website van de EMA. Maar geen van de door Garattini aangesneden punten vindt gehoor bij de autoriteit. 

De dubbelrollen van het CHMP worden verklaard als logisch: fabrikanten moeten nu eenmaal advies vragen om hun onderzoek aan de regels te laten voldoen. Dat heeft verder geen effect op de beoordeling, aldus Labbé. En dat het CHMP goedgekeurde medicijnen ook weer van de markt moet halen bestrijdt ze min of meer: dat zou een ander comité doen: het Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). Maar dat PRAC een advies geeft aan het CHMP, dat uiteindelijk zelf weegt of zij het advies overneemt of niet, blijft achterwege. Bovendien zit er overlap in beide comité's. 

De wijze van financieren van de EMA, die leidt tot de bijdrage van 83 procent van het budget door de farmaceutische industrie, ziet Labbé in het geheel niet als problematisch. 'Je kunt het vergelijken met een rijexamen. Je moet betalen voor een rijexamen maar er is geen enkele garantie dat je de test gaat halen,' stelt ze, ervan uitgaand dat Garattini het heeft over beïnvloeding van de toelatingen op zich en niet over het grotere kader. 'De EMA maakt duidelijk dat zij zeer hoge standaarden hanteert in de aanmeldingen. Het belang van de patiënt is altijd onze maatstaf.' 

Niet verbaasd

Hoofdredacteur Dick Bijl van het Nederlandse – onafhankelijke – Geneesmiddelenbulletin, staat er niet van te kijken dat de EMA dusdanig door de industrie gefinancierd wordt. 'Dat verbaast me niks. Ook in Nederland wordt het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen bijna volledig betaald door de industrie. Of dat een probleem is? Nou, dat lijkt me wel ja. Zo'n volledige financiële en directe afhankelijkheid van de industrie maakt toch dat er een relatie is van opdrachtgever en opdrachtnemer.' 

Dat fabrikanten de kosten dragen voor het toetsen van medicijnen is daarbij niet het probleem. Maar er zijn andere manieren om financiële onafhankelijkheid te borgen. Bijl: 'Je zou bijvoorbeeld de kosten voor  beoordelingen kunnen innen via het ministerie of directoraat generaal en de daarmee opgehaalde gelden weer anoniem verspreiden onder de keuringsinstanties.' 

'Maar er zijn meer problemen dan alleen de wijze van financiering. Dat zo'n CHMP verantwoordelijk is voor het verwijderen van eerder toegelaten medicijnen en bezwaren op eigen beslissingen moet beoordelen, dat is natuurlijk een klassiek geval van de slager die zijn eigen vlees keurt. Bovendien is het belangrijk om te kijken naar de werkzame personen in een instituut als de EMA. Het probleem is dat de mensen die daar werken of aangetrokken worden voor advies vaak ook niet onafhankelijk zijn. Dat geldt overigens in Nederland ook voor het CBG.' 

Dat het EMA ondermaats presteert op het gebied van interne belangenverstrengeling – alle uitvoerige procedures ten spijt – werd in 2012 al vastgesteld door de European Court of Auditors in dit rapport. Als reactie verscherpte het EMA zijn regels voor het wegen van belangenverstrengeling en het aantrekken van externe experts. Maar in 2014 werden de regels opnieuw gewijzigd. Volgens de EMA leidt dat tot een 'meer uitgebalanceerd' beleid, volgens verschillende NGO's, waaronder de International Society of Drug Bulletins, hield de wijziging juist weer een versoepeling in van regels over belangenverstrengeling. Naar aanleiding van de felle kritiek van de organisaties wijzigde de EMA opnieuw het beleid en werd in 2015 toch wat strenger gekeken naar directe, maar ook indirecte belangen van medewerkers en externen.

Het is dus een strijd om de millimeters - tussen enerzijds publieke organisaties die druk blijven uitoefenen op de EMA om sterkere waarborgen te hanteren voor onafhankelijk medicijnenbeleid met het belang van de patient voorp en de industrie anderzijds, die belang heeft bij soepeler regelgeving en meer invloed op het agentschap. Garattini besluit zijn artikel met het uiten van zorgen over een proef van de EMA met het makkelijker toelaten van nieuwe medicijnen onder de noemer 'adaptive pathways'. Een manier voor de industrie om nieuwe medicijnen al op de markt los te laten voordat de laatste - kostbare - testfasen zijn afgerond. Een risico voor de patiënt, die blootgesteld wordt aan geneesmiddelen die nog niet bewezen effectief en veilig zijn. Het toont dat de stem van het publiek bij de EMA nog altijd minder gewicht in de schaal legt ten opzichte van de stem van de industrie.