© Matthias Leuhof

Coronacrisis

De redactie van FTM volgt de coronacrisis op de voet. Welke oplossingen dienen welke belangen? Lees meer

Het virus SARS-CoV-2, beter bekend als het coronavirus, dook eind 2019 op in de Chinese provincie Hubei. In een paar weken tijd veroorzaakte het virus daar een epidemie, waarna het zich over de rest van de wereld verspreidde.

Begin maart 2020 verklaarde de World Health Organisation de ziekte tot een pandemie. Wereldwijd gingen landen 'op slot';  beurzen maakten een enorme duikvlucht. Al met al is met het coronavirus een crisis van historische proporties ontstaan.

De uitwerking van de coronamaatregelen op de wereldeconomie is, net als het virus zelf, nog grotendeels onbekend. Wat we al wel kunnen vaststellen: een nieuwe economische crisis is begonnen. Die zal overal pijn opleveren, en de maatregelen die we nu nemen zullen bepalen hoe de economie van de toekomst eruit zal zien. 

Nieuwe vragen doemen op: welke oplossing dient welke belangen; welke vragen raken ondergesneeuwd; hoe verdelen we de schaarse middelen, en hoe houden we essentiële diensten en structuren overeind? 

111 Artikelen

Alleen deze exit-strategie kan ons uit de corona-lockdown bevrijden

3 Connecties

Onderwerpen

OMT

Personen

Mark Rutte

Organisaties

RIVM
249 Bijdragen

Vandaag is de ‘intelligente’ lockdown bijna twee maanden van kracht. Sindsdien is het leven in Nederland radicaal veranderd: het land zit op slot. Maar nu de intensive care units niet meer onder hoogspanning staan, neemt de roep om versoepeling toe. Het kabinet is naarstig op zoek naar manieren om de samenleving van dit juk te bevrijden. Dat kan door onzekerheid te omarmen; bondskanselier Merkel gaf vorige week het goede voorbeeld.

In de loop van januari kreeg het Nederlandse Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) gaandeweg meer vragen voorgelegd over het virus dat Wuhan en grote delen van China platlegde. In eerste instantie was hun reactie geruststellend. De kans dat er ‘een patiënt in Nederland zou zijn is klein,’ ‘we bereiden ons voor op een mogelijke uitbraak’ en ‘de ziekte lijkt, met wat er nu bekend is, niet zo heel besmettelijk’.

In Nederland waanden we ons veilig, maar zonder dat we het wisten was onze onzichtbare vijand al onder ons. ‘Nee, jullie hoeven je geen zorgen te maken,’ was het devies op 21 februari. Zes dagen later werd de eerste besmetting vastgesteld bij een inwoner van Loon op Zand. Twee weken later, op 12 maart, volgde een oproep aan alle Nederlanders: ‘Blijf thuis en mijd sociaal contact.’

Het was de start van de lockdown, een periode met voor Nederland ongekende maatregelen, waarbij het sociale en economische verkeer voor een groot deel werd stilgelegd. Intussen ligt de piek achter ons, kunnen we even op adem komen; tijd die we goed kunnen gebruiken om na te denken over de toekomst. Wat is nu de beste strategie voor volksgezondheid, zorg en economie?

De verspreiding van een virus is exponentieel, een concept waarmee weinig mensen bekend zijn

Verdubbelingen en halveringen

Het coronavirus heeft wereldwijd snel om zich heen gegrepen. Zo snel dat het lijkt of het niet gebonden is aan de natuurwetten waar we onbewust op vertrouwen. Maar niets is minder waar.

Veel mensen denken dat een virus ongeveer hetzelfde is als een bacterie, misschien omdat het allebei onzichtbare ziektemakers zijn. Maar ze verschillen enorm van elkaar. Een bacterie leeft en is in essentie een klein beestje, een eencellig micro-organisme. Onder de juiste omstandigheden kunnen bacteriën zich heel snel vermeerderen, en sommige soorten kunnen zelfs onder extreme omstandigheden overleven. 

Een virus is een levenloos pakketje erfelijke stoffen met een duidelijke opdracht: ‘Gaat heen, en laat u vermenigvuldigen.’ Die opdracht kan alleen worden uitgevoerd door een cel van een levende gastheer binnen te dringen. Daar gebruikt het virus de machinerie van de gastheer om zichzelf te vermenigvuldigen. Nieuwe virusdeeltjes komen vrij en kunnen dan weer nieuwe gastheercellen infecteren.

Bacteriën, virussen en parasieten

In de microbiologie wordt onderscheid gemaakt tussen drie soorten potentiële ziekteverwekkers: bacteriën, virussen en parasieten.

Bacteriën

Bacteriën zijn eencellige micro-organismen zonder kern. Ze komen vrijwel overal voor en dus ook in het menselijk lichaam. Sterker nog, in je lichaam verblijven meer bacteriën dan je aan eigen lichaamscellen hebt. Een groot deel daarvan doet zinvol werk en is cruciaal voor je stofwisseling en afweer. Alle onschadelijke bacteriën samen worden ook wel de ‘microbiota’ genoemd.

Er zijn ook bacteriën die ziektes als diarree, luchtweginfecties, of hersenvliesontsteking veroorzaken. Dat ziek maken verloopt op verschillende manieren, bijvoorbeeld door het uitscheiden van toxines of het onderdrukken van de immuunrespons van de gastheer.

Ziektes die door bacteriën worden veroorzaakt, kunnen meestal bestreden worden met antibiotica. Dergelijke middelen hebben als doel om bacteriën in je lichaam te doden en richten zich op specifieke soorten (smalspectrum antibiotica) of juist op de eliminatie van een groot aantal families (breedspectrum antibiotica).

Virussen

Virussen zijn levenloze infectieuze micro-deeltjes, die allerlei ziekten kunnen veroorzaken. In tegenstelling tot bacteriën is hun vermenigvuldiging afhankelijk van een levende gastheercel. Eenmaal binnengedrongen gebruiken ze de machinerie van de gastheercel om zichzelf te vermenigvuldigen. Daarna komen er nieuwe virusdeeltjes vrij, die weer nieuwe gastheercellen infecteren.

Er zijn virussen in allerlei soorten en maten. Ze worden daarom ingedeeld in families, zoals herpes-, corona- en retrovirussen. Sommige daarvan veroorzaken slechts milde ziektes; denk aan een loopneus, een koortslip of een lichte griep.

Maar er zijn ook ernstige aandoeningen die door virussen worden veroorzaakt, bijvoorbeeld hiv, sars en ebola. Voor sommige virusinfecties zijn behandelingen beschikbaar, gericht op genezing of het onderdrukken van het verloop van de infectie. Er zijn ook virusinfecties waartegen nog geen remedie bestaat.

Een virale infectie kan niet worden behandeld met antibiotica: een virus leeft niet en is daarom niet te doden. Antivirale medicijnen zijn daarom meestal gericht op het verstoren van de reproductie van het virus. Een andere manier om virusinfecties te voorkomen is vaccinatie: daarmee leert het lichaam specifieke virussen te herkennen en bestrijden. Het eigen immuunsysteem is uiteindelijk nog het beste in staat om virusinfecties te elimineren.

Parasiet

Een parasiet is een organisme dat met een ander organisme samenleeft. Hij gebruikt de gastheer om in leven te blijven en zichzelf te vermenigvuldigen. Hoewel deze relatie ten koste gaat van de gastheer, is de schade doorgaans niet zo groot dat de gastheer eraan ten onder gaat. Is dat wel het geval, dan spreek je van een parasitoïde.

Maar ook parasieten kunnen vervelende aandoeningen veroorzaken. Bij mensen komen ze voor in de vorm van wormen, vlooien, luizen en teken. De bekendste ziekte die door een parasiet wordt veroorzaakt, is malaria.

Een parasitaire infectie, wordt behandeld met een parasietdodend middel. De meeste daarvan richten zich op het beperken van de aanmaak van eiwitten door de parasiet. Zonder die eiwitten kan de parasiet niet groeien en sterft hij.

Lees verder Inklappen

Het is die vermenigvuldiging waardoor veel mensen op het verkeerde been worden gezet. De verspreiding van een virus is altijd exponentieel van aard, een wereld die voor veel mensen volstrekt onbekend is. Uit die wereld komen termen als exponentiële groei, groeifactor en verdubbelingstijd. Wees gerust, je hoeft geen wiskundige te zijn om een beeld te krijgen bij dergelijke terminologie. Een simpele illustratie is al genoeg voor een aha-erlebnis.

Beeld je een vijver in met daarin één waterlelie en stel je voor dat die zich elke dag reproduceert. Nakomelingen doorlopen hetzelfde proces. Op welke dag ligt de vijver halfvol met waterlelies? Hou deze vraag in je achterhoofd als je deze video bekijkt:

Bert Slagter legt exponentiële groei uit bij Op1, 1 mei 2020

Om een virusuitbraak te duiden, moet je omschakelen van optellen en aftrekken – de lineaire wereld – naar vermenigvuldigen en delen. Wie dat niet doet, zal worden overvallen door hoe plotseling en onverhoeds de ziekte zichtbaar wordt. Lange tijd zijn het slechts enkele besmettingen, en ‘ineens’ staat er een lange rij voor de poorten van de ziekenhuizen. Dan ga je in een paar weken tijd van een geruststellend ‘we hoeven ons geen zorgen te maken’ via een groeiende groep besmettelijke mensen naar een heftige en langdurige lockdown.

Complexiteit maakt onzeker

Via exponentiële groei betreden we de wereld van complexe systemen: systemen die eigenschappen vertonen die niet zijn af te leiden uit de eigenschappen van de afzonderlijke onderdelen. Klassieke voorbeelden zijn mierenkolonies, economieën, het klimaat en het zenuwstelsel.

Er bestaat geen algemene indeling van complexe systemen, maar er zijn wel karakteristieke kenmerken die ze gemeen hebben. Zo zijn er veel niet-lineaire verbanden, waarbij een kleine afwijking al snel voor een geheel ander resultaat kan zorgen: het zogeheten vlindereffect. Ze vertonen emergentie, waarbij eigenschappen zichtbaar worden die je niet kon voorspellen door naar de onderdelen te kijken – een fenomeen dat zich het beste laat uitleggen door te kijken hoe mieren je picknickmand vinden. En ze zijn onderhevig aan padafhankelijkheid, een proces waarbij gebeurtenissen uit het verleden van invloed zijn op de loop van latere ontwikkelingen, vooral omdat eerdere beslissingen later andere keuzemogelijkheden bemoeilijken, of zelfs uitsluiten.

In januari waarschuwden complexiteits-wetenschappers al voor het grillige verloop van een virusuitbraak

De coronapandemie is een uitstekend voorbeeld van een complex systeem met ingrediënten die, als je niet uitkijkt, samensmelten tot een dodelijke maaltijd. Vooral de interactie met andere complexe systemen – zoals menselijk gedrag, de gezondheidszorg en de economie – zorgt voor een onvoorspelbaar explosief gerecht dat in elk land net iets anders wordt bereid.

Voor wie gewend is complexe systemen te bestuderen, is deze dynamiek vanzelfsprekend. In de loop van januari waarschuwden complexiteitswetenschappers al voor het grillige verloop van een virusuitbraak. Die waarschuwing zag op 26 januari formeel het licht toen het New England Complex Systems Institute een paper publiceerde over het sluimerende gevaar.

In de oproep van deze complexiteitswetenschappers wordt direct gewezen op het exponentiële gedrag van de pandemie-in-wording, met als cruciale consequentie dat de manieren waarop we normaliter omgaan met crisissituaties niet of inadequaat zullen werken. ‘Het is noodzakelijk om vroeg in de uitbraak de mobiliteit te beperken, zeker nu we weinig weten over de ziekteverwekker. Het zal wat kosten om dat op korte termijn te doen, maar als we dat nalaten, kost het uiteindelijk alles.’

Het grote verschil met de ‘normale’ gang van zaken is dat een pandemie vereist dat we beslissen onder onzekerheid. Dat staat lijnrecht tegenover hoe de meeste mensen hebben geleerd belangrijke beslissingen te nemen: via de route meten is weten. Eerst onderzoek doen totdat alle feiten op tafel liggen, om daarna de data te laten spreken. Die denkwijze staat haaks op verstandig beleid in de context van een opkomende pandemie.

Beslissingen nemen onder onzekerheid en opaciteit is een vak apart, een vak waarin de meesten ongeoefend zijn. Het voelt als varen in de mist. Vuur blussen met een blinddoek om. Voor je het weet, is het bestuur van je land gebaseerd op improvisatie in plaats van op goed onderbouwd beleid.

De valkuil van bewijs

Op 27 februari wordt in Nederland de eerste besmetting geconstateerd, terwijl in Italië de teller inmiddels op 400 staat en de uitbraak in Iran is ontploft. Alle alarmbellen rinkelen. Het aantal besmettingen verdubbelt nu elke drie dagen, en als er niets gedaan wordt, blijft dat zo doorgaan. Zolang er weinig patiënten zijn, kunnen we via contactonderzoek mogelijke nieuwe gevallen in quarantaine plaatsen voordat ze zelf ziek worden. Onmiddellijk handelen is vereist.

Juist de drang naar zorgvuldigheid zorgde voor de grootste inperking van onze grondrechten sinds de Tweede Wereldoorlog

Er moet nu een serie cruciale vragen worden beantwoord om te bepalen wie je gaat testen. Moeten alle mensen die terugkeren naar Nederland worden getest? Is de ziekte besmettelijk als iemand geen symptomen heeft? Zou de ziekte al langer in Nederland kunnen zijn? Hebben we voldoende testmateriaal voorhanden? Zijn onze GGD’s toegerust om contactonderzoek uit te voeren?

Over asymptomatische verspreiding bestaan op dat moment verschillende inzichten. Er is geen sluitend bewijs voor, en bij afwezigheid daarvan doet het RIVM de aanname dat besmetting alleen mogelijk is wanneer iemand symptomen heeft.

Verspreiding zonder symptomen?

In de context van verspreiding vallen met enige regelmaat de termen ‘symptomatisch’, ‘asymptomatisch’ en ‘presymptomatisch’.

Symptomatisch betekent dat iemand de voor een ziekte kenmerkende ziekteverschijnselen – de symptomen – vertoont. Met presymptomatisch worden gevallen aangeduid die zich in de ziektefase bevinden waarin kenmerkende symptomen zich nog moeten ontwikkelen. Iemand die de ziekte asymptomatisch heeft doorlopen, kon de infectie weerstaan zonder symptomen te ontwikkelen.

Wellicht denk je dat mensen zonder symptomen per definitie geen rol spelen in de verspreiding van een ziekte. Dat is niet zo. Van diverse infectieziekten is bekend dat mensen zonder symptomen toch besmettelijk genoeg zijn om anderen te infecteren. Voorbeelden daarvan zijn herpes, een infectie met het cytomegalovirus en luchtweginfecties veroorzaakt door het H1N1- of H5N1-griepvirus. Ook bij Covid-19 lijkt dat het geval te zijn.

Asymptomatische overdracht

Op 21 februari, zes dagen voor de eerste besmetting in Nederland bekend werd, verscheen al de derde studie waarin asymptomatische overdracht van het coronavirus wordt gesuggereerd. Inmiddels wordt dit de ‘achilleshiel’ van het crisisbeleid genoemd. Want nog steeds wordt daarbij aangenomen dat de bijdrage van asymptomatische overdracht in de verspreiding van het virus vrijwel nihil is, terwijl onderzoekers wereldwijd met klem oproepen dat standpunt in heroverweging te nemen. In Nederland heeft met name viroloog Alex Friedrich dit standpunt vertolkt: in dit filmfragment licht hij dat toe tijdens een webinar voor huisartsen.

Natuurlijk zijn er nog allerlei vragen onbeantwoord. Welk deel van de zieken blijft asymptomatisch? En welk deel daarvan is besmettelijk? Waarom zie je dit niet bij SARS-CoV-1 en wel bij SARS-CoV-2? Is het bewijs dat er nu ligt betrouwbaar? Op welke manier kunnen we de hypotheses testen?

Een denkrichting is dat maatregelen gericht op asymptomatische verspreiding (nog) niet genomen hoeven worden. Immers, niet alle vragen zijn beantwoord en duidelijke wetenschappelijke consensus ontbreekt. Maar het is een redeneerfout om ‘geen bewijs’ te verwarren met ‘bewijs dat het niet werkt’ of ‘bewijs van afwezigheid’. Door daar het beleid op af te stemmen, neem je grote risico’s voor lief. (Daarover hieronder meer.)

Lees verder Inklappen

De wetenschap van beslissen in onzekerheid schrijft voor dat je bepaalt welk scenario het meeste risico op catastrofe behelst. Stel dat je beleid baseert op de aanname dat coronapatiënten anderen kunnen aansteken wanneer ze zelf nog geen symptomen vertonen, en die aanname blijkt later niet te kloppen, dan is dat hooguit vervelend: je nam meer maatregelen dan achteraf nodig blijkt te zijn. Maar als je onterecht aanneemt dat van asymptomatische verspreiding geen sprake is, levert dat mogelijk tienduizenden doden op, omdat het virus dan onverwacht om zich heen grijpt. Zo kun je bij elk vraagstuk kiezen voor de optie met de minste kans op catastrofe, zonder dat je over alle kennis beschikt.

Voorzichtig

Als je moet kiezen tussen meerdere opties terwijl de kennis ontbreekt of onvolledig is, zou je moeten terugvallen op het voorzorgsprincipe. Dat stelt dat je pas risico kunt nemen wanneer een catastrofe is uitgesloten. Daarbij kun je denken aan dood, pijn en schade. Het uitgangspunt in die situatie is: kies voor de aanname die, als je het fout hebt, voor de minste ellende zorgt. Nassim Taleb beschrijft dit als: ‘Err on the side of caution.

Lees verder Inklappen

Het RIVM besloot alle aandacht en testcapaciteit te richten op een specifieke groep mensen. Alleen mensen die zich hoestend en met hoge koorts bij de dokter melden én in een risicogebied zijn geweest, worden op Covid-19 getest.

De tragische gevolgen zijn inmiddels bekend. Het virus kreeg de kans ons na een aantal onzichtbare verdubbelingen tot een lockdown te dwingen. Het is ironisch dat juist de drang naar zorgvuldigheid zorgde voor de grootste inperking van onze grondrechten sinds de Tweede Wereldoorlog.

Nederland maakte de fatale aanname dat mensen zonder klachten anderen niet kunnen besmetten

We zijn gewend ons handelen op bewijs te baseren – evidence based. De combinatie van onze ervaringen met andere ziekten en het ontbreken van bewijs van asymptomatische verspreiding lag ten grondslag aan de fatale aanname dat mensen zonder klachten anderen niet kunnen besmetten.

Maar in feite zijn er drie opties: (1) er is geen bewijs, (2) er is bewijs dat het zo is, (3) er is bewijs dat het niet zo is. Het is een redeneerfout om ‘geen bewijs’ te verwarren met ‘bewijs dat het niet zo is of als ‘bewijs van afwezigheid’ te zien.

Dit patroon zien we ook terug bij de discussie over het nut van mondmaskers voor situaties waarin afstand houden lastig is. ‘Er is geen sluitend bewijs dat ze werken,’ horen we dan. ‘En dus werken ze niet,’ is de consensus binnen het team dat de overheid adviseert bij de bestrijding van de epidemie. Opvallend is dat soortgelijke adviesorganen in omringende landen, waaronder Duitsland, België, Oostenrijk en Frankrijk, andere conclusies trokken.

Als we, met de nu beschikbare literatuur in het achterhoofd, het voorzorgsprincipe toepassen op maskers, is het voordeliger om aan te nemen dat ze wel werken. Als je het fout hebt, zijn de kosten heel overzichtelijk. Wat knip- en naaiwerk, een paar dagen wennen, en mogelijk een enkele besmetting meer vanwege onjuist gebruik van het masker. Maar als je het bij het rechte eind hebt, dragen mondmaskers sterk bij aan het verkleinen van het gemak waarmee het virus zich kan verspreiden. Zoiets heet een asymmetrische maatregel: er is veel mogelijke winst, terwijl de nadelen beperkt zijn.

Kinderen geen bezwaar?

Dat beleidsmakers sterk leunen op informatie vanuit de wetenschap is belangrijk, maar in Nederland zijn we daarin zo ver doorgeslagen dat een select aantal wetenschappers – het Outbreak Management Team (OMT) – in de bestuurdersstoel zijn gezet. Op de vraag of de adviezen van die experts nog altijd heilig zijn, antwoordde premier Rutte op 7 april volmondig ‘ja’. En minister De Jonge van Volksgezondheid bevestigt dat voortdurend: ‘We volgen de adviezen van de experts.’

Viroloog Alex Friedrich sprak zich uit over de Heiligen van Rutte. ‘Ik ben dit als wetenschapper niet gewend’

Inmiddels is er forse kritiek op het functioneren van het OMT. De totstandkoming en onderbouwing van de OMT-adviezen zijn geheim en daardoor niet te controleren. ‘Daarmee blijft het onduidelijk of de adviezen gebaseerd zijn op de mening van de experts of op hard wetenschappelijk onderzoek,’ zei Eric-Jan Wagenmakers, hoogleraar methodologie aan de Universiteit van Amsterdam, in het actualiteitenprogramma Nieuwsuur.

Ook de Groningse viroloog Alex Friedrich sprak zich uit over de Heiligen van Rutte. ‘Ik ben dit als wetenschapper niet gewend,’ was zijn politiek correcte antwoord op de vraag wat hij ervan vond dat hij een geheimhoudingsverklaring moest tekenen als hij lid wilde worden van het OMT. ‘Dan kun je wel zeggen: “Ik kom niet,” maar dan draag je niets bij aan de bescherming van de mensen in het land.’

Duidelijk is dat de modus operandi van het OMT niet strookt met de principes van open wetenschap. Het belangrijkste manco is dat het anderen zo onmogelijk is gemaakt om adviezen en beslissingen te toetsen. Over de opvatting dat asymptomatische verspreiding niet aan de orde zou zijn, was breder debat bijvoorbeeld uitermate nuttig geweest.

Datzelfde geldt voor andere beleidskeuzes. Neem het vraagstuk van de heropening van scholen. Het standpunt van het RIVM is dat kinderen amper een rol lijken te spelen in de verspreiding van het virus en zij minder snel ziek worden dan volwassenen. Sluitend bewijs is er nog niet, maar het vertrouwen is groot genoeg om het basisonderwijs weer te openen, zij het onder voorwaarden.

Het gebrek aan wetenschappelijke consensus bleek kort hierna glashelder, toen de Duitse viroloog (en adviseur van bondskanselier Merkel) Christian Drosten het vermoeden uitsprak dat kinderen even besmettelijk kunnen zijn als volwassenen. Drosten maant daarom tot voorzichtigheid met de heropening van scholen.

Een dag later verscheen een rapport over de dynamiek van de verspreiding van het coronavirus in China. Dat onderzoek versterkt juist de hypothese dat kinderen minder snel geïnfecteerd raken.

Ondertussen lijkt het kabinet het voorzorgsprincipe volledig op de reservebank te hebben gezet

Kijken we naar landen om ons heen, dan zien we verdeeldheid over de te volgen strategie. In Duitsland heeft Merkel besloten de beslissing uit te stellen, omdat er teveel onzekerheid is over het effect daarvan op de pandemie. In Italië blijven de scholen minimaal tot september dicht. In Frankrijk gaan vanaf 11 mei de deuren weer deels open. De spanning neemt toe, want de Denen rapporteren een flinke toename van de reproductie van het virus nadat de scholen werden heropend.

Hoe zit het nu? Zijn kinderen nu wel of niet besmettelijk? Zijn ze nu wel of niet onderdeel van de verspreiding van het virus? Zijn er risico’s voor de leraren? Het is cruciaal je te realiseren dat de wetenschap daar simpelweg nog geen consensus over heeft bereikt. Vrijwel elk onderzoek heeft een flinke bijsluiter waarin de onderzoekers zich uitspreken over onzekerheden of pleiten voor aanvullend onderzoek.

Het wetenschappelijk perspectief op het scholendilemma is verre van compleet, maar ondertussen lijkt het kabinet het voorzorgsprincipe volledig op de reservebank te hebben gezet.

De focus in het coronadebat ligt steeds op banale cijfers: het aantal besmettingen, ziekenhuisopnames en sterfgevallen. ‘Daar is afvlakking te zien, dus kunnen we gaan versoepelen,’ is de gedachte. Maar hoe goed kennen we onze onzichtbare tegenstander eigenlijk?

Je kunt het je vast nog herinneren: ‘Als je koorts hebt, moet je binnen blijven,’ was het devies. Twee weken geleden bleek uit onderzoek dat zo’n 70 procent van 5700 geregistreerde New Yorkse patiënten geen verhoging heeft gehad. De symptomen van Covid-19 zijn zo divers dat artsen en onderzoekers tot sterk uiteenlopende theorieën komen over de werking ervan. Zo spreekt de een over een aanval op het eigen immuunsysteem en de ander juist over het tegenovergestelde – een cytokinestorm.

Elke dag delen artsen en onderzoekers nieuwe inzichten en bevindingen met elkaar. Mannen van middelbare leeftijd die ogenschijnlijk uit het niets overlijden door beroertes. Significante longschade bij duikers van middelbare leeftijd die thuis een milde corona-infectie hebben uitgezeten. Verlies van reuk en smaak. Een waterpokken-achtige uitslag die door Franse dermatologen als ‘pseudo-frostbite’ wordt omschreven. Kortom: het hele lichaam lijkt mee te doen, ‘van hersenen tot tenen’.

Totdat de mist voldoende is opgetrokken, is het essentieel te blijven uitgaan van het voorzorgsprincipe

Ook de heersende overtuigingen omtrent kinderen worden in toenemende mate op de proef gesteld. Recent trokken kinderartsen aan de bel: zij zagen een mogelijk aan Covid-19 gerelateerd ontstekingssyndroom, dat gelijkenissen vertoont met de ziekte van Kawasaki. In Washington zien artsen meer kinderen in het ziekenhuis dan ze hadden verwacht. En Canadese kinderartsen vermoeden de opkomst van ‘Covid-tenen’. Het zou een signaal zijn van een (sluimerende) corona-infectie.

Niet dat hiermee andere bevindingen van tafel zijn geveegd; het enige dat we kunnen constateren is dat de wetenschap rondom het coronavirus, of het nu over de verspreiding ervan of de ziekte zelf gaat, volop in beweging is. Daar is niets mis mee. Sterker: wetenschappers doen precies wat ze horen te doen. Kennis vergaren, die kennis delen en aanscherpen; hypotheses opstellen, ze toetsen en zo nodig verwerpen. Zonder die groeiende kennis – aanvankelijk chaotisch, gaandeweg meer geordend en geconsolideerd – zouden we blijven varen in de mist die nu over de pandemie hangt.

Maar totdat de mist voldoende is opgetrokken, is het essentieel te blijven uitgaan van het voorzorgsprincipe, en te erkennen dat we veel (nog) niet weten. Daarom is het verstandig deskundigen die gewend zijn onder slecht zicht te beslissen, bij het (her)vormen van beleid te betrekken.

Leidt dat dan niet tot een impasse en eeuwigdurende lockdown? Integendeel: het is de allerbeste manier om er blijvend uit te komen.

Voorwaarden voor versoepeling

Vrij snel na de effectuering van de ‘intelligente lockdown’ werd duidelijk dat de normale capaciteit van de intensive care onvoldoende was. Alle zeilen moesten worden bijgezet, het kabinet schoot in crisismodus. Dat die opschaling op tijd is gelukt, is een prestatie van formaat.

Sinds de lockdown daalt het aantal nieuwe besmettingen. We zien dat terug in het aantal ziekenhuisopnamen, dat sindsdien ongeveer elke 8 dagen halveert. Op deze grafiek van het RIVM correspondeert dit met een reproductiegetal R0 van 0,8:

Bron: Technische briefing RIVM / Jaap van Dissel aan de Tweede Kamer, 22 april 2020

REPRODUCTIEGETAL

Diverse wiskundige begrippen zijn van belang in de context van de verspreiding van een infectie. Een daarvan is het drempelgetal voor de verspreiding of uitroeiing van een infectie: het basaal reproductiegetal, of R0 (lees: ‘R-nul’). Dit getal staat voor het aantal nieuwe gevallen van de ziekte dat veroorzaakt wordt door één besmet individu. Een R0 met een waarde boven de 1 zal leiden tot een toename van het aantal besmettingen in een populatie, terwijl de ziekte bij een R0 onder de 1 zal uitdoven.

Lees verder Inklappen

Toen eind maart de ziekenhuisopnamen begonnen te dalen, konden ministers en OMT-leden opgelucht ademhalen. De adrenaline kon zakken, de rust terugkeren. Het zou nog weken duren voordat de noodcapaciteit niet meer nodig was, en die weken kon men uitstekend gebruiken om na te denken over een plan voor de toekomst.

Op 7 april kwam het OMT met een serie voorwaarden voor versoepeling van de maatregelen. Van een exit kon pas sprake zijn als de zorg niet meer overvraagd was, er voldoende testcapaciteit was en men weer bron- en contactonderzoek kon doen. Die mogelijkheid waren we begin maart kwijtgeraakt en zou eerst moeten terugkomen.

Daartoe moet het aantal dagelijkse besmettingen flink omlaag en de capaciteit van de GGD’s om te testen en te tracen aanzienlijk omhoog. Voor effectief contactonderzoek is noodzakelijk dat er vertrouwen is. Geen apps en call centers dus, zeker niet als startpunt, maar empathische mensen uit de lokale gemeenschap. Alex Friedrich stelde op 25 april voor om, als dat nodig is, studenten geneeskunde en vliegtuigpersoneel hiervoor op te leiden.

De voorwaarden van het OMT komen overeen met de aanpak die landen hanteren die de verspreiding al met succes tot hanteerbare proporties hebben teruggedrongen, zoals Zuid-Korea, Japan, Nieuw-Zeeland, Australië, Griekenland en Israël. WHO-baas Tedros presenteerde in een speech op 13 april een gelijkaardig lijstje voorwaarden, en een uitgebreide rondgang van ProPublica onder experts leidde tot dezelfde conclusies.

In verscheidene Europese landen, waaronder Nederland, België en Duitsland, was vooral veel aandacht voor versoepeling van de lockdown, maar werd geen expliciet standpunt ingenomen over de voorwaarden daarvoor. Tot 29 april, toen vier gerenommeerde Duitse wetenschappelijke instituten gezamenlijk adviseerden om te kiezen voor een strategie met twee fasen:

  1. Eerst het aantal nieuwe besmettingen dusdanig reduceren dat contactonderzoek weer mogelijk is. Zo kunnen geïnfecteerde contacten zo vroeg mogelijk worden opgespoord en behandeld, en voorkom je dat meer mensen ziek worden.

  2. Daarna stapsgewijs de versoepeling van ingestelde maatregelen verkennen. Het is belangrijk om daarbij de effecten scherp te monitoren, teneinde nieuwe golven te voorkomen. Voorop staat dat contactonderzoek mogelijk blijft.

Het echte kantelpunt volgde een dag later. Op 30 april stelde bondskanselier Merkel tijdens een persconferentie expliciet dat de strategie zou zijn om het aantal dagelijkse besmettingen dusdanig omlaag brengen dat ze elk individueel geval kunnen najagen. ‘Het doel is weer op het punt te komen dat we elke besmettingsketen kunnen achterhalen.’

Een constante stroom zieken

Al snel na het begin van de Nederlandse lockdown werd het aantal coronapatiënten op de intensive care de voornaamste meetlat. Daar moest de noodcapaciteit op worden afgestemd, en dat is gelukt. Inmiddels neemt het aantal IC-patiënten elke dag verder af, en kan de reguliere zorg langzaam worden opgestart.

Opvallend is niet alleen dat het aantal IC-bedden een belangrijke rol blijft spelen in de plannen van de overheid, maar ook dat het aantal benodigde bedden hoog wordt begroot. Op 28 april liet de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) via een nieuwsbericht weten dat er structureel ruim 600 extra IC-bedden nodig zijn voor coronapatiënten. Dat suggereert een beleid dat afwijkt van de voorwaarden die we hierboven schetsen. Bij de gemiddelde IC-ligduur van 19 dagen impliceren de gewenste 639 bedden een dagelijks instroom van 33 patiënten. Dat veronderstelt dagelijks vele duizenden besmettingen, een hoeveelheid waarbij bron- en contactonderzoek praktisch onmogelijk is.

De in het nieuwsbericht genoemde presentatie, die de NVIC samen met het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS) en het RIVM maakte, onderbouwt deze IC-behoefte met een berekening die naar groepsimmuniteit toewerkt.

GROEPSIMMUNITEIT

Groepsimmuniteit betekent dat zoveel mensen immuun zijn, dat het virus zich niet meer effectief kan verspreiden. Dit wordt bij bof, mazelen en rodehond bereikt door een groot deel van de kinderen te vaccineren. Hoeveel mensen hiervoor immuun moeten zijn, hangt af van het reproductiegetal R0, volgens de formule: drempel voor groepsimmuniteit = 1 - (1 / R0).

Bij een R0 van 2,5 hoort een drempel van 60 procent van de bevolking, en die zal hoger liggen als de R0 hoger is. Ook moet je er rekening mee houden dat deze formule geldt voor een stabiele situatie, bijvoorbeeld na vaccinatie. Als groepsimmuniteit via een epidemie ontstaat, moet je rekening houden met een overshoot, waardoor uiteindelijk een groter deel van de bevolking ziek wordt dan de drempel voor groepsimmuniteit.

Lees verder Inklappen

Dit is een fundamenteel ander scenario dan de besmettingen eerst terugbrengen naar kleine aantallen, daarna de beperkende maatregelen versoepelen en het aantal nieuwe infecties continu laag houden. In dit scenario mikt men op een constante stroom zieken, doordat elke dag ongeveer evenveel mensen besmet raken. Net als bij de Duitse aanpak wil men de R op 1 houden, maar dan niet met tientallen nieuwe besmettingen per dag, maar met duizenden.

Deze aanpak heeft een aantal grote bezwaren.

Wie de verspreiding bij veel ‘actieve zieken’ gelijk wil houden, balanceert op een dun randje

Ten eerste is er een groot risico dat de verspreiding opnieuw ontspoort, en we opnieuw in lockdown moeten. In dit scenario zijn er te veel dagelijkse besmettingen om iedereen met klachten te testen en bron- en contactonderzoek te doen. Een bijkomend risico is dat asymptomatische besmettingen volledig onder de radar blijven. En een onverwachte gebeurtenis, zoals superverspreiding, merk je pas 2 tot 3 weken later, exponentieel gegroeid, aan de ziekenhuispoort. Er zitten maar een paar verdubbelingen tussen de gewenste stroom en grote crisis.

SUPERVERSPREIDING

Het reproductiegetal staat voor het aantal nieuwe gevallen van de ziekte dat veroorzaakt wordt door één besmet individu. Een R0 van 2 betekent dat 1 zieke gemiddeld 2 anderen besmet. Maar in de praktijk kunnen de getallen ver uiteen liggen.

Neem als voorbeeld een groep van vijf mensen. Drie ervan voelen zich ziek worden en hebben op tijd adequate maatregelen genomen. Ze besmetten niemand anders. Eén ervan krijgt het flink te pakken, isoleert zichzelf thuis, en steekt alleen zijn partner aan. De vijfde van het gezelschap gaat met verkoudheidsklachten boodschappen doen en weet negen dorpsgenoten te besmetten. In dit voorbeeld is hij de zogeheten superverspreider: iemand die bovengemiddeld veel nieuwe besmettingen veroorzaakt.

In een gesprek met Het Parool zei Jacco Wallinga van het RIVM hierover: ‘Tachtig procent van de besmettingen wordt veroorzaakt door 10 procent van de virusdragers, weten we. De ene besmet dus 16 man, de andere 9 samen besmetten slechts 4 anderen. Die zogenaamde superverspreiders spelen een grote rol, maar we kennen hun karakteristieken niet.’

Lees verder Inklappen

Het getuigt van gevaarlijke overmoed te denken dat je een virusverspreiding op snelheid kunt managen zonder de genoemde voorwaarden. Merk voorts op dat de verspreiding niet alleen afhankelijk is van de genomen maatregelen, maar ook van het gedrag van mensen en externe omstandigheden, zoals zonlicht en luchtvochtigheid. Wie de verspreiding bij een groot aantal ‘actieve zieken’ gelijk wil houden, balanceert op een heel dun randje, waarbij je pas na twee weken ziet of je er afgegleden bent. En o, het is een randje met aan de ene kant een ravijn.

Ten tweede is het desastreus voor de economie. Zonder testen en bron- en contactonderzoek zijn sterke maatregelen nodig om de R onder de 1 te houden. De economie kan wel iets versoepelen, maar moet daarna nog jaren op een flink gesloten niveau blijven. Reken maar uit: op dit moment zitten we volgens het RIVM op ongeveer R=0,8. Als de basisscholen open gaan, komt daar al iets bij. Wat is de ruimte die resteert tot R=1? De kappers misschien? Maar zeker geen volledig draaiende economie. Natuurlijk is het belangrijk dat de economie spoedig open gaat, maar niet overhaast en halfslachtig.

Ten derde is het gokken met de volksgezondheid. Duizenden besmettingen per dag leiden tot ziekte en sterfte. De veelgehoorde uitspraak dat vooral kwetsbare en oudere mensen worden getroffen, leidt tot de verraderlijke aanname dat het virus bij anderen geen zware klachten veroorzaakt. Maar de ‘onzichtbare vijand’ raakt mensen van alle leeftijden. Kinderen die in het ziekenhuis belanden met een Kawasaki-achtig ziektebeeld. Jongvolwassenen die getroffen worden door een plotselinge beroerte. Gezonde veertigers die ogenschijnlijk blijvende longschade overgehouden hebben aan een milde corona-infectie. En fitte vijftigers die liters zuurstof nodig hebben om staande te blijven.


Onderzoekers Sanquin

"Door het versoepelen van maatregelen kan de reproductie van het virus op korte termijn flink toenemen, met mogelijk oncontroleerbare situaties als gevolg"

En dit alles terwijl we nog zo weinig weten over immuniteit bij dit virus. Als maar een deel immuun wordt, of de immuniteit maar enkele maanden duurt, zal groepsimmuniteit nooit ontstaan, en kent de stroom zieken geen einde. Wanneer we het voorzorgsprincipe toepassen, moet je hier kiezen voor de aanname dat er zo geen groepsimmuniteit ontstaat.

Kortom, dit scenario is ongunstig voor volksgezondheid, zorg en economie. En ook ethisch dubieus, omdat het bereiken van groepsimmuniteit allerminst zeker is. Of, in de bewoording van de Sanquin-onderzoekers die recent onder Nederlandse bloeddonoren een steekproef hebben gedaan naar de aanwezigheid van antistoffen tegen corona:

‘Onze conclusie is dat de combinatie van groepsimmuniteit en afstand houden op de korte termijn geen realistische optie is als exit-strategie. De consequentie daarvan is dat door het versoepelen van maatregelen de reproductie van het virus op korte termijn flink kan toenemen, met mogelijk oncontroleerbare situaties als gevolg.’

Net als groei gaat ook exponentiële krimp sneller dan je denkt. Die is maar een paar halveringen weg

Blijvend uit de lockdown

Wanneer je iets verder kijkt dan de komende paar weken, is het veel gunstiger om het aantal dagelijkse besmettingen eerst zo snel mogelijk te reduceren tot enkele tientallen. Dat is het domein dat het weer mogelijk is om iedereen met klachten te testen, en bron- en contactonderzoek uit te voeren. Dat klinkt ver weg, maar net als groei gaat ook exponentiële krimp sneller dan je denkt. Die is maar een paar halveringen weg.

De doorslaggevende factor voor versoepeling is daarom niet het aantal besmettingen, maar de andere voorwaarden waaraan we moeten voldoen. Laten we de belangrijkste langslopen.

Testen. Iedereen met klachten moet zich kunnen laten testen, bij voorkeur meteen en in de buurt. Hoe sneller het resultaat bekend is, hoe eerder iemand indien nodig in isolatie kan gaan, en contactonderzoek gestart kan worden. De testcapaciteit is hiervoor nog volstrekt onvoldoende.

Traceren. Bij elke besmetting zou meteen contactonderzoek gestart moeten worden, face-to-face veldwerk, door mensen uit de lokale gemeenschap en de eigen cultuur. De GGD’s moeten hier nog enorm voor opschalen.

Isoleren. Zorghotels kunnen mensen de mogelijkheid bieden om vrijwillig tijdelijk in isolatie te gaan, bijvoorbeeld als ze samenwonen met mensen uit een kwetsbare groep.

Beschermen. Al het zorgpersoneel – inclusief de thuis- en verpleeghuiszorg – moet worden beschermd. Zij zitten op de plekken waar veel contact met het virus te verwachten is, en beschermingsmiddelen dienen daarom volop beschikbaar te zijn.

Registreren. Elke besmetting zou meteen centraal geregistreerd moeten worden, zodat patronen en trends snel zichtbaar worden. Momenteel loopt de registratie van tests, ziekenhuisopnamen, IC-opnamen en sterfte vaak nog dagen – of zelfs weken – achter.

Informeren. Het ligt voor de hand om verschillende niveaus van vrijheid te definiëren, van lockdown tot volledige vrijheid. Bij elk niveau hoort een verzameling maatregelen, en een aantal voorwaarden. Burgers kunnen op een corona-radar zien welk niveau vandaag en in deze regio van toepassing is.

De eerste stap is dat de regering expliciet aansluit bij de Duitse aanpak, en vertelt aan welke voorwaarden we moeten voldoen voordat we kunnen gaan versoepelen. Pas daarna kunnen we ook daadwerkelijk voorbereidingen treffen. Het RIVM kan gericht rekenen, en de GGD’s kunnen opschalen. Er zijn talloze slimme zakenmannen, handige regelaars en logistieke kunstenaars die hierbij kunnen helpen, maar de bal ligt bij Rutte.

Get your shit together!

Natuurlijk zouden we het virus liefst helemaal uitroeien en al die lastige maatregelen snel vergeten. Maar we moeten er rekening mee houden dat het de komende jaren nog regelmatig zal opduiken. Soms als een enkel geval, soms misschien ineens met honderden tegelijk – dat is onvermijdelijk bij een virus.

We zullen met z’n allen heel handig moeten worden in detecteren, testen, traceren en isoleren, zodat we elke nieuwe besmetting meteen de kop kunnen indrukken. Tussen landen die dat doen, kan er weer gereisd worden. Een steeds groter wordende groene vlek op de wereldkaart.

In landen die dit voor elkaar hebben, kan de economie weer behoorlijk open, veel verder dan wanneer je dagelijks nog duizenden besmettingen hebt. Scholen, kantoren, musea, treinen en terrassen, uiteraard met de nodige voorzorgsmaatregelen. Denk daarbij niet alleen aan afstand houden, slimme looproutes en contactloos betalen, maar ook aan mondkapjes en temperatuurchecks. Alle maatregelen die weinig moeite en geld kosten en wel iets opleveren, helpen mee.

Behandel burgers niet als kinderen. Nodig iedereen uit om mee te helpen de R zo laag mogelijk te maken

Grote internationale bijeenkomsten zullen misschien moeten wachten tot het virus helemaal verdwenen is. Maar met een set slimme maatregelen kunnen we verhoudingsgewijs snel een leefbare en werkbare samenleving op gang krijgen, zonder met de volksgezondheid te gokken.

Wat we nu nodig hebben, is leiderschap. Zoals Merkel op 30 april de route markeerde, willen wij van onze regering horen hoe ons pad eruit ziet. Vertel ondubbelzinnig dat we eerst snel teruggaan naar individuele gevallen, en zet intussen een definitief einde van de lockdown in de startblokken.

Leg uit dat daarvoor nodig is dat we elke besmetting kunnen detecteren, testen en traceren. Omarm de kracht van asymmetrische maatregelen, zoals zelfgemaakte mondmaskers en (verspreidings)verschillen tussen regio’s. Zorg voor goede informatiesystemen en voortdurende heldere, eerlijke communicatie. Behandel burgers niet als kinderen. Nodig iedereen uit om mee te helpen de R zo laag mogelijk te maken. Organiseer tegenspraak en zorg voor transparante besluitvorming geïnspireerd op advies van een breed en vernieuwd OMT. Sluit Nederland aan bij omringende landen, zodat we samen een groter geheel kunnen vormen.

Er staat veel op het spel en dit is niet het moment voor een gokje. Overheid, get your shit together!

Bert Slagter
Bert Slagter
Bert heeft een achtergrond in de natuurkunde en informatica.
Gevolgd door 348 leden
Peter Slagter
Peter Slagter
Peter heeft een achtergrond in de IT en geneeskunde.
Gevolgd door 279 leden