Twee ziekenhuizen gingen afgelopen maand failliet. Ze waren eigendom van de MC Groep, geleid door onder meer Loek Winter en Willem de Boer. In 2009 kocht de MC Groep de IJsselmeerziekenhuizen (die later tot één ziekenhuis fuseerden), eind 2013 ook het Slotervaartziekenhuis. De oorzaak van de neergang van de ziekenhuizen is in nevelen gehuld. Het ging niet goed, het IJsselmeerziekenhuis had een forse schuld bij verzekeraars en leed zelfs verlies. Maar wat de jaarrekeningen niet prijsgeven, is wat er precies achter die financiële problemen steekt. Daarop is nu, in ieder geval voor een belangrijk deel, een antwoord.

Follow the Money ontdekte een aanzienlijk gat in de begroting van de IJsselmeerziekenhuizen, waaruit tussen 1 januari 2017 en 1 mei 2018 maandelijks naar schatting 300.000 euro wegstroomde. Een gat dat eenvoudig gedicht had kunnen worden, hoewel de ziekenhuisbestuurders dat al die tijd nalieten. Dit is het verhaal achter dat gat, en achter de weigering van de bestuurders om het te dichten.

Het draait allemaal om de levering van dure geneesmiddelen tegen kanker. Om chemokuren (cytostatica) te kunnen declareren bij zorgverzekeraars is sinds 1 januari 2017 een zogenaamd ZI-nummer nodig. De IJsselmeerziekenhuizen namen die medicijnen af bij de Duitse leverancier Zytoservice, en voor hun producten bestond zo’n ZI-nummer niet. Het gevolg: de IJsselmeerziekenhuizen konden vanaf die datum geen facturen naar verzekeraars sturen om deze middelen te declareren. Maar ze bleven ze wel inkopen. Pas na 16 maanden, in mei 2018, stapte het ziekenhuis over op chemokuren van een ander Nederlands ziekenhuis; die konden ze wel declareren.

Zorgverzekeraar Zilveren Kruis bevestigt tegenover Follow the Money dat dit de IJsselmeerziekenhuizen een flink verlies heeft opgeleverd. Woordvoerder Christine Rompa: ‘Wij hebben geen facturen ontvangen voor deze geneesmiddelen, maar we hebben wel voorschotten uitbetaald: in totaal iets meer dan 3 miljoen euro.’ Die 3 miljoen euro aan ongedekte chemo’s – omgerekend kwam er elke maand 187.500 bij – vormt ongeveer de helft van de totale schuld die het ziekenhuis bij het ZIlveren Kruis heeft. Rompa: ‘Wij hebben daarnaast nog ongeveer eenzelfde bedrag uitstaan aan andere voorschotten waarvoor nooit zorgprestaties zijn gedeclareerd.’

Het Zilveren Kruis vertegenwoordigt ongeveer 60 procent van de verzekerden bij de IJsselmeerziekenhuizen. Aangenomen dat andere verzekeraars niet opvallend minder kankerpatiënten vertegenwoordigen, zou de totale schade bij alle verzekeraars rond de 300.000 euro per maand bedragen, oftewel een kleine 5 miljoen euro in totaal.

Maar niet alle verzekeraars schoten de medicijnen voor. VGZ, dat 18 procent van de patiënten vertegenwoordigt, laat weten nooit vooruitbetaald te hebben en ook nooit facturen te hebben ontvangen voor de bewuste chemokuren. Zulke openstaande (en mogelijk niet eens verstuurde) rekeningen zouden dan onderdeel kunnen zijn van de 5,2 miljoen euro die het ziekenhuis volgens de jaarrekening over 2017 nog tegoed heeft van verzekeraars.

Het lijkt onbegrijpelijk dat de bestuurders van de IJsselmeerziekenhuizen deze schulden en verliezen bijna anderhalf jaar lang lieten oplopen. Het ziekenhuis kon een dergelijk risico absoluut niet dragen. Dat moge blijken uit het feit dat de MC Groep haar faillissement onlangs moest aankondigen, nadat verzekeraar Zilveren Kruis niet bereid bleek om het ziekenhuis met extra geld te redden. Waarna ook het Slotervaartziekenhuis van de MC Groep kopje onder ging.

Maar hier eindigt het verhaal niet. Follow the Money ontdekte dat MC Groep-bestuurder Loek Winter en directeur Tim Roldaan, samen met Zytoservice Deutschland (de leverancier van de verliesgevende medicijnen), in 2012 een Nederlandse vestiging hebben opgezet: de bv Zytoservice Nederland. Werden de belangen van deze bv en haar aandeelhouders de IJsselmeerziekenhuizen uiteindelijk fataal?

Veelbelovend 

Het begon zo veelbelovend. In 2011 moesten de IJsselmeerziekenhuizen fors investeren in het onderhoud van de steriele ruimtes van de ziekenhuisapotheek, waar kankergeneesmiddelen door apothekersassistenten worden klaargemaakt voor toediening aan patiënten. De assistenten stoppen de medicijnen, die in flacons aangeleverd worden, in de juiste concentratie in infuuszakken. Vanwege de hoge kosten van de verbouwing van die steriele ruimte, zoeken Loek Winter en Tim Roldaan naar een andere oplossing – eentje waarbij ze meteen ook op personeelskosten kunnen besparen.

Ondernemer Loek Winter ziet een gat in de markt, en vindt in directeur Tim Roldaan een geestverwant

Die vinden ze. Vanaf 2012 nemen ze hun chemokuren af bij Zytoservice Deutschland, een gespecialiseerd bedrijf dat deze medicijnen dagelijks kant en klaar bij het ziekenhuis aflevert. Dat is ongewoon in Nederland: bijna alle ziekenhuizen maken de chemokuren voor hun patiënten zelf klaar. Ondernemer Loek Winter ziet een gat in de markt, en vindt in directeur Tim Roldaan een geestverwant. Het duo besluit een Nederlandse vestiging van het Duitse bedrijf op te gaan zetten. Nog datzelfde jaar richten ze een nieuwe bv op: Zytoservice Nederland bv.

Hoe zit dat in elkaar? Het Duitse Zytoservice neemt een aandeel van 50 procent in de Nederlandse vestiging; Argyla bv neemt de andere helft. Argyla wordt bestuurd door Tim Roldaan en Loek Winter. Winter is aandeelhouder van Argyla, getuige het jaarverslag van zijn bv Biwa uit 2014: daarin staat vermeld dat Biwa een belang van 40 procent in Argyla heeft. Winter en Roldaan vormen samen het tweekoppige bestuur van Argyla. Mogelijk heeft ook Roldaan aandelen in het bedrijf; dat valt uit de stukken niet op te maken en Roldaan weigert commentaar op de vraag of hij mede-eigenaar van Argyla is. Evenmin is duidelijk of er andere aandeelhouders zijn; heeft bijvoorbeeld Winters zakenpartner en medebestuurder Willem de Boer ook een belang in het bedrijf?

Hogere inkoopprijzen

Winter en Roldaan waren buitengewoon enthousiast over hun samenwerking met Zytoservice, en prezen hun concept aan in de media. Zo publiceerde NRC Handelsblad een artikel waarin Winters zakenpartners en medebestuurders van het ziekenhuis Willem de Boer en Tim Roldaan zeggen ‘verbluffende resultaten’ te boeken door hun dure kankermedicijnen bij de Duitse leverancier in te kopen. Door die samenwerking zouden ze 50 procent op de kosten van die medicijnen besparen. Deden anderen dat ook, dan kon Nederland volgens het duo jaarlijks tientallen miljoenen zorggeld besparen. In het artikel reppen de bestuurders er overigens met geen woord over dat ze zelf een vestiging van Zytoservice hebben opgezet.

De kostenbesparing zou vooral ontstaan doordat het ziekenhuis de medicijnen niet langer zelf bereidde. De chemokuren waren echter niet goedkoper, maar juist duurder bij het Duitse bedrijf. Dat blijkt uit een presentatie van bestuurder Roldaan in 2015. Hoe zit dat?

Enerzijds wordt bespaard op personeel, onderhoud van de benodigde steriele ruimtes en verspilling van medicijnen door menselijke fouten en te grote verpakkingen. In het IJsselmeerziekenhuis zou dat zelfs een besparing van 11 procent op de hoeveelheid gebruikte geneesmiddelen betekenen, zegt De Boer tegenover NRC. Anderzijds is de inkoopprijs van het kant-en-klare product hoger, en komen daar transportkosten bij. De medicijnen hebben namelijk speciaal transport vanuit Duitsland nodig om het ziekenhuis in goede orde te bereiken. Hoe duur de chemokuren van Zytoservice precies zijn, wil Tim Roldaan niet toelichten.

Het loopt in elk geval niet storm bij Zytoservice Nederland. Voor zover FTM kon nagaan, is MC IJsselmeerziekenhuizen hun enige afnemer. In Zytoservice bv gaat dan ook niet bijzonder veel geld om: de balans is per eind 2017 enkele tienduizenden euro groot. Maar dat tempert de ambitie van de bestuurders niet. Het bedrijf wil de dure chemokuren ook aan andere ziekenhuizen leveren. In de jaarrekening van Zytoservice over 2015 staat dat het doel van het bedrijf is om ziekenhuizen te werven om sterile infusen af te nemen. Het bedrijf levert dus in principe klanten aan voor het Duitse Zytoservice.

Tegengestelde belangen

Tot en met 2016 stemmen de belangen van Zytoservice Nederland en de IJsselmeerziekenhuizen redelijk overeen. De ziekenhuisbestuurders zijn tevreden over het product en er zijn geen problemen mee.

Per 1 januari 2017 verandert dat. Vanaf die datum kunnen de medicijnen van Zytoservice niet langer bij de verzekeraars worden gedeclareerd. Voor het ziekenhuis is het van cruciaal belang om een andere oplossing te zoeken. Maar voor leverancier Zytoservice Deutschland, en de Nederlandse vestiging, is het juist van belang dat IJsselmeerziekenhuizen gewoon doorgaat met afnemen.

Roldaan en Winter wisten dat ruim van tevoren, of hadden het moeten weten. Maar ze ondernamen geen actie

De medicijnen worden niet langer vergoed vanwege een verandering van de ‘declaratietaal’ waarmee in Nederland wordt gewerkt. Daar zijn jarenlange besluitvorming en lijvige rapporten voorafgegaan: de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is al vanaf 2011 bezig het declaratiesysteem voor geneesmiddelen aan te passen. Dure geneesmiddelen worden verplaatst naar het ziekenhuisbudget en er wordt besloten de declaratiecodes aan te passen, opdat ze meer informatie over de producten zelf laten zien. Een beleidsmedewerker van de NZa licht toe: ‘Je wist vroeger bijvoorbeeld niet van welke leverancier en van welk merk een geneesmiddel was, en ook niet voor welke indicatie het werd voorgeschreven. Deze nieuwe “declaratietaal” biedt meer transparantie en meer mogelijkheden voor verzekeraars om gepast in te kopen en voor ziekenhuizen om gepast voor te schrijven.’

In 2015 besluit de NZa dat de declaratietaal wordt aangepast: er wordt voortaan met ZI-nummers gewerkt. Alle op de Nederlandse markt toegelaten medicijnen krijgen zo’n nummer. Maar de kant-en-klare chemokuren van Zytoservice krijgen die niet vanzelf. Per 1 januari 2017 wordt de nieuwe regel van kracht. Hij werd in 2015 aangekondigd. Het ziekenhuisbestuur, Roldaan en Winter wisten dat dus ruim van tevoren, of hadden het moeten weten. Maar ze ondernamen geen actie en zochten evenmin meteen naar een nieuwe, Nederlandse leverancier van de geneesmiddelen.

Geen actie

De NZa laat weten dat MC IJsselmeerziekenhuizen zich pas medio 2017 meldt om een oplossing te zoeken. ‘Toen hebben wij gezegd dat de medicijnen via DBC-zorgproducten bekostigd kunnen worden. Vervolgens zijn daar geen afspraken over gemaakt tussen ziekenhuizen en verzekeraars, waardoor bij beide partijen een probleem ontstond.’

Een probleem dat inmiddels levensgroot moet zijn voor de IJsselmeerziekenhuizen: zij kunnen de dure geneesmiddelen dan al bijna een half jaar niet declareren. Maar er bleek dus een alternatief te zijn: een afspraak maken met de zorgverzekeraars om de medicijnen te bekostigen via de DBC-zorgproducten die de ziekenhuizen bij hen declareren.

Ondertussen blijven de verliezen bij de IJsselmeerziekenhuizen oplopen

Je zou verwachten dat de ziekenhuisbestuurders met grote spoed aanklopten bij de verzekeraars om het probleem met hun Duitse medicijnen op te lossen. Maar dat gebeurde niet. Woordvoerder Christine Rompa van het Zilveren Kruis vertelt Follow the Money: ‘Wij hebben het ziekenhuis uitgelegd dat we inderdaad via een andere route konden bekostigen. Daarvoor zou een flinke administratieve ingreep nodig zijn geweest. Het ziekenhuis heeft er zelf voor gekozen weer terug te gaan naar de NZa.’ Ook met andere verzekeraars heeft het ziekenhuis geen afspraken gemaakt, bevestigen die tegenover Follow the Money.

En dus meldden de bestuurders van de IJsselmeerziekenhuizen zich opnieuw bij de NZa, opnieuw met het verzoek om een beschikking af te geven voor de middelen van Zytoservice, zodat die alsnog declarabel zouden worden. Dat is een langdurig proces: de NZa is momenteel nog bezig uit te zoeken of dat kan. De woordvoerder: ‘Wij kijken nu of die Duitse producten qua inhoud, dus naar werkzame stof, sterkte en toedieningsvorm, precies hetzelfde zijn als de Nederlandse producten, om daarvoor alsnog een beschikking af te geven. Of er een beschikking komt en in welke vorm, weten we nog niet.’

Ondertussen blijven de verliezen bij de IJsselmeerziekenhuizen oplopen. Dat verandert pas op 1 mei 2018; vanaf dan nemen de IJsselmeerziekenhuizen hun kankergeneesmiddelen af bij een Nederlands ziekenhuis. Onduidelijk is of dat uit financiële noodzaak gebeurt, of dat de tijdelijke toestemming van de IGZ is verlopen. De IGZ zegt daarover: ‘Een verlenging was niet nodig, omdat MC IJsselmeerziekenhuizen een permanente oplossing had gevonden.’ Winter en Roldaan hebben geen commentaar.

Faillissement

Maar die ‘permanente oplossing’ komt te laat. Dat de IJsselmeerziekenhuizen de medicijnen van Zytoservice niet kon factureren, heeft naar schatting geleid tot een verlies van 3 miljoen euro – in de vorm van een schuld aan het Zilveren Kruis – plus een onbekend bedrag aan gemiste omzet bij andere zorgverzekeraars, mogelijk rond de 2 miljoen euro.

Hoe slecht de IJsselmeerziekenhuizen ervoor staan, blijkt uit de jaarrekening. Bij het onderhanden werk - dat nog in uitvoering is - valt op dat tegenover de voorschotten van het Zilveren Kruis (in dat jaar 13,7 miljoen euro) slechts 6,3 miljoen aan gerealiseerde kosten staat. Daardoor stijgt de schuld bij verzekeraars, met name die bij het Zilveren Kruis, op het onderhanden werk van 1,2 naar 5,3 miljoen euro. De jaarrekening over 2017 laat zien dat de post ‘Nog te factureren DBC’s en DBC-zorgproducten’ in 2017 met 5,8 miljoen euro steeg.

In de zomer van 2018 kloppen de bestuurders van MC IJsselmeerziekenhuizen bij het Zilveren Kruis aan: het ziekenhuis heeft financiële steun nodig om te kunnen overleven. Ze beweren ook nog geld te krijgen van de verzekeraar. Het Zilveren Kruis erkent de vordering van het ziekenhuis echter niet en zegt later in de media dat ze het verzoek zagen als een aanvraag voor een lening. Die is de zorgverzekeraar niet van plan te geven: er staat immers nog een miljoenenschuld open. Het resultaat is bekend. De IJsselmeerziekenhuizen vragen uitstel van betaling aan en het Slotervaartziekenhuis van de MC Groep volgt. Het faillissement is kort daarna een feit.

‘Ik weet van niks’

De handelswijze van de raad van bestuur van MC IJsselmeerziekenhuizen roept veel vragen op. Die heeft Follow the Money dan ook meermalen geprobeerd te stellen. Maar de bestuurders verschuilen zich achter een algemene verklaring die vorige week werd gepubliceerd. Een woordvoerder laat FTM weten dat zij daar ‘niets aan toe te voegen’ hebben.

Waarom hebben de bestuurders niet al tussen 2015 en 2017 actie ondernomen om de declaratieproblemen met Zytoservice te voorkomen?

Zowel Loek Winter als Tim Roldaan hebben we onze bevindingen voorgelegd, vergezeld van een aantal dringende vragen. ‘Ik weet er niks van,’ liet Winter via WhatsApp weten, ‘Tim Roldaan is aanspreekpunt.’ Ook Roldaan weigert op onze vragen in te gaan. ‘Ik kies ervoor om de komende tijd niet in te gaan op persvragen die betrekking hebben op of op welke wijze dan ook in verband worden gebracht met het faillissement van Slotervaart en IJsselmeerziekenhuizen.’

En dat terwijl er heel wat valt uit te leggen. Waarom hebben de bestuurders niet al tussen 2015 en 2017 actie ondernomen om de declaratieproblemen met Zytoservice te voorkomen? Maar bovendien: waarom is in januari 2017 niet meteen ingegrepen? Er waren oplossingen voorhanden. Zo had het ziekenhuis – zoals het uiteindelijk in mei 2018 deed – in een veel eerder stadium kunnen besluiten de chemokuren af te nemen bij een ander Nederlands ziekenhuis; dan waren ze wel declarabel geweest.

Het is vooral onbegrijpelijk dat de bestuurders kennelijk niet bij de zorgverzekeraars hebben aangedrongen om de medicijnen langs een andere route te bekostigen. Geredeneerd vanuit de belangen van het ziekenhuis zou dat de voorkeur hebben gehad: beter een zekere oplossing door alternatieve bekostiging dan een lang traject bij de NZa om de medicijnen declarabel te krijgen. Alleen vanuit het belang van Zytoservice BV valt die tweede aanpak mogelijk te verklaren: wanneer de medicijnen van Zytoservice een eigen ZI-nummer konden krijgen, zouden ook andere ziekenhuizen ze kunnen declareren zonder daarbij speciale afspraken te hoeven maken met verzekeraars.

Verwijtbaar handelen

Kan de laksheid van het bestuur van de IJsselmeerziekenhuizen, in combinatie met de dubbelrol de Winter en Roldaan speelden, betekenen dat hen iets valt te verwijten in het faillissement? Voor de curator zal die vraag van groot belang zijn voor de verdere afhandeling van de zaak.

Assistent-professor Accountancy bij de Tilburgse Universiteit Robin Litjens ziet hier wel een belangenverstrengeling die mogelijk verwijtbaar is: ‘Wanneer je aan twee kanten – zowel bij de vraag- als de aanbodzijde – als bestuurder financieel betrokken bent, vraag ik me zelfs af of je voldoet aan de onafhankelijkheidsvoorwaarden van corporate governance.’ Litjens verwijst naar paragraaf 5.3 van de zorgbrede governancecode waar MC IJsselmeerziekenhuizen zich volgens zijn eigen jaarrekening aan houdt. De code beschrijft dat bestuurders zich dienen te richten op het belang van de zorgorganisatie. Litjens wijst er daarnaast op dat de jaarrekeningen van de MC Groep voor het Slotervaart en de IJsselmeerziekenhuizen over 2016 te laat zijn ingediend: ‘De deponeringstermijn is overschreden. Dit betekent dat de bestuurders en onder bepaalde omstandigheden ook de leden van de raad van commissarissen aansprakelijk gesteld kunnen worden.’

‘Je ziet dat ze steeds met een soort hardnekkig optimisme verwijzen naar het volgende boekjaar’

Hoe zwaar wogen de verliezen rond Zytoservice in het faillissement van de IJsselmeerziekenhuizen? Robin Litjens heeft de jaarrekeningen van het ziekenhuis bekeken en komt op basis van de kasstroom uit bedrijfsoperaties en de negatieve liquiditeitspositie van het ziekenhuis tot de conclusie dat die mogelijk van groot belang zijn geweest: ‘Een onzekere vordering van 3 miljoen euro leidt tot een acute liquiditeitsbehoefte, die in het meest gunstige geval heel moeilijk opgevangen kan worden binnen het ziekenhuis. Zo wordt het ziekenhuis voor zijn financieringsbehoefte afhankelijk van externe partijen: aandeelhouders, bank, zorgverzekeraars. Daarmee raakt het bestuur van het ziekenhuis haar zelfbeschikking kwijt.’ Litjens wijst daarnaast op de verklaring van accountant Ernst&Young, die nog wel de jaarrekening over 2016 heeft gecontroleerd, maar vervolgens door de ziekenhuisbestuurders de laan werd uitgestuurd. De accountant bestempelt bedragen van enige tienduizenden euro’s tot 6 ton als materiële onzekerheden. Een miljoenenvordering is in dat licht al helemaal van belang. Litjens: ‘Drie miljoen euro is derhalve zeker heel materieel, waarschijnlijk zelfs wezenlijk.’

Hoogleraar Gezondheidseconomie Wim Groot van de universiteit in Maastricht vindt het opmerkelijk dat in de jaarrekening over 2017 niets meldt over de mogelijk niet declarabele zorg die het ziekenhuis heeft verricht. ‘Je had daar natuurlijk iets over verwacht in de jaarrekening, maar daarin wordt met geen woord gesproken over een vordering waarover nog discussie is. Dat had zeker gemeld moeten worden.’ Groot vraagt zich af of het ziekenhuis niet sowieso failliet zou zijn gegaan: ‘Je ziet dat ze steeds met een soort hardnekkig optimisme verwijzen naar het volgende boekjaar, terwijl er verlies wordt geleden en er een negatief werkkapitaal bestaat.’ Was het ziekenhuis in staat om dergelijke verliezen op te vangen? Groot: ‘Nee, natuurlijk konden ze zich dat niet permitteren. In zo’n situatie moet je gewoon geen risico’s nemen, en al helemaal geen onverantwoorde risico’s. Of dit onverantwoord was, kan ik van hieruit niet beoordelen. Het is de vraag of ze verwachtten dat deze medicijnen uiteindelijk gewoon vergoed zouden worden. Maar aangezien de kostprijs van het Duitse product hoger ligt dan voor cytostatica die in een Nederlands ziekenhuis bereid worden, is dat natuurlijk nog maar de vraag.’

Robin Litjens vraagt zich af of er mogelijk sprake is van paulianeus handelen: ‘Als je zowel als bestuurder aan de inkoopzijde bij het ziekenhuis zit en aandeelhouder van een bedrijf dat leverancier is, dan ontstaat belangenverstrengeling. Wanneer je dan een transactie doorgang laat vinden die slecht is voor het ziekenhuis enkel en alleen omdat je aan de andere kant hiervan financieel profiteert, onttrek je mogelijk onrechtmatig middelen uit het ziekenhuis als bestuurder. Het is natuurlijk aan de curator om dit te bewijzen.’