Fusiekoorts in de zorg: een dodelijke aandoening

    De fusiedrift onder ziekenhuizen en het falende toezicht daarop staan dankzij de NZa weer op de kaart. De problemen zijn groter dan prijsstijgingen alleen en worden al jaren onvoldoende aangepakt. Het is wachten op ongelukken.

    De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) trok vorige week aan de bel. Acht van de dertien recente ziekenhuisfusies hadden vanwege te verwachten prijsstijgingen eigenlijk niet goedgekeurd mogen worden, zo meldde de toezichthouder in een brief aan de Tweede Kamer. De toezichthouder had in een position paper over de werking van het zorgstelsel uiteengezet wat het te verwachten effect op de prijzen zou zijn van de recente fusies in de ziekenhuiszorg. Bij sommige ziekenhuizen werd zelfs een extreme stijging van de prijzen voorzien; zoals de voorziene 28,3 procent van het Sint Elisabeth en het Tweestedenziekenhuis in Tilburg.

    Verwachte prijsstijgingen bij gefuseerde ziekenhuizen volgens de LOCI en de WTP methoden. - Bron: NZa Verwachte prijsstijgingen bij gefuseerde ziekenhuizen volgens de LOCI en de WTP methoden. - Bron: NZa

    Maar kartelwaakhond ACM gaf toch groen licht. Die blijkt namelijk door precedentwerking juridisch gezien moeilijk een fusie te kunnen weigeren, nadat de laatste fusiegolf in 2012 afgetrapt werd door het besluit om drie ziekenhuisfusies goed te keuren. De fusiegolf die de afgelopen jaren de Nederlandse ziekenhuiszorg overspoelde en het falende toezicht daarop zijn problemen die allerminst uit de lucht komen vallen. Dat ziekenhuizen zich genoopt voelen tot fuseren is een direct gevolg van de manier waarop het zorgstelsel is ingericht. De groeiende macht van verzekeraars - die Follow the Money onlangs uitgebreid in kaart bracht - , de druk om meer volume te leveren bij complexe behandelingen en de mogelijkheid om failliet te gaan, voeren de druk op ziekenhuizen op om meer marktmacht te verwerven en zo tegenwicht te kunnen bieden.

    'Opereren bij schaalnadelen'

    De zorgen om die fusies zijn ook al niet nieuw. Er is de afgelopen jaren verschillende malen aan de bel getrokken door economen en politici. Niet voor niets, want de problemen die ziekenhuisfusies met zich meebrengen gaan veel verder dan enkel de prijsstijgingen waar de NZa voor vreest.
    De Nederlandse algemene ziekenhuizen waren in 2010 allemaal al te groot
    Fusies in de ziekenhuiszorg zijn in bedrijfsmatig opzicht overbodig, zelfs naar verwachting schadelijk. Zo stelden onderzoekers Bart van Hulst en Jos Blank van de TU Delft in 2014 vast dat de Nederlandse algemene ziekenhuizen anno 2010 in bedrijfskundig opzicht allemaal al te groot waren. Verdere schaalvergroting vanaf dat punt, zou alleen maar leiden tot hogere kostenstijgingen, leggen de onderzoekers uit in het artikel 'Opereren bij schaalnadelen'. Volgens de onderzoekers hebben alle Nederlandse algemene ziekenhuizen - tachtig in totaal - nu al te maken met effecten waarbij schaalvergroting nadelen oplevert. Sinds de jaren tachtig is het aantal algemene ziekenhuizen in Nederland door fusies bijna gehalveerd: van 153 terug naar 80 ziekenhuizen in 2010. (zie grafiek)  

    Ziekenhuisfusies sinds de jaren tachtig, bron: Blank& Van Hulst. Ziekenhuisfusies sinds de jaren tachtig, bron: Blank& Van Hulst.

      Groeien, door bijvoorbeeld een fusie, kan weliswaar efficiëntievoordeel opleveren - maar daar zit een grens aan. Op een zeker moment is de grootte van een organisatie kostentechnisch gezien optimaal; het kan niet beter. Verder groeien betekent vanaf dat moment dat de kosten meer toenemen dan de opbrengsten. Die optimale grootte, in kosten/baten opzicht, is te berekenen en dat is precies wat Blank en Van Hulst hebben gedaan voor de Nederlandse ziekenhuizen. Gemiddeld zat de zogeheten 'kostenflexibiliteit' op 1,06 - waar 1 voor 'optimaal' staat. Dat betekent dat voor iedere toename van de productie met 1 procent, de kosten met 1,06 procent toenemen.
    'ANNO 2010 WAREN ALLE TACHTIG ALGEMENE ZIEKENHUIZEN EIGENLIJK AL TE GROOT, VANUIT BEDRIJFSKUNDIG OPZICHT'
    Conclusie van de onderzoekers luidt dan ook dat voornemens voor nieuwe ziekenhuisfusies 'een slecht idee' zijn. 'Op dit moment zijn er voor de Nederlandse algemene ziekenhuizen vanuit bedrijfseconomisch perspectief geen schaalvoordelen meer te behalen. Het is zelfs zo, dat alle algemene ziekenhuizen te maken hebben met schaalnadelen.'

    Fusies: toch al niet zo'n succesverhaal

    Fusiedrift heeft zich de afgelopen decennia uitvoerig negatief bewezen. Tussen de zestig en tachtig procent van alle fusies in het bedrijfsleven wordt uiteindelijk bestempeld als een mislukking, blijkt al jaren uit talrijke onderzoeken. Econoom en onderzoeker Killian McCarthy leverde in 2010 een proefschrift af op de Rijksuniversiteit Groningen waarin hij een uitgebreide analyse maakt van factoren die het succes of falen van fusies en overnames bepalen. Naast de voor de hand liggende rationele motieven voor fusies, zoals het vergroten van marktaandeel en het verlagen van interne kosten, identificeert hij ook een aantal minder doelmatige motieven van betrokken bestuurders. Persoonlijke belangen, de angst om achter te blijven bij andere bestuurders of de zucht naar macht en prestige en imperiale driften. 'Each is connected to the managers’ egocentric needs to increase or maintain personal power; indeed several scholars and independent consulting firms have recognized that M&As are often born out of the ''personal whims'' of egotistical CEOs (..).' Als grootste risicofactoren noemt hij overmoed bij het aangaan van een fusie, een gebrek aan voorwerk bij het zoeken naar fusiepartners, het ontbreken van een degelijk plan voor de integratie van de twee fuserende partijen, het niet goed communiceren van strategische acties en blind optimisme bij het evalueren van de fusie.

    'Doodsteek voor gereguleerde concurrentie'

    De Nederlandse zorg heeft al uitvoerig kennisgemaakt met de negatieve gevolgen die fusies met zich mee kunnen brengen. Fusieorganisaties Meavita en Espria werden beide in 2009 weer ontvlochten na miljoenenverliezen: twee mislukte fusies van een hoog bestuurlijk ambitieniveau die stevig in het collectieve geheugen gebeiteld staan. Maar is daarvan geleerd? Het lijkt er niet op. De zorgen van economen en kamerleden over fusiedrift in de zorg werden tot op heden door minister Edith Schippers niet vertaald naar maatregelen. Ondanks stevige waarschuwingen. In 2012 waarschuwden Marco Varkevisser en collega-economen bijvoorbeeld voor de ziekenhuisfusies in een artikel op MeJudice naar aanleiding van drie ziekenhuisfusies in Tilburg, Haarlem en Zuid-Limburg. De economen zien het verkeerd gaan: elk van de fusies leidt tot hoge marktaandelen in hun regio en de NMA - tegenwoordig ACM - merkt zelf al op dat de ziekenhuizen daarmee een aanzienlijke machtspositie verwerven. Ook ontbreekt het aan structurele kwaliteitswinsten die als argument voor de fusies worden gebruikt. De NMA stemt echter in met de fusies op voorwaarde dat een tijdelijk prijsplafond wordt gehanteerd. Een misser, aldus de economen, en een gevaarlijke ook: 'Het falende toezicht van de NMA (ACM, EvA) op ziekenhuisfusies kan de doodsteek betekenen voor de gereguleerde concurrentie die binnen het Nederlandse zorgstelsel wordt beoogd', luidde drie jaar geleden de conclusie.
    Het falende toezicht op ziekenhuisfusies kan de doodsteek betekenen voor de gereguleerde concurrentie
    Ook de politiek maakte zich zorgen over de fusiegolf, die in 2011 al voorzien werd in de ziekenhuiszorg. Renske Leijten (SP) probeerde die dat jaar te voorkomen met een motie tot een fusieverbod voor ziekenhuizen. Dat had al eerder gewerkt, maar de motie werd niet overgenomen ondanks steun vanuit de Kamer. Minister Edith Schippers, die afgelopen jaar nog uitgebreid haar zorgen over ziekenhuisfusies uitte in de media, liet het destijds afweten: ze ontraadde de motie omdat die in haar ogen 'te rigoureus' was. Schippers deelde echter de zorgen over de fusies. Maar het leek de minister beter om een ander soort maatregel in te stellen, waardoor het toch mogelijk bleef om te fuseren onder voorwaarden. Ze kwam met de 'zorgspecifieke fusietoets' een omslachtige maatregel waarbij de IGZ en NZa een fusievoorstel zelf op kwaliteitsargumenten moet toetsen. Schippers was - wederom door economen Varkevisser en Erik Schut - gewaarschuwd dat dit instrument zijn doel zou missen. Varkevisser en Schut velden een jaar eerder in wederom een uitgebreid artikel al het oordeel dat de toets 'overbodig en ongewenst' was en toonden aan dat bemoeienis van de IGZ en NZa eerder tot snellere toelating van fusies zou leiden dan tot strenger toezicht. Dat de maatregel nu blijkens de noodkreet van de NZa volkomen ontoereikend is gebleken om inhoudelijk fusietoezicht te verscherpen, mag dus geen verrassing heten.

    Somber vooruitzicht

    Al met al een somber vooruitzicht: ziekenhuizen waren al groter dan als efficiënt beschouwd kan worden en er zijn er sindsdien dertien gefuseerd. Niet alleen ligt een groot aantal mislukkingen in de lijn der verwachting, bovendien moet gevreesd worden voor de aspecten waar de fusies mogelijk juist wel hun doel treffen: meer marktmacht en daarmee gepaard gaande hogere prijzen. Voor het ministerie van VWS waren al die signalen tot op heden geen reden om fusies ook maar tijdelijk te verbieden. Heeft de bestuurlijke top in de Nederlandse zorg tot nu toe iets geleerd van de perikelen rond Meavita en Philadelphia? Beide debacles hebben tot op heden in ieder geval niet geleid tot het intomen van ambitieuze fusieplannen. Nog steeds zijn het VUmc en het AMC in Amsterdam voornemens te fuseren tot het grootste ziekenhuis van Nederland, of het 'Harvard aan de Amstel' zoals bestuursvoorzitter Wouter Bos van het VUmc het zelf noemde tegenover het Parool. Die fusie is de enige die door de ACM, althans voorlopig, niet goedgekeurd werd, overigens louter vanwege juridische details rond de bedrijfsvormen van de betreffende ziekenhuizen. Daarnaast is het afwachten hoe de 26 ziekenhuizen die de afgelopen drie jaar een fusietraject ingingen het zullen doen. Maar gegeven het feit dat die allemaal van meet af aan al zo groot waren dat groei enkel schaalnadelen op kan leveren en het bij gebrek aan duidelijke maatregelen voor nieuwe fusies, lijkt het wachten op ongelukken.

    Debacles in fusieland: Meavita en Philadelphia

    De praktijk heeft in ieder geval al een aantal fusies in de Nederlandse zorg laten zien waarin hoge bestuurlijke ambities leidden tot ongelukken. De twee meest in het oog springende mislukte fusies waren die van zorgkolossen Meavita en Espria, bestaande uit Philadelphia en Evean. De fusie van Philadelphia Zorg met de Evean Groep en Woonzorg Nederland werd ondanks hevige kritiek van de Zorgautoriteit en de Tweede Kamer goedgekeurd door de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa, inmiddels gefuseerd tot ACM). In april 2008 fuseerden de organisaties tot de gigant Espria, met een omzet van meer dan 1,3 miljard euro en 37.000 medewerkers. In 2009 werd de samenwerking alweer ontbonden, het bijna failliete Philadelphia zorg weer losgemaakt van Espria. Ook Woonzorg Nederland en Espria gingen uiteen, de ontvlechting van de twee organisaties is nog steeds gaande. Philadelphia Zorg is voor de fusie tot Espria zelf ook al een driftig fuserende organisatie. Al sinds begin jaren nul zijn ze op overnametoer en in 2006 is de organisatie uitgedijd tot een omzet van 300 miljoen euro. Investeringen in kastelen en ander bijzonder vastgoed, geïnitieerd door directeur Frits Brink en goedgekeurd door CDA-kopstukken Elco Brinkman en Ernst Hirsch Ballin, leidden tot miljoenenverliezen - doorlopend tot zelfs zeer recent nog toen bleek dat de zorgorganisatie miljoenen zal moeten afboeken op landgoed de Beverweerd.  

    beverweerd Beoogd vegetariërsparadijs Beverweerd is de meest recente miljoenenstrop uit de kleurrijke vastgoedportefeuille van Philadelphia.

    Een ander memorabel voorbeeld is de ondergang van thuiszorgmoloch Meavita, de organisatie die in 2009 met een schuld van 48 miljoen euro failliet ging - nog geen twee jaar nadat Thuiszorg Groningen en Sensire in de fusiegigant waren opgegaan. De fusie zelf was een mislukking, stelden onderzoekers achteraf in het uitgebreide onderzoeksrapport; die had geen enkel voordeel opgeleverd. Daarnaast had het bestuur van Meavita zich een aantal geldverslindende projecten veroorloofd van twijfelachtig nut. Meer dan twintig miljoen euro verlies was toe te schrijven aan een project met zogeheten 'TV-foons'. Een reconstructie door tijdschrift Lucide van dat project beschrijft hoe het bestuur van de organisatie zich in ambities verloor die weinig met zorg verlenen te maken hadden. 'Wij definiëren marktwerking in termen van kansen zien en kansen pakken' stelde Meavita om vervolgens in de televisiebusiness te stappen. Want: 'Communicatie is de spil van belevingsgerichte zorg'. Directeur Frank Vijg, binnengehaald als verzuimgoeroe, wist daar wel raad mee. Hij was het brein achter het ambitieuze televisieproject waarmee Meavita via de TV-foon veertien eigen kanalen wilde gaan aanbieden aan bejaarden. Aan zelfbenoemd hoofdredacteur Vijg de taak om die kanalen te vullen. Met Bekende Nederlanders bijvoorbeeld, zo deelt Vijg zijn medewerkers mee: 'Koos Postema heeft het ook door: '100.000 potentiële kijkers?' We kijken of we een serie met hem kunnen maken.' Meavita schafte uiteindelijk 100.000 TV-foonkastjes aan, die vervolgens nauwelijks aftrek vonden. Vanwege gebrekkige kwaliteit, een hoge abonnementsprijs, slechte distributie, maar vooral omdat bleek dat noch de beoogde 'ambassadeurs' (het zorgpersoneel) noch de beoogde klanten (bejaarde cliënten) op het product zaten te wachten.

    Naschrift (24/4)

    De ACM en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) hebben in reacties tegenover verschillende media aangegeven het niet eens met de stelling van de NZa dat de recente fusies tot prijsstijgingen zullen leiden. Volgens hen is de gebruikte methode niet geschikt om fusies mee te beoordelen in een markt die zo sterk gereguleerd is als de Nederlandse zorg.
    Bestuursvoorzitter Chris Fonteijn van de ACM deelt de zorgen over de schadelijkheid van fusies in de ziekenhuiszorg wel in een uitgebreide column voor Skipr, maar noemt de vrees voor prijsstijgingen een 'onbewezen stelling'.
    'Het (..) NZa paper gaat over modelmatig berekende mogelijke prijsstijgingen. Op dit moment zijn er onvoldoende empirische aanwijzingen dat deze modellen goed aansluiten bij de werkelijkheid in de Nederlandse ziekenhuissector. Daarom vindt ACM deze modellen op dit moment onvoldoende bruikbaar om prijseffecten te voorspellen.'
       

    Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

    Over de auteur

    Eelke van Ark

    Gevolgd door 818 leden

    Eelke vond vanuit de Achterhoek de weg naar Follow the Money. Ze heeft zich vastgebeten in het Nederlandse zorgstelsel.

    Volg Eelke van Ark
    Verbeteringen of aanvullingen?   Stuur een tip
    Annuleren