Het coronavirus is een nachtmerrie voor iedereen, maar een wel heel heftige voor mensen die eerder Q-koorts kregen. Weer een onzichtbaar micro-organisme dat rondwaart. Weer een ziekte die de longen aantast. En weer een waaraan je kunt overlijden.

Voor Caroline van Kessel, die kampt met het Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS) was het signaal duidelijk: tijd om tijdelijk te vertrekken uit risicogebied Brabant, waar de luchtkwaliteit toch al onder het gemiddelde ligt door intensieve veehouderij en verkeersdrukte. Van Kessel wacht het bedwingen van het coronavirus af op Schiermonnikoog. ‘Toen wist ik niks, nu weet ik meer dan genoeg,’ laat ze per e-mail weten. Van Kessel ervaart, net als andere QVS-patiënten, dat haar longen na de Q-koortsinfectie nooit meer helemaal zijn hersteld en dat haar immuunsysteem kwetsbaarder is gebleven. ‘Vandaar nu mijn vlucht in de verlaten natuur, als voorzorgsmaatregel voor mezelf.’

Veel mensen die Q-koorts hebben gehad, maken zich om begrijpelijke reden zorgen. Toch zijn er vooralsnog geen wetenschappelijke aanwijzingen dat zij nu extra risico lopen. ‘In Italië zijn zelfs patiënten met taaislijmziekte vrij goed door corona heen gekomen,’ zegt Chantal Bleeker-Rovers, internist-infectioloog en expert Q-koorts van het Radboudumc in Nijmegen. ‘Dat de longen na Q-koorts niet meer zijn wat ze waren horen wij ook. Je zou dus denken dat die patiënten er slechter voorstaan, maar de echte risicofactoren bij corona zijn overgewicht en hart- en vaatziekten.’ 

Toch moeten patiënten met chronische Q-koorts er alles aan doen om het coronavirus te vermijden. Bleeker: ‘Chronische Q-koorts komt bijna alleen voor bij mensen met hart- en vaatziekten, bij wie de Q-koortsbacterie zorgt voor verdere beschadiging van vaatwanden of hartkleppen. Daardoor lopen deze patiënten per definitie risico op een ernstiger beloop van een infectie met corona.’

Bert Brunninkhuis, voorzitter van patiëntenorganisatie stichting Q-uestion, adviseert hoe dan ook voorzichtigheid – ook voor mensen met het Q-koortsvermoeidheidssyndroom: ‘Longproblemen, en ook sommige medicijnen, kunnen het risico op ernstige gevolgen verhogen.’ En Henk Jans, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Medische Milieukunde: ‘Ik kan me de angst voor extra kwetsbaarheid goed voorstellen. Wie een ondermijnde weerstand heeft, hartlijden of complicaties door een verminderde longfunctie, is kwetsbaar. Hoe het precies zit, kunnen we alleen nu nog niet zeggen.’

Binnenklimaat

Er zijn weinig Nederlanders die het coronavirus kunnen ontwijken door naar een Waddeneiland of ander natuurgebied te verkassen. De meeste mensen zitten zoveel mogelijk thuis, in de hoop dat de pandemie wordt bedwongen. Maar voor de conditie van de longen is de woning niet altijd de beste plek. Het binnenklimaat is gemiddeld slechter dan de buitenlucht. 

Ook de kwaliteit van de buitenlucht laat te wensen over: rond verkeersaders, industriegebieden en grote veehouderijen bevat de lucht veel fijnstof en roet. Het lukt Nederland maar niet om te voldoen aan de Europese normen voor luchtkwaliteit. Grote delen van de provincies Brabant, Gelderland, Limburg en Utrecht scoren helemaal slecht. ‘Dat zijn veerijke gebieden waar het risico op sterfte door ziekte van de ademhalingswegen hoger ligt dan het gemiddelde,’ mailt oncologisch chirurg Ignas van Bebber van het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ‘s-Hertogenbosch. 

Brandhaarden

Microbiologisch gezien zijn er grote verschillen tussen Coxiella burnetii (veroorzaker van de ziekte Q-koorts) en SARS-CoV-2 (veroorzaker van de ziekte Covid-19). De één is een bacterie, de ander een virus. Het coronavirus is gemakkelijk overdraagbaar van mens tot mens, de Q-koortsbacterie niet. Relevanter is de overeenkomst: het zijn beide zoönosen, ziektes die overspringen van dieren op mensen. Het coronavirus is mogelijk afkomstig van vleermuizen of schubdieren. Q-koorts komt vooral van geiten en schapen. Beide ziektes kunnen voorbijgaan als een licht griepje, maar ook fataal zijn. En net als Q-koorts kan Covid-19 allerlei organen en lichaamsfuncties aantasten. 

Chirurg Van Bebber ziet nog een verband: Q-koorts kon in Nederland om zich heen grijpen in dichtbevolkte gebieden met veel grote geitenbedrijven. Ook de grootste brandhaarden van het coronavirus zijn gebieden met een hoge bevolkingsdichtheid, intensieve veehouderij, en veel industrie en transport. ‘Hubei (Wuhan), Noord-Italië (Po-vallei) en het midden en zuiden van Nederland zijn allemaal zulke drukke knooppunten én er vallen veel coronaslachtoffers. Dit onderstreept nog eens het toegenomen risico op escalering van een zoönose als het coronavirus in dit type gebieden. Vooraanstaande bladen waarschuwen daar al langer voor, zoals Nature in 2008 en The Lancet in 2012.’

Of is het samenvallen van de besmettingshaarden van Q-koorts en corona toch toeval? Milieuarts Jans: ‘Den Bosch, Tilburg, Breda en Uden zijn bij uitstek carnavalssteden. Je staat er met honderden in een café, er gaat bier over je heen, een ideale omgeving voor verspreiding van het virus. En dan zijn er de wintersporters die in de après-ski ook dicht op elkaar gepakt hebben gestaan.’ 

En de luchtvervuiling? Jans: ‘Bij SARS zagen we een verhoogde kans op besmetting in verontreinigd gebied, bij corona weten we dat nog niet. Het zou interessant zijn om de coronabesmettingen in Brabant en Gelderland te vergelijken: twee provincies met veel veeteelt.’

Van Bebber wijst met het Artsenforum Gezondheid, Natuur en Milieu al jaren op het risico van virusziekten als corona in gebieden waar de bevolking toch al minder gezond is. ‘De relatie tussen luchtkwaliteit en longaandoeningen is in de wetenschappelijke literatuur duidelijk aangetoond. Het is vooral tijd dat we van medische zijde politici en beleidsmakers met de neus op deze feiten drukken, en dat we de Europese drempelwaarden voor fijnstof per direct met 60 procent verlagen tot de drempelwaarden van de Wereldgezondheidsorganisatie.’ Daarmee is meteen heel Nederland bestempeld tot risicogebied, maar volgens Van Bebber is het beter om de werkelijkheid te erkennen dan die te verdoezelen. ‘Let wel: de WHO stelt zelf dat haar eigen drempelwaarde al te hoog is.’

Longontsteking is een signaal van het lichaam dat er iets aan de hand is, zegt internist Bleeker-Rovers. In 2007 was een ongewone toename van het aantal longontstekingen de aanleiding om te zoeken naar de achterliggende oorzaak, wat Q-koorts bleek te zijn. Net als toen verzwakt ook het coronavirus de afweer, waardoor de longen vatbaar worden voor andere virussen en bacteriën. ‘We zouden het coronavirus niet, of pas veel later, hebben ontdekt als die longontstekingen er niet bij waren gekomen.’

Longaandoeningen zijn vaker een meetinstrument voor gezondheidskwesties. De afgelopen jaren legden wetenschappers al een verband tussen grote geitenboerderijen en longontsteking. Sinds medio 2009 worden de dieren standaard tegen de Q-koortsbacterie gevaccineerd. Toch komen in de directe omgeving van bedrijven met meer dan vijftig geiten nog steeds méér longontstekingen voor dan elders in Nederland, blijkt uit langlopende studies in delen van Brabant en Limburg. Wat de precieze oorzaak is, moet blijken uit vervolgonderzoek.

Romantisch beeld

De negatieve gezondheidseffecten van intensieve dierhouderij maken nu, tien jaar na de Q-koortsuitbraak, nog maar eens duidelijk dat landbouw en veeteelt geen natuurlijke activiteiten meer zijn. Dick Heederik, hoogleraar gezondheidsrisicoanalyse aan de faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht spreekt zelfs van industriële bedrijven. Een benaming die niet wordt gewaardeerd door boeren, veel politici en ambtenaren. Zij koesteren het klassieke, romantische beeld van het platteland. Vervuiling en overlast komen daarin niet voor. Toch is de hedendaagse veehouder feitelijk directeur van een dierenfabriek, waarin alles draait om voortplanting. Of om de melkproductie op gang te brengen, of om steeds opnieuw vlees te verkopen. Voortplanting en productie worden gestimuleerd met uitgekiende diervoeders; machines nemen het voeren en melken voor hun rekening. 

Heederik zegt het wat afstandelijker: ‘De sector gebruikt natuurlijke processen op een schaal die onze omgeving niet meer kan dragen. Het onderzoek naar de gevolgen loopt veertig tot vijftig jaar achter. Als dit zou gaan om bijvoorbeeld de chemische industrie, dan zouden we er al sinds de jaren vijftig mee bezig zijn geweest.’

In Noord-Brabant en Limburg ligt het aantal longontstekingen al acht jaar 50 tot 60 procent boven het landelijk gemiddelde

Via het Institute for Risk Assessment bestudeert de universitaire onderzoeksgroep van Heederik de risico’s van ziekteverwekkers in het (arbeids)milieu en in de voedselketen. Het instituut is een van de partners in het onderzoek ‘Veehouderij en Gezondheid Omwonenden’ (VGO), dat verbanden in kaart brengt tussen patiëntgegevens en locaties van agrarische bedrijven. De resultaten? Nog net zo complex als het vraagstuk zelf, zegt Heederik. ‘Inzicht in de blootstelling aan specifieke stoffen afkomstig van veehouderijen, en in de effecten daarvan, is nog beperkt.’ Hij pleit dan ook voor veel meer onderzoek.

De exacte herkomst van schadelijke stoffen is niet wetenschappelijk te duiden. Maar wat uit de inmiddels verrichte VGO-onderzoeken onomstotelijk naar voren komt, is dat het aantal longontstekingen in Noord-Brabant en Limburg al acht jaar lang 50 tot 60 procent boven het landelijk gemiddelde ligt. Een statistisch significant deel komt voor rekening van geitenhouderijen. Het recentste cijfer (2016): 134 ‘vermijdbare gevallen’ van de 1900 longontstekingen per 100.000 omwonenden. 

Longinfectie kan in veel gevallen worden behandeld door de huisarts, maar veroorzaakte in 2018 3715 sterfgevallen. Dat is ruim 10 procent van de ongeveer 35.000 mensen die er jaarlijks mee in het ziekenhuis terechtkomen. De meesten komen er overigens beter vanaf dan patiënten met een ernstige corona-infectie, waarbij de longen als het ware kunnen instorten door hyperreactiviteit van het immuunsysteem.

Stal met asbest

Wat te doen, nu vaststaat dat in de omgeving van geitenhouderijen steeds meer longontstekingen optreden? De ministers van Medische Zorg en Landbouw zeiden in 2018 ‘inzicht in de oorzaak van de verhoogde ziektedruk rond geitenhouderijen’ heel belangrijk te vinden. Maar pas eind 2019 is begonnen met nieuw onderzoek dat het gewenste inzicht moet verschaffen, en dat kampt nu met vertraging door de uitbraak van het coronavirus.

Provinciale overheden besluiten al eerder niet te wachten op nog meer onderzoek. Noord-Brabant en Gelderland proberen sinds 2017 hun inwoners tegen gezondheidsschade te beschermen met een vestigings- en uitbreidingsverbod voor geitenboeren. Nadien kwamen meer provincies met zo’n ‘geitenstop’. Nieuwe vergunningen voor bouw of uitbreiding van stallen worden niet verleend. Vervelend voor bijvoorbeeld geitenhouder Jos Tolboom, in Hoogland bij Amersfoort. Hij zou een verouderde stal met asbest graag vernieuwen. Maar dat kan niet zolang de provincie Utrecht rekening houdt met een verband tussen longontstekingen en de nabijheid van geiten, en de vergunningenstop handhaaft tot er meer duidelijkheid is. ‘Dus wat ons betreft,’ zegt Tolboom, ‘zoek zo diep mogelijk naar die speld in de hooiberg.’

Het Rijk laat het helemaal aan provincies over om de omvang van de sector te beheersen. Maar de nu geldende provinciale vestigings- en uitbreidingsverboden voor geitenboerderijen zijn verre van effectief. Sinds de invoering in 2017 groeide de geitenstapel gestaag door van 533.000 naar ruim 614.000 in 2019. 

Moet de overheid daadkrachtiger zijn? Bedrijven verplaatsen? Autospuiterijen, olieraffinaderijen en zinkfabrieken tolereren we ook niet meer in woonbuurten vanwege de gevaren voor milieu en gezondheid. Tijdens de Q-koortsuitbraak vond Roel Coutinho, toen directeur Infectieziektebestrijding van het RIVM, gedwongen bedrijfsverplaatsingen de moeite van het overdenken waard. Maar nu zegt hij: ‘Waarheen dan? De bevolkingsdichtheid was van invloed op de uitbraak van Q-koorts in Brabant. Zoals het hier ging, gebeurt het echt niet in Australië, daar zitten schapen en mensen veel minder dicht op elkaar. Hoe logisch het ook is om meer afstand tussen boerderijen en woongebieden te willen, het kan technisch niet. Nederland is te dicht bevolkt. We kunnen zo’n reeks verplaatsingen niet realiseren. We kunnen het ook niet voldoende onderbouwen. Er is wel een verband tussen longontsteking en geiten, maar niet heel sterk. We zien anderhalf keer zoveel longontstekingen als in gebieden zonder geiten; als het zeven keer zoveel was, is er iets veel ernstigers aan de hand.’ 

Hoogleraar Heederik: ‘We adviseren Rotterdammers die naast de snelweg wonen ook niet om te gaan verhuizen. We nemen beleidsmaatregelen om de emissies te verminderen. En dat werkt. Je ziet de luchtvervuiling afnemen door de komst van nieuwe generaties dieselmotoren en de eerste stappen naar elektrisch rijden.’ 

Door de tweede wereldexporteur te willen blijven, kiezen we voor prestige ten koste van onze gezondheid

Chirurg Van Bebber: ‘Maatregelen voor het verkeer en de industrie hebben een beter effect dan maatregelen in de intensieve veehouderij. Stikstof en het risico op zoönosen hebben voor een zeer groot deel te maken met onverantwoorde intensieve veehouderij. Wij verzieken ons leefmilieu en daarmee onszelf. Door de tweede wereldexporteur te willen blijven, kiezen we voor prestige ten koste van onze gezondheid.’

Aangename geur

De ‘dierenfabrieken’ vervuilen hun omgeving met stikstofverbindingen, methaangas en kooldioxide. Dat is nu eenmaal de geur van het platteland, vinden sommigen. Maar stank is ook een waarschuwingssignaal van het lichaam, zegt chirurg Ignas van Bebber, met luchtwegproblemen als gevolg. 

Hoogleraar Heederik: Het gaat om politieke keuzes in een dichtbevolkt land met veel luchtverontreiniging. Doordat velen landbouw en veeteelt nog steeds zien als een natuurlijke activiteit, liggen we vijftig jaar achter met onderzoek en beleid. We weten niet genoeg. De sector is tijdens de groei niet begeleid met meer onderzoek naar de gezondheidsrisico’s. We hebben ook nooit besproken hoe acceptabel die zijn. Volgens onderzoek van het RIVM en de Gezondheidsraad sterven jaarlijks 11.000 mensen vroegtijdig, als gevolg van luchtvervuiling. Fijnstof, uit het verkeer en uit de agrarische sector, is daarbij een belangrijke oorzaak. De algemene gezondheidslast van verkeer is berekend, maar voor de veehouderij is dat niet expliciet gedaan. We hebben het alleen nog maar over extra longontstekingen.’ Er zijn meer factoren waaraan je dood kunt gaan. 

Maar onderzoek naar oorzaken van sterfte is ingewikkeld, zegt Heederik. ‘Er is potentieel sprake van meerdere doodsoorzaken en die kunnen samenhangen met pieken in luchtverontreiniging, of met langdurige blootstelling. Voor sommige doodsoorzaken geldt dat ze vooral samenhangen met luchtverontreiniging op piekmomenten. Zeker mensen die al ziek zijn, krijgen dan een laatste duwtje. Verder hebben de huidige studies nog de nodige beperkingen. Het onderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden baseert zich op huisartsgegevens, en op afstanden tussen particuliere woonadressen en de locatie van een veehouderij. Maar dat zegt niets over de blootstelling aan bepaalde gassen, of aan stofdeeltjes, of aan componenten van stof.’

Heederik: ‘De gevolgen van grootschalige veeteelt in een dichtbevolkt land vragen om een breed onderzoeksprogramma om de blootstelling en risico’s goed te beoordelen. Dat is er niet. Terwijl de bevolking gisteren antwoorden wil, en de veehouderij de wél bekende gegevens blijft bekritiseren.’ Die strategie is bekend. Toen Q-koorts opdook, en onderzoekers geiten identificeerden als besmettingsbron, bleef de agrarische sector twijfel zaaien. Hetzelfde gebeurt in wat inmiddels bekend staat als de stikstofcrisis. De achteruitgang van natuurgebieden is voor een groot deel het gevolg van de stikstofuitstoot door de landbouw. Maar de sector zorgt voor mist. Heederik: ‘Zolang we het niet goed onderzoeken, hollen we van het ene naar het andere incident.’

Kringlooplandbouw

Het ministerie van Landbouw neemt ruim de tijd voor het vinden van oplossingen voor de ongezonde effecten van de intensieve veeteelt. Het nieuwste ideaal van minister Carola Schouten draait om kringlooplandbouw. Haar ‘realisatieplan’ rept veelvuldig van ‘verbinding tussen boer en burger’ maar ontwijkt de vraag of Nederland de ruimte heeft om wereldwijd tweede te blijven op de ranglijst van exporteurs van landbouwproducten. Follow the Money schreef vorig jaar hoe dit beleid geen enkele bijdrage levert aan duurzaamheid, herstel van natuurwaarden of het verminderen van gezondheidsrisico’s. 

Blijven produceren voor de export wordt ingewikkelder als de eisen strenger worden, waarschuwt Heederik, die ook lid is van het expertpanel van de Autoriteit Diergeneesmiddelen. Hij noemt het voorbeeld van vleeskippen en antibiotica. ‘Daar is een enorme slag gemaakt. Driekwart van de bedrijven gebruikt antibiotica alleen nog incidenteel. In het verleden waren er nog veel bedrijven die honderd tot wel tweehonderd dagen per jaar antibiotica toedienden. En er wordt nu gewerkt met rassen die minder ziektegevoelig zijn. Ze hoeven daardoor minder vaak met antibiotica behandeld te worden.’ 

Adieu plofkip? Nee, want de pluimveefokker kan altijd terecht op markten waar de consument aan dierenwelzijn minder hoge eisen stelt. Daar concurreren ze met handelspartners als Oekraïne, die aan minimale richtlijnen voldoen. Heederik: ‘De sector dreigt zich in twee delen te splitsen. De ene groep produceert voor de Nederlandse consument die om verantwoorde producten vraagt, de andere groep voor de export. Wat moeten wij dan – als Autoriteit Diergeneesmiddelen – definiëren als acceptabel antibioticagebruik?’

Verdienmodellen

Follow the Money wees er eerder op dat de landbouw zich handhaaft door intensief te lobbyen en zichzelf zwakker voor te doen dan ze in werkelijkheid is. Heederik vindt de economische positie van boeren, en voor hen werkbare verdienmodellen, reële argumenten in de maatschappelijke discussie over de toekomst van de sector. Maar die kan alleen worden gevoerd als de overheid er niet langer voor wegduikt: ‘Nederland moet het zélf doen. Wij zijn als enige in Europa zo dichtbevolkt met mensen en dieren. Wij vragen veel van de sector, maar waar het precies met de veehouderij naartoe gaat; dat wil de overheid niet zeggen. Daarover moet meer duidelijkheid komen. Het goede nieuws is dat de notitie van de minister over circulaire veehouderij veel aanknopingspunten biedt.’

Maar wat doen ministeriële bespiegelingen over kringlooplandbouw voor Nederlanders met een geitenhouderij in de buurt – en daardoor aanzienlijk meer kans op longontsteking? Meer en diepgravender onderzoek is nodig, maar vergeefs als het niet tot maatregelen leidt. En zolang politici wegduiken voor dat debat – of stilzwijgend voorrang geven aan handelsprestige, zoals chirurg Van Bebber suggereert – groeit de intensieve veehouderij ongebreideld verder. Met alle gevolgen van dien.