Matthijs Versteegh (36) is directeur van het institute for Medical Technology Assessment (iMTA), een Rotterdams instituut dat behoort tot de wereldwijde top in zorgeconomisch onderzoek. De helft van de omzet komt van farmaceutische bedrijven, de andere helft van overheden. ‘Zo zorgen we van geen van beide partijen afhankelijk te worden.’

In die corporate wereld loopt hij het liefst rond op afgetrapte schoenen. ‘Omdat ik het fijn vind om onder mijn nette pak iets heel comfortabels te dragen en wat is er comfortabeler dan schoenen die je al je hele leven aan hebt?’ Vandaar dat hij de fotograaf aanraadt om een plaatje van zijn oude stappers te schieten, als ze echt een karakteristiek beeld van hem wil maken. 

Wanneer die oude schoenen onderdeel werden van zijn identiteit? Vermoedelijk was het altijd al zo. ‘Ik voel me zelfs een beetje ongemakkelijk op net nieuwe schoenen.’ Zijn vader kocht ook altijd hele dure schoenen – ‘voor de helft van het geld in de uitverkoop’ – om ze vele jaren te dragen.

In zijn examenjaar, toen Versteegh 17 was, overleed zijn vader aan alvleesklierkanker. Nu moet niet het misverstand ontstaan dat hij zich door die ervaring op de gezondheidseconomie stortte. ‘Vroeger wilde ik altijd psycholoog worden, net als mijn ouders.’ Maar de ervaring leerde hem wel hoe belangrijk het is dat het zorgstelsel voor iedereen toegankelijk is. ‘Of je het goede leven gegeven is, heb je niet zozeer zelf in de hand. Daar spelen een hoop factoren mee, waaronder of je wel of niet ziek wordt.’

In het beteugelen van de coronacrisis speelt de farmaceutische industrie een sleutelrol. Enerzijds wordt de industrie lof toegezwaaid voor de ongekende snelheid waarmee ze coronavaccins op de markt heeft gebracht. Anderzijds worden de grote multinationals verguisd vanwege de forse winsten die ze ermee maken, waarover ze veelal geen of weinig belasting betalen.

Als geen ander kan Versteegh meepraten over de medicijnprijzendiscussie.  Hij en zijn dertig iMTA-collega’s blinken uit in het berekenen van kosteneffectiviteit: welke behandeling voegt de meeste kwaliteit van leven toe, uitgaande van het bedrag dat ervoor betaald moet worden.

Waarom is het zo problematisch dat een handjevol bedrijven de farmaceutische markt domineert? 

‘Stel, je hebt aan de universiteit of in een biotechbedrijf een heel veelbelovend product ontwikkeld, dan zit je met een enorm dilemma. Het is namelijk enorm duur, tijdrovend en complex om je product naar de markt te brengen. Medicijnen moeten aan strenge regels voldoen om een registratie te krijgen en door de zorgverzekering vergoed te worden.

Kleine ontwikkelaars hebben niet voldoende geld om dat te regelen en ze hebben ook niet voldoende knowhow. De enige mensen bij wie ze terecht kunnen, zijn de grote farmaceuten. Die willen wel investeren, maar alleen als ze eigenaar worden van dat nieuwe geneesmiddel dat ze niet zelf uitgevonden hebben. Zo is een oligopolische markt ontstaan waarin de grote bedrijven heel hoge prijzen vragen.

Corona is trouwens een goed voorbeeld: geen van de grote farmaceuten heeft zelf een vaccin ontwikkeld. Het Janssen-vaccin komt van Crucell, een bedrijfje dat ze 10 jaar geleden overnamen; Pfizer heeft het van het Duitse BioNTech gekocht en AstraZeneca heeft het van de universiteit van Oxford overgenomen. Blijft over het vaccin van Moderna, dat het wel op eigen kracht ontwikkelde.’

Zijn hoge prijzen het enige probleem?

'In mijn werk is het woord "opportuniteitskosten" een kernbegrip. Je kunt je geld maar één keer uitgeven. Dus als je in de ontwikkeling van geneesmiddel A investeert, haalt geneesmiddel B misschien nooit de markt. Farmaceuten richten zich nu vooral op geneesmiddelen die veel winst kunnen opleveren: patenteerbare, opschaalbare geneesmiddelen, het liefst in een spuitje of een pil.

Die nieuwe therapieën voegen niet per se veel gezondheid toe ten opzichte van behandelingen die al op de markt zijn. In de oncologie, kankerzorg, zie je dit veel, omdat de prijzen van geneesmiddelen daar erg hoog zijn. Daar geldt: als de jackpot hoger wordt, verkoop je meer lootjes.'

‘Iedere keer dat fabrikanten een nieuw medicijn introduceren, testen ze onze solidariteit’

Maak je je zorgen over het zorgstelsel? 

‘Een solidair zorgstelsel zoals we in Nederland hebben, is heel bijzonder. Als iemand anders ziek wordt, dragen we met z’n allen de kosten. Het feit dat we een stukje van onze eigen welvaart inleveren voor een ander is iets heel waardevols. Maar het is ook precair. Dus op het moment dat iemand in zo’n systeem geconfronteerd wordt met een partij die sterk uit eigenbelang handelt, zal die persoon in een reflex eveneens zijn eigenbelang voorop stellen.

Tijdens de coronapandemie blijkt dat de bereidheid om te betalen voor gezondheid heel hoog is. Daar zit ook de angel van het verhaal. Gezondheid heeft bijna infinity waarde. Dat stelt fabrikanten in staat om hoge prijzen te vragen – totdat mensen gaan morren. Dat is wat fabrikanten nu doen: iedere keer dat ze een nieuw medicijn introduceren, testen ze die solidariteit. Dat kunnen ze ook, want degene die zorg krijgt, betaalt er niet zelf voor. Dat doen we met z’n allen via zorgpremies en inkomensafhankelijke bijdragen.

Als dat zo doorgaat stijgt die prijs zo hoog dat het systeem gaat kraken. Dat kan ertoe leiden dat we niet langer bereid zijn om gezamenlijk de zorgkosten te dragen. Ik vind dat we het zo ver niet moeten laten komen. En dat kan alleen door de macht van fabrikanten te beteugelen.’

De Amerikaanse president Joe Biden wil dat nu doen, door de patenten voor coronavaccins vrij te geven. Goed idee? 

‘Dit lijkt mij een politieke zet. Biden laat de Democraten zien dat hij een strenge houding aanneemt, met een belofte die hij toch niet hoeft na te komen. Hij weet ongetwijfeld dat de kans niet zo groot is dat de EU hiermee akkoord gaat.

Nog even los van de vraag of zijn voorstel effect zou sorteren. Want zijn adviseurs hebben hem vast ook wel verteld dat het vrijgeven van het productpatent niet voldoende is om de productie te vergroten. Dan moeten die andere fabrikanten namelijk ook nog weten hoe ze dat vaccin moeten maken, en op die productieprocessen en -kennis zitten vaak ook patenten.

Als de Amerikaanse president écht wat wil bereiken, moet hij de fundamenten van het systeem herzien. In de Amerikaanse context: toestaan dat de zorgverzekeringen voor ouderen en minima, Medicare en Medicaid, over medicijnprijzen mogen onderhandelen met de farmaceuten. Dit is iets wat de Democraten al langer willen, maar wat de lobby van de farmaceutische industrie steeds heeft tegengewerkt.’

Hoe belangrijk zijn die patenten? Want tot begin 1900 was het in de medische wetenschap eigenlijk niet kies om een medicijn te patenteren.

‘Het is nog interessanter. Italië en Zwitserland hadden behoorlijk florerende farmaceutische industrieën, terwijl zij aanvankelijk geen geneesmiddelpatenten kenden. Italië heeft pas eind jaren ’70 het patent op medicijnen erkend. Dus de stelling van geneesmiddelenfabrikanten dat patenten noodzakelijk zijn, hebben ze onvoldoende onderbouwd.’

‘Als een fabrikant wacht met het doorvoeren van verbeteringen voor patiënten totdat het patent is verlopen is, zijn patenten eigenlijk een rem op innovatie’

Welk effect hebben patenten? 

‘Dit soort beschermingsmechanismen stimuleren fabrikanten enorm, maar hebben tegelijk ook een remmende werking. Nieuwe generaties van geneesmiddelen komen vaak pas op de markt, nadat het patent op het oorspronkelijke middel is verlopen. Vaak zijn die nieuwe generaties slechts een klein beetje beter.

De werkzame stof – het eigenlijke medicijn – is feitelijk hetzelfde, maar de toedieningsvorm is bijvoorbeeld veranderd. Een middel dat je eerst in het ziekenhuis via een infuus kreeg, kun je dan thuis zelf via een spuitje toedienen, wat voor de patiënt op zich een verbetering is.

Zo’n middel komt op de markt, kort nadat het patent van de voorganger verlopen is. Met andere woorden: er is gewacht met het doorvoeren van een verbetering voor patiënten totdat het patent is verlopen is. Dan zijn patenten eigenlijk een rem op innovatie, want anders had je al die verbeteringen al veel eerder bij de patiënt gehad.

In 2001 zei de onderzoeksleider van farmaceut Bristol Myers Squibb (BMS) tegen the New York Times dat zijn bedrijf vijftig stofjes op de plank had liggen die mogelijk konden werken tegen kanker, maar dat ze die niet konden onderzoeken omdat patenthouders weigerden mee te werken of een te hoge vergoeding vroegen. Nogal een uitspraak, voor de hoofdonderzoeker van een de grootste farmaceutische bedrijven ter wereld.’

Worden geneesmiddelen goedkoper als de patentbescherming wegvalt?

‘Door het afschaffen van patenten zouden innovaties sneller op de markt kunnen komen, wat leidt tot betere zorg. Maar het zal niet leiden tot een prijsdaling van geneesmiddelen. Medicijnontwikkeling is duur. Als je geen patenten meer hebt, moeten fabrikanten in een kortere periode hun riskante investering terugverdienen omdat er kapers op de kust zijn. Dat zou op korte termijn dan zelfs tot hogere prijzen kunnen leiden.’ 

Farmaceuten zeggen dat aandeelhouders afhaken als patenten worden afgeschaft. 

‘Die redenering bevat een aantal foute aannamen. Een ceo wordt inderdaad binnen tien minuten ontslagen als hij zegt: “Ik ga morgen mijn spullen gratis weggeven.” Aandeelhouders willen een mooi rendement.

Of dat betekent dat je als farmaceut tot het absolute uiterste moet gaan om de aandeelhouders tevreden te houden, betwijfel ik. Vergeet niet: wij zíjn die aandeelhouder, via onze pensioenfondsen. Aandeelhouders zijn geen homogene groep waarvan je als fabrikant kunt zeggen: “Ja, maar zij willen dit van mij.” Wanneer is er een goed zichtbaar gesprek geweest waarin farmaceuten hun aandeelhouders vroegen: “Goh, wat vinden jullie eigenlijk van de prijzen die we vragen?” Die dialoog is er helemaal niet.’

Zouden institutionele beleggers meer druk moeten uitoefenen zodat farmabedrijven hun prijzen matigen? 

‘Aandeelhouders beoordelen een bedrijf met financiële metrics waarbij de hoeveelheid toegevoegde gezondheid ontbreekt. Aandeelhouders van farmabedrijven kijken niet of de toegevoegde gezondheid in een goede verhouding staat tot de gehanteerde medicijnprijzen. Nee, het gaat alleen om dividend en de koersontwikkeling.

Weet je wat ik hier zelf heel grappig aan vind? In mijn vak – wij doen dus kosteneffectiviteitsanalyses – gaat het heel vaak over extra vormen van waarde die geneesmiddelen creëren, zoals de waarde van ‘hoop op een beter leven’. Fabrikanten willen graag dat je dat soort aspecten meerekent. Maar als het gaat om de waardering van hun eigen bedrijf, dan gebruiken ze alleen een financiële maat. Dat is toch interessant?’

Of hypocriet?

‘Ik zou het opportunistisch willen noemen, maar ze houden zich wel aan de wet. Als je over anderen wilt oordelen, is de wet het enige criterium dat je hebt. Maar dat is wat mij betreft wel het minimum en geeft geen richting aan je eigen morele handelen.’

Hebben farmaceuten het debat over de prijs van medicijnen gekaapt? 

‘We moeten ons niet in irrelevante debatten laten lokken over patenten of over de ontwikkelkosten van één enkel medicijn. De discussie daarover vertroebelt je geest en dan lukt het niet meer om na te denken over alternatieven.

De argumenten van de industrie, over patenten, over R&D-kosten, bedrijfsovernamen en de complexiteit van het systeem, dienen namelijk alleen om uit te leggen waarom zij hoge prijzen moeten vragen. Bijvoorbeeld omdat het ze in staat stelt nieuwe acquisities te doen zodat ze iets nieuws op de markt kunnen brengen.

Dat klopt allemaal, want zonder de grote farmaceuten zullen veel producten niet tot de markt kunnen komen. Maar met die hoge prijzen houden we als maatschappij dat machtsblok in stand.’ 

Hoe lossen we dit op? 

‘Om dat op te lossen moeten er alternatieve kapitaalstromen komen voor veelbelovende geneesmiddelen. Denk bijvoorbeeld aan private fondsen waar overheden zoals de Europese commissie garant staan voor een deel van het risico. Alleen zo kunnen we medicijnontwikkelaars in staat stellen om hun product zelfstandig op de markt te brengen. Ze zijn dan niet langer afhankelijk van de grote farmabedrijven.’

De auteur van dit artikel maakt deel uit van The Investigative Desk, een collectief van onderzoeksjournalisten.