Ouderwetse dokter

    Ruim tien jaar hebben private zorgverzekeraars nu een leidende rol in het zorgstelsel en die rol staat meer dan ooit ter discussie. Burgers en zorgverleners wantrouwen de verzekeraars, die nauwelijks blijken te doen wat ze binnen dit zorgstelsel zouden moeten doen: concurreren op prijs en kwaliteit. Dat roept de vraag op: hebben zorgverzekeraars eigenlijk nog wel bestaansrecht?

    Een ruime meerderheid — 60 procent — van de Nederlanders wilde de zorgverzekeraars zó weer inruilen voor het aloude ziekenfonds, ontdekte opiniepeiler Maurice de Hond in het najaar van 2014 tijdens een onderzoek. Slechts een kwart van de ondervraagden wilde de Zorgverzekeringswet níet terugdraaien. Opvallend genoeg bestond de heimwee naar het ziekenfonds ook onder een meerderheid van de VVD-kiezers. 

    Het contrast met de politiek kon nauwelijks groter zijn: op datzelfde moment was minister Edith Schippers nog vrijwel verzekerd van succes bij het wetsvoorstel waarmee de zorgverzekeraars juist méér invloed op de zorg konden gaan uitoefenen. De onvrede onder ‘het volk’ was echter een teken aan de wand: onder druk van het bezorgde publiek en protesterende zorgverleners strandde het wetsvoorstel op het nippertje in de Eerste Kamer. Het had weinig gescheeld of het kabinet was erover gevallen.

    Weerstand

    Onder de Nederlandse bevolking is de weerstand tegen marktwerking in de zorg de afgelopen vijf jaar alleen maar toegenomen, zo blijkt uit een onderzoek van I&O Research. Het initiatief voor een Nationaal Zorgfonds heeft inmiddels de steun van honderdduizenden Nederlanders. Maar ook zorgverleners — zoals de duizenden huisartsen die zich achter de beweging Het Roer Moet Om schaarden — roepen luid om een kentering.

    Nu het verkiezingstijd is, wordt er in Den Haag naar dat soort sentimenten geluisterd. Het is dan ook weinig verrassend dat bijna alle politieke partijen in hun verkiezingsprogramma maatregelen hebben aangekondigd om de verzekeraars in hun macht te beperken of ze zelfs helemaal af te schaffen. De VVD en D66 zijn met de SGP de enige partijen die het stelsel — en de rol van de verzekeraars daarin — in principe onveranderd willen laten. Alle andere partijen willen wel iets veranderen aan de rol van de verzekeraars. Aangekondigde maatregelen zijn onder andere het begrenzen van verzekeraars door winstuitkering te verbieden, het bieden van meer mogelijkheden tot inspraak aan verzekerden, het afromen van reserves en het beperken van de salarissen van topfunctionarissen binnen de zorgverzekeraars. 

    "Onder de Nederlandse bevolking is de weerstand tegen marktwerking in de zorg de afgelopen vijf jaar alleen maar toegenomen"

    De sympathisanten van het stelsel zijn, buiten de liberale en christelijke politiek, ook goed vertegenwoordigd onder economen en beleidsmakers. Met minister Schippers vinden zij dat het stelsel naar behoren functioneert; her en der moet er misschien iets bijgestuurd worden, maar dan vooral in de richting van méér zeggenschap voor de zorgverzekeraar. Ze voeren aan dat Nederland het nog steeds erg goed doet in internationale vergelijkingen. Dat veel zorgverleners klagen, zien de voorstanders van dit stelsel als inherent aan de opzet ervan: de zorgverlener heeft nou eenmaal een financieel belang te verdedigen en heeft dus iets te winnen bij verzet.

    Vriend en vijand van de verzekeraars zijn het overigens over een aantal dingen ook eens. Zo is zelfs de VVD de toegenomen bureaucratie beu die het zorgstelsel onvermijdelijk met zich heeft meegebracht. En zelfs SP-Kamerlid Renske Leijten gaf in een debat met ceo Wim van der Meeren van CZ ruiterlijk toe dat zorgverzekeraars over het algemeen uitstekende serviceorganisaties zijn. De meningsverschillen gaan dan ook vooral over de rol van de zorgverzekeraar als regisseur van de zorg. Tot slot is inmiddels bekend dat verzekeraars nauwelijks concurreren op kwaliteit van de zorg en ook niet uit zichzelf de zorgkosten in de hand wisten te houden. Daarvoor waren nog altijd bestuursakkoorden nodig waarin een kostenplafond werd afgesproken. 

    En dat brengt ons bij de vraag: hebben verzekeraars eigenlijk hun rol wel waargemaakt? 

    Gebrek aan concurrentie

    Eerst maar eens terug naar de basis. Het zorgstelsel hoort als volgt te werken: private verzekeraars concurreren met elkaar op prijs en kwaliteit. In het meest ideale geval weten zorgverzekeraars tegen een scherpe prijs goede zorg in te kopen, om zo hun polissen voor een goede prijs aan te bieden aan de consument. Zorgverleners concurreren weer met elkaar om een contract met de verzekeraar af te sluiten. In theorie houdt deze vorm van marktwerking iedereen scherp om zo efficiënt mogelijk de beste zorg te leveren. Bovendien fungeren de verzekeraars op deze manier als begrenzers van de zorgkosten. Dat de zorg toegankelijk blijft voor iedereen en dat het stelsel op solidariteit berust, zijn ook twee peilers van dit zorgstelsel, maar dit zijn geen taken voor de zorgverzekeraars. Die doelen worden geregeld via wettelijke maatregelen als de zorgtoeslag, de acceptatieplicht en de zorgplicht. De meerwaarde van de verzekeraar zou dus moeten zijn dat die niet alleen de premies int en verdeelt, maar de zorg goed en goedkoop organiseert door te concurreren met haar collega's. 

    De burger is niet voldoende geïnformeerd om als kritische consument op te kunnen treden

    Maar werkt het ook zo in de praktijk? Nee, blijkt uit recente onderzoeken van Gupta en de Autoriteit Consument en Markt. Een tussenrapportage van het onderzoek dat de ACM in 2016 uitvoerde liet zien dat er nog niet of nauwelijks sprake is van betekenisvolle concurrentie. Of, in de woorden van de toezichthouder zelf: ‘Het beeld dat hieruit volgt, wijst niet evident in de richting van effectieve concurrentie tussen zorgverzekeraars.’ Er wordt nog verder onderzoek gedaan, maar de voorlopige conclusies luiden dat zorgverzekeraars nog te weinig prikkels hebben om zich van elkaar te onderscheiden; dat de concurrentiedruk te beperkt is doordat er geen nieuwe toetreders op de verzekeringsmarkt verschijnen; en, tot slot, dat de verzekerden zelf te weinig zicht hebben op hun eigen behoeften en het aanbod van verzekeringsproducten om een ‘disciplinerende’ werking uit te oefenen op de verzekeraars. Met andere woorden: de burger is niet voldoende geïnformeerd om als kritische consument op te kunnen treden.

    Waar er überhaupt sprake is van concurrentie, draait dat volgens de onderzoekers van de ACM vooral om prijs en marketing. De polismarkt, die in 2015 maar liefst 71 verschillende basispolissen en 276 aanvullende verzekeringen kende, is volkomen ondoorzichtig. Daarnaast is niet duidelijk of burgers überhaupt een goede inschatting kunnen maken van welke zorg ze precies nodig hebben; al met al is het risico daardoor dat de consument eerder verward raakt dan dat hij goed geïnformeerd wordt. Dat weten zorgverzekeraars ook — en daarmee vervalt een belangrijke prikkel om echt op inhoud te concurreren.

    Aan de andere kant is het wantrouwen van het publiek ten opzichte van verzekeraars juist een reden voor verzekeraars om hun zorgaanbod níet selectief in te kopen. Wie daarmee de media haalt, vreest klanten kwijt te raken. De burger wil namelijk helemaal niet dat de verzekeraar voor hem kiest; deze vindt dat hij zelf moet kunnen blijven kiezen naar welke dokter hij gaat. De kabinetscrisis van 2014 draaide daar dan ook om; het conflict leidde ertoe dat verzekeraars ook moeten betalen voor zorg waar ze geen contract voor hebben afgesloten. Dat maakt een selectief aanbod heel moeilijk.

    Tot slot laat het onderzoek van de ACM zien dat verzekeraars allerminst de zorgkosten hebben weten te verminderen door toegenomen efficiëntie. De bedrijfskosten daalden weliswaar met in totaal 100 miljoen euro, maar dat stond niet in verhouding tot de winststijgingen. De kosten voor acquisitie namen daarnaast juist toe, waardoor de kosten voor de verzekeraars in 2014 niet veel verschilden met die in 2007. Bovendien bleven de zorgkosten die verzekeraars zélf weer doorbetaalden, gestaag stijgen.

    "We hebben nog steeds een goede gezondheidszorg in ons land — al is de vraag of dat dankzij of ondanks de verzekeraars is"

    Voor- en nadelen

    De verzekeraars hebben wel bewezen de zorg in Nederland te kunnen besturen: de boel is niet helemaal in het honderd gelopen en we hebben nog steeds een prima gezondheidszorg in ons land — al is de vraag of dat dankzij of ondanks de verzekeraars is. Ja, het zijn uitstekende serviceorganisaties, die hun klanten prima bedienen. En ja, Nederland scoort nog steeds goede cijfers op het gebied van kwaliteit van zorg en toegankelijkheid — al is niet duidelijk wat de relatie van de zorgverzekeraars tot die cijfers zijn.

    De zorgkosten zijn internationaal gezien zeer aan de hoge kant, zeker gezien de vergrijzing bij ons pas later op gang komt. En dat die kostenstijging nu een beetje is getemperd, is niet te danken aan de concurrentie van verzekeraars op zich maar aan minister Schippers, die de groei van de kosten beperkte door een budget af te spreken. De zorgverzekeraars hebben wél gezorgd voor meer inzicht in de prijs van behandelingen en minder geslotenheid in zorginstellingen dan vroeger het geval was, al is er op het gebied van transparantie nog steeds een wereld te winnen. Dat is echter niet zozeer aan concurrentie tussen verzekeraars toe te schrijven, als wel aan de opzet van het stelsel zelf. 

    Het wantrouwen onder de bevolking duidt op gebrek aan draagvlak voor de huidige rol van zorgverzekeraars

    Daartegenover staan de kosten die private verzekeraars met zich meebrengen. Alleen al het creëren van een markt, met een eigen marktmeester, een declaratiesysteem en allerlei extra regels over kwaliteitsmetingen waaraan verzekeraars en zorgverleners moeten voldoen, kosten een hoop geld. Hoeveel is niet precies duidelijk: dat is nog nooit onderwerp van onderzoek geweest. Maar er zijn ook kosten die niet direct terug te zien zijn in cijfers of uit te drukken zijn in geld. Het wantrouwen onder de bevolking — terecht of niet — duidt op een gebrek aan draagvlak voor de huidige rol van de zorgverzekeraars. Daarnaast is er het wantrouwen tussen zorgverleners en zorgverzekeraars onderling en de belasting die de groeiende administratieve verplichtingen van het zorgstelsel op hun schouders leggen. Die kosten zullen misschien terug te vinden zijn in cijfers over ziekteverzuim en het aantal burnouts onder zorgverleners, of zich in het ergste geval langzaam vertalen in afnemende kwaliteit van zorg.

    Tot slot zijn daar de — wel weer uiterst meetbare — kosten die op dit moment opgaan aan de private winsten van zorgverzekeraars: hun bedrijfs- en acquisitiekosten, die altijd rond de miljard euro liggen, en de winst, die in 2015 3,2 miljard euro bedroeg. Bovendien blijft voor de burger grotendeels in nevelen gehuld hoe de verzekeraars de zorggelden precies inzetten. Als private bedrijven hoeven zij daar niet tot in detail openheid van zaken over te geven. Ook de Nederlandse Zorgautoriteit is niet van zins om die declaratiedata prijs te geven. Dit alles zal niet meehelpen bij het winnen van het vertrouwen van die burger. 

    Wie droogjes de voordelen van zorgverzekeraars als regisseurs van de zorg afzet tegen de nadelen, vraagt zich bijna vanzelf af wat nu precies de meerwaarde is van concurrerende private zorgverzekeraars. Dat die eventuele meerwaarde na ruim tien jaar zorgverzekeringswet nog niet duidelijk is, roept ernstige twijfel op over het bestaansrecht van private zorgverzekeraars — of in ieder geval over hun huidige rol in de zorg.

    26 januari: een Gepeperd Gesprek

    Het is hoog tijd voor een pittig gesprek over de zorg. Daarom houdt Follow the Money in de aanloop naar de verkiezingen een zorgdebat onder de titel ’Een gepeperd gesprek’. Het debat wordt gehouden op donderdag 26 januari van 19:30 tot 22:00 in de studio van VondelCS in Amsterdam. Kom je ook?

    Onder leiding van FTM-hoofdredacteur Eric Smit en zorgredacteur Eelke van Ark gaan SP-kamerlid Renske Leijten, DSW-directeur Chris Oomen, zorgondernemer Jaap Maljers en VVAA-directeur Edwin Brugman met elkaar in debat. De centrale vraag: Hebben de zorgverzekeraars nog wel bestaansrecht? Hopelijk tot dan!

    Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

    Over de auteur

    Eelke van Ark

    Gevolgd door 1083 leden

    Eelke vond vanuit de Achterhoek de weg naar Follow the Money. Ze heeft zich vastgebeten in het Nederlandse zorgstelsel.

    Volg Eelke van Ark
    Verbeteringen of aanvullingen?   Stuur een tip
    Annuleren
    Dit artikel zit in het dossier

    De macht van de zorgverzekeraars

    Gevolgd door 836 leden

    Meer vrijheid was misschien wel de belangrijkste belofte bij de introductie van marktwerking in de zorg. Vrijheid voor nieuwe...

    Volg dossier