'Humaniteit boven bureaucratie', luidt de ondertitel van het boek dat vandaag verschijnt. Die ondertitel bevat de kern van de aanklacht die het boek wil zijn tegen  het zorgstelsel zoals dat nú functioneert. Tegelijkertijd behelst dit het pleidooi van de redactie – bestaande uit directeur Thijs Jansen van Beroepseer, Jos de Blok van Buurtzorg, Herman Suichies van de VPHuisartsen en radioloog Lewi Vogelpoel - voor een omslag in de zorg. Het alternatief voor de zorg is het tiende boek van Stichting Beroepseer en is een vervolg op Het Alternatief, dat een soortgelijke aanklacht vormde tegen de manier waarop het onderwijs is georganiseerd. Net als in Het Alternatief is de gedachte achter deze zorgeditie dat het systeem omgedraaid zou moeten worden; de zorgverlener moet niet in dienst staan van het systeem, maar van de patiënt - en het zorgstelsel zou daaromheen georganiseerd moeten worden.

Afrekencultuur

Een kleine dertig auteurs, voornamelijk mensen uit de zorg - maar ook oud IGZ-hoofdinspecteur Wim Schellekens en economen Marc Pomp en Nicolas Da Silva - leggen vanuit hun eigen perspectief de 'afrekencultuur' in de zorg onder de loep. Die wordt beschreven als 'De cultuur waarin zorgprofessionals in toenemende mate gewantrouwd worden en in de positie van uitvoerder gedrongen worden' – onder toenemende druk van overheid, verzekeraars en administratieve lasten. Oud-CPB econoom Pomp legt verrassend genoeg de bijl zelfs aan de fundamenten van het stelsel. Zijn stelling: het ideaalbeeld van patiënten die op basis van kwaliteitsinformatie hun zorgverleners en zorgverzekeraars kiezen is een farce – en daarmee rammelt de hele aanname onder het zorgstelsel dat de 'consument' concurrentie op prijs en kwaliteit tussen verzekeraars kan waarborgen.

Bureaucratische lasten

Follow the Money is verantwoordelijk voor de inhoud van twee hoofdstukken. Een interview met de Amerikaanse artsen en wetenschappers David Himmelstein en Steffi Woolhandler - waarvan deze zomer al een voorproefje verscheen op FTM.nl - en een ruwe analyse van de kosten van bureaucratie in de zorg. CPB-cijfers laten zien dat het aandeel administratief- en stafpersoneel in de ziekenhuissector door de jaren heen gestaag blijft stijgen. Maar de kosten van bureaucratie zitten 'm niet alleen in de overhead van organisaties - zoals de hoge administratieve lasten die bleken uit internationaal onderzoek in de ziekenhuissector – maar in belangrijke mate in de inzet van personeel.

Veel minder zichtbaar in de officiële cijfers is hoeveel inzet van zorgpersoneel gevergd wordt om administratieve lasten uit te voeren

Veel minder zichtbaar in de officiële cijfers is hoeveel inzet van zorgpersoneel gevergd wordt om administratieve lasten uit te voeren. Maar uit verschillende onderzoeken, waaronder een nooit gepubliceerde meting van lastendruk onder medewerkers in de GGZ en het KPMG-onderzoek Meer tijd voor de client, bleek dat die inzet fors is. Zo zijn zorgverleners over de hele linie gemiddeld 38 procent van hun tijd kwijt aan zaken die niet direct of indirect iets met zorg voor de patiënt te maken hebben. Met uitschieters naar 46 procent van de tijd van zorgverleners in ziekenhuizen en een ondergrens van 31 procent in de thuiszorg. Wie die tijd omzet in loonkosten, komt uit op vele miljarden euro's.

'Terreur van de registratie'

Maar los van het financiële plaatje schetsen verschillende auteurs de menselijke kosten van het circus van meten en verantwoorden. Zoals Michiel Tebbes, arts op de spoedeisende hulp van het Deventer Ziekenhuis. Natuurlijk is het belangrijk om een degelijk dossier aan te leggen van de patiënt, zegt Tebbes, die het nut erkent van vele screenings en checklists: 'Op de vraag of de patiënt wat aan deze registratie heeft, is het antwoord een volmondig JA. (..) Maar dan volgt de terreur van de registratie waarvan ik niet zo zeker ben of mijn antwoord erop wel een JA is…' Tebbes noemt een reeks voorbeelden, waaronder formulieren van verzekeraars en overheid, vragenlijsten van de vakvereniging en landelijke traumaregistratie. 'Het toppunt is dat ik in mijn elektronisch patiëntendossier een lijst met standaardzinnen heb,' niet dat een patiënt of collega daar iets aan heeft, maar Tebbes moet de zinnen verplicht toevoegen aan zijn dossier om niet van fraude beschuldigd te kunnen worden door de verzekeraar.

Duizenden kwaliteitsindicatoren

Een groeiend deel van de administratieve lasten zijn de indicatoren waarmee kwaliteit gemeten moet worden. In 2004 werden daar de eerste 25 van ontwikkeld door de IGZ, tegenwoordig zeggen ziekenhuisbestuurders van grote ziekenhuizen met twee- tot drieduizend indicatoren te moeten werken. Wim Schellekens schrijft hierover 'Jan van Kimpen, voorzitter Raad van Bestuur UMC Utrecht heeft becijferd dat hij jaarlijks zo'n tweeduizend indicatoren moet meten en rapporteren. Hij heeft daarvoor zelfs een aparte afdeling opgezet van acht fulltime medewerkers, zonder dat dit voor de zorgorganisatie een toegevoegde waarde lijkt te hebben.' Indicatoren staan centraal in dit stelsel omdat het hele functioneren van onze marktwerking er in theorie van afhangt. Die marktwerking draait namelijk volledig om concurrentie op prijs en kwaliteit door zorgverzekeraars. Het is daarvoor wel nodig dat kwaliteit meetbaar is en onderling vergelijkbaar, en dat die informatie gebruikt kan worden door de patiënt om rationele keuzes mee te maken. Anders blijft enkel concurrentie op prijs over voor de zorgverzekeraars - en dat zien ook zorgeconomen als een gevaar.

'Illusie'

Het geloof van minister Edith Schippers en het gros van de economen in de zorg is dat het haalbaar is om de 'zorgconsument' met kwaliteitsinformatie te informeren en zo deugdelijke concurrentie op gang te helpen. Het is oud-CPB medewerker econoom Marc Pomp die in het laatste hoofdstuk van Het alternatief voor de zorg, deze gedachtengang volledig onderuit haalt. Hij beargumenteert dat sommige kwaliteitsinformatie weliswaar nuttig is, maar enkel om artsen zelf van spiegelinformatie te voorzien. Voor de patiënt is die echter nauwelijks te doorgronden laat Pomp zien in zijn hoofdstuk. 'Goede kwaliteitsinformatie voor de burger is een illusie. We moeten daarom op zoek naar andere manieren om de kwaliteit te borgen.'

'Goede kwaliteitsinformatie voor de burger is een illusie'

Pomp onthoudt zich niet van felle kritiek op de aanhoudende pogingen om deze missie toch te laten slagen, zoals het, volgens de econoom mislukte, programma Zichtbare Zorg 'waaraan honderden miljoenen zijn verspild'. Dat de minister het toch blijft proberen komt volgens Pomp door de overtuiging – die hij zelf in het verleden ook aanhing – dat zonder goed geïnformeerde patiënt geen concurrentie mogelijk is op kwaliteit. 'Als kwaliteitsborging uitsluitend zou moeten komen van een kritisch kiezende burger, dan klopt deze economenredenering. Het ontbreken van goede kwaliteitsinformatie voor de burger is dan (letterlijk) dodelijk voor de werking van het stelsel.' Een doodvonnis dus? Daar wil Pomp niet aan; hij zegt de hoop nog niet te hebben opgegeven voor gereguleerde marktwerking. Een aanbeveling is om kwaliteit weer de verantwoordelijkheid te maken van de beroepsgroep. Het 'koesteren van menselijk kapitaal in de zorg'.

Budgetten

In de rest van zijn betoog pleit Pomp voor het loslaten van de budgetten. Die zijn volgens de econoom dodelijk voor concurrentie tussen zorgverleners. Hij noemt het de 'catch-22' van het stelsel: budgetten laten geen ruimte voor nieuwe markttoetreders, waardoor zorgverzekeraars afhankelijk zijn van steeds minder, maar steeds grotere zorgverlenende instanties. Bovendien, stelt de econoom, zal een 'te strenge' budgettering van de hele zorg in het ene jaar alleen maar tot gevolg hebben dat maatschappelijke druk in de volgende jaren juist weer leidt tot meer geld naar de zorg.

'Als je van tevoren zou weten waar en hoeveel doelmatigheidswinst er te behalen is, had je die hele marktwerking niet nodig'

De oplossing is vrij radicaal: laat de budgetten helemaal los. Doelmatigheidswinst door marktwerking kan namelijk niet afgedwongen worden, aldus Pomp: 'Als je van tevoren zou weten waar en hoeveel doelmatigheidswinst er te behalen is, had je die hele marktwerking niet nodig. Dan zou top-downregulering ook prima werken, misschien wel beter.' Het alternatief voor de zorg wordt vanmiddag gepresenteerd in het hoofdkantoor van de VVAA in Utrecht en wordt gevolgd door een debat over de zorg tussen 19.15 en 21.00 uur, te volgen via BNR.