Dit verhaal kwam tot stand dankzij de vele donateurs die via crowdfundingplatform Yournalism.nl een bijdrage leverden aan onafhankelijk onderzoek naar de macht van zorgverzekeraars.  'Ik ben per 1 januari gestopt met mijn praktijk. Ik was het helemaal zat,' zegt mijn oude fysiotherapeut Jaap Funke. Hij leerde me 25 jaar geleden hoe ik letters correct moest schrijven, iets dat mijn gebrekkige oog-hand coördinatie op zevenjarige leeftijd niet vanzelf toeliet. Inmiddels schrijf ik niet meer in spiegelbeeld, maar schrijf ik over de zorg die dat mogelijk maakte. En nu is mijn oude fysiotherapeut er juist helemaal klaar mee, met die zorg. Het bordje op zijn praktijk aan huis leest in sierlijke letters slechts nog 'J.J. Funke' - de toevoeging 'praktijk fysiotherapie' is al verwijderd. Niet omdat hij 65 is geworden vorig jaar, hij had onder andere omstandigheden nog graag een tijdje door gewerkt. 'Maar er valt gewoon niet meer te werken op de manier die zorgverzekeraars voorschrijven, het is echt niet leuk meer. En ze worden steeds strenger. Het is drie keer niks - en het wordt vier keer niks. Schrijf dat maar op.' In de bittere woorden van de fysiotherapeut weerklinkt de toon die tientallen andere zorgverleners de afgelopen maanden lieten horen aan de keukentafel, in de praktijk en aan de telefoon; het is onmacht. Machteloosheid tegenover een systeem waarin de zorgverlener voelt dat zijn professionele autonomie afneemt en de zorgverzekeraar het meer en meer voor het zeggen heeft. De macht van de zorgverzekeraars; na tien jaar Zorgverzekeringswet is die bijna spreekwoordelijk geworden. Niet alleen onder duizenden zorgprofessionals, ook de miljoenen verzekerden ervaren de zorgverzekeraar als steeds machtiger. Weg met de zorgverzekeraars, was dan ook de belangrijkste uitkomst van de Regionale Zorgenquête die een aantal Wegener Dagbladen in januari hield onder 24000 lezers. 'Nederland verlangt massaal terug naar het ziekenfonds,' is een van de hoofdconclusies van de enquête; 'Er bestaat een grote afkeer van de machtspositie van zorgverzekeraars.' Aan de tafels van de vermeende machthebbers zelf, klinkt verrassend genoeg ook een gevoel van onmacht. In gesprekken met aanstaand bestuursvoorzitter Ruben Wenselaar van Menzis en divisievoorzitter Zorg Norbert Hoogers en directeur zorginkoop Olivier Gerrits van Achmea uiten zij frustratie over het (deels) moeten betalen voor zorg die ze niet ingekocht hebben en de publieke opinie die als een drempel werkt voor het snel en zakelijk zetten van volgende stappen. 'Als het in de media over macht van zorgverzekeraars gaat, gaat het over beelden die niet kloppen met onze realiteit. Spookbeelden.' Twee werkelijkheden die totaal los van elkaar zijn komen te staan en samen de disbalans illustreren die de Nederlandse zorg tien jaar na invoering van de Zorgverzekeringswet tekent. Het gat tussen beide werd pijnlijk zichtbaar toen de vrije artsenkeuze in december 'gered' werd door drie senatoren die tegen de wijzigingen in de Zorgverzekeringswet stemden waarmee minister Edith Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de verzekeraars meer slagkracht wilde toebedelen in het selectief inkopen van zorg. ' Hoe kan het dat de zorgverzekeraars en zorgaanbieders zo ver van elkaar verwijderd zijn geraakt? Hoe ziet de macht van die zorgverzekeraar er eigenlijk concreet uit? En waar liggen de grenzen van de invloed die zij uit kunnen oefenen op de zorg in Nederland?

Spookbeelden

Wat Norbert Hoogers vanuit het imposante kantoor van Zilveren Kruis Achmea in Leiden aanziet voor spookbeelden, ziet er op de werkvloer akelig reëel uit. Dat spook heeft voor de zorgaanbieder de vorm van het contract dat met de zorgverzekeraar gesloten wordt. De voorwaarden en vergoedingen die in dat contract opgenomen zijn, bepalen hun dagelijkse werkelijkheid de laatste jaren meer en meer. Uit een enquête die Follow The Money en Yournalism hielden onder 1700 huisartsen bleek dat 96 procent van de 327 respondenten vindt dat de invloed van verzekeraars op de dagelijkse werkzaamheden van de huisarts zijn toegenomen, waarvan 88 procent van een belangrijke toename spreekt. Negen op de tien huisartsen vindt die invloed negatief en 64 procent noemt die ook belemmerend voor het werk. Dit laatste is ook de ervaring van de zorgverleners die we spraken in de loop van dit onderzoek. Fysiotherapeut Jaap Funke legt me uit hoe dat in zijn praktijk in zijn werk ging. 'Van iedere behandeling tussen een half uur en drie kwartier, had ik nog zo'n vijftien minuten over om echt te behandelen. De rest van de tijd was ik kwijt aan al die dingen bijhouden die de verzekeraar van mij wil weten. Het neemt absurde vormen aan.' Zijn grootste verzekeraar had drie beloningsmodellen voor praktijken: het basiscontract, een pluscontract en een extra contract, met oplopende vergoedingen. Voor het pluscontract kwam mijn oude fysiotherapeut niet in aanmerking. 'Ik heb geen website. Dat is een eis voor het pluscontract. Ondanks het feit dat ik nog nooit een website nodig heb gehad. Ik zit nota bene in een dorp, iedereen die een fysiotherapeut nodig heeft weet me te vinden.' Die contractvoorwaarden kunnen variëren van verruimde openingsuren, vorm en inhoud van de praktijklocatie, verplichte kwaliteitsaudits die de zorgverlener zelf moet betalen tot het voldoen aan en administreren van voor iedere verzekeraar specifieke kwaliteitsindicatoren. Voor bepaalde ziekenhuizen kan het aantal indicatoren oplopen tot 3.400. In de huisartsenzorg hebben zorgverzekeraars een vinger in de pap bij het voorschrijven van medicijnen. Dit heet het preferentiebeleid; sinds 2005 hebben verzekeraars de mogelijkheid om zelf voorkeursgeneesmiddelen aan te wijzen, sinds 2008 doen ze dat op individueel niveau - met een flinke daling van geneesmiddelenprijzen tot gevolg. Naar schatting besparen zorgverzekeraars hierdoor 0,6 miljard euro op geneesmiddelenkosten. Huisartsen dienen de goedkope - de generieke - variant van geneesmiddelen voor te schrijven en mogen daar alleen van afwijken als dat medisch noodzakelijk is.

'MEDISCHE OVERWEGINGEN ZOUDEN BEPALEND MOETEN ZIJN, NIET FINANCIËLE'

Inmiddels lijkt het beleid door te slaan, dat stelt advocate Nicole Kien in haar rapport Witboek Preferentiebeleid. De verzekeraar hanteert volgens het rapport striktere normen dan de wet als het gaat om 'medische noodzaak'. Niet zelden moeten huisartsen een stapel papierwerk invullen om in geval van medische noodzaak verantwoording af te leggen. 'Afwijken van het beleid geeft bureaucratische rompslomp', zeggen huisartsen in onze enquête. Ze hebben ook moeite met het regelmatig wijzigen van voorkeursmedicijnen. Patiënten slikken hierdoor minder trouw hun pillen en het leidt in apotheken tot voorraden die weggegooid moeten worden en tekorten aan nieuwe voorkeursmedicijnen. In sommige contracten staat bovendien vastgelegd dat minimaal 90 procent goedkope alternatieven moet worden voorgeschreven om aan de voorwaarden te voldoen waarmee een huisarts een deel van zijn of haar variabele inkomen kan 'terugverdienen'. Door dat aantal vast te kwantificeren gaat de verzekeraar feitelijk op de stoel van de voorschrijver zitten. Kien: 'Kwalijk gevolg is dat waar huisartsen vroeger soms op basis van financiële motieven voor merkgeneesmiddelen kozen, er opnieuw een financiële prikkel is ontstaan om het tegendeel te doen. Medische overwegingen zouden bepalend moeten zijn, niet financiële.'

Prijsdruk

Een permanent terugkerende klacht onder zorgaanbieders - van ziekenhuis tot huisarts -  is de continue druk op vergoedingen. Die leidt er in een aantal gevallen toe dat het rendabel runnen van een praktijk daardoor onder druk komt, zoals drieduizend fysiotherapeuten ruim een jaar geleden aangaven. Eenderde overwoog zelfs om ermee te stoppen. Bij logopedisten wisten zorgverzekeraars de prijs zelfs gezamenlijk te verlagen tot 25 procent onder het door de Nationale Zorgautoriteit (NZa) vastgestelde maximumtarief. Onder huisartsen ontstond dit najaar grote verontwaardiging toen het tarief voor het plaatsen van een spiraaltje van ongeveer zestig naar ongeveer twintig euro bleek verlaagd. Honderdvijftig huisartsen hebben op het moment van schrijven van dit artikel nog steeds geen contract getekend met verzekeraar VGZ, vanwege de prijsdruk op bepaalde behandelingen en contractvoorwaarden die de inhoud van het huisartsenwerk raken. De invloed van zorgverzekeraars leidt volgens zorgaanbieders bovendien tot een afname van de kwaliteit van zorg. Uit de enquête van Follow the Money blijkt dat 74 procent van de huisartsen vindt dat invloed van de zorgverzekeraar en negatieve invloed heeft op de kwaliteit van de zorg. Slechts 2 procent ziet de verzekeraars als kwaliteitsbevorderend. Waarom zijn zorgverleners zo slecht in staat iets aan deze situatie te veranderen? Om dat te begrijpen is het belangrijk het ontwerp van het zorgstelsel te kennen.

Countervailing powers

Begin jaren nul werd besloten dat de zeggenschap over de zorg - die tot dan toe puur bij de overheid lag - voor een belangrijk deel te verschuiven naar private zorgverzekeraars. De plannen daarvoor dateren al uit de jaren tachtig, toen de Commissie Dekker de opdracht kreeg om een advies uit te brengen over een nieuw, gedereguleerd zorgstelsel dat de groei van de hoeveelheid zorg moest remmen, de kosten moest verlagen.  Het rapport van de commissie - Bereidheid tot verandering - was grofweg een blauwdruk voor ons huidige stelsel; met de invoering van concurrentie en de vrijheid voor de verzekeraar om zorg in te kopen bij de zorgaanbieder van hun keuze. Econoom en emeritus hoogleraar Bernard van Praag was lid van de Commissie Dekker en werkte mee aan het rapport. 'Toen was de gedachte: laat die verzekeraars maar concurreren'. Vanuit de gedachte dat daar de prijzen van omlaag zouden gaan. Dat gold ook voor zorgaanbieders overigens.' Econoom Michiel Verkoulen, bestuurslid van D66, en adviseur bij ZorgVuldig Advies voor onder meer de NZa, is van een nieuwe generatie. Zijn analyse: 'Er waren acute problemen zoals de lange wachtlijsten die de toegang tot zorg belemmerden en de ondoorzichtigheid van de zorg. Daarnaast was de regie op de zorg destijds te centralistisch; die lag puur bij de overheid. Zorginkopers en zorgaanbieders hadden weinig invloed. Om die problemen op te lossen werd een stelsel ontworpen waarin de private inkopers geacht worden om ten faveure van hun verzekerden kwaliteit in te kopen voor een goede prijs.' Cruciaal volgens Verkoulen, want de patiënt heeft zoals hij zegt 'twee zielen in een borst'. Als verzekerde wil hij zo min mogelijk premie betalen, als patiënt zo veel mogelijk zorg ontvangen van zo hoog mogelijke kwaliteit. Omdat ook de arts belang heeft bij zoveel mogelijk dure zorg leveren, is het de taak van de verzekeraar om te zorgen dat de kosten en het aantal behandelingen niet uit de hand lopen.

'Destijds was de gedachte: laat die verzekeraars maar concurreren'

En zo zijn we beland bij de krachten die elkaar in het stelsel in evenwicht moeten houden, de countervailing powers. De verzekeraar heeft een machtige positie toebedeeld gekregen om als regisseur van de zorg te kunnen optreden. Wie houdt de verzekeraar zelf onder controle? Ten eerste de overheid, die de randvoorwaarden bepaalt in de vorm van bijvoorbeeld de inhoud van de basisverzekering en de zorgplicht die verzekeraars dwingt om de zorg op een redelijke afstand van de patiënt beschikbaar te houden. Maar - vanwege het principe van deregulering - bovenal de klanten, zeggen de economen. Want verzekeraars concurreren om de gunst van de klant, die ieder jaar mag opstappen. Door zelf te kunnen blijven kiezen voor een zorgverlener, had de patiënt nog een machtsmiddel. De verzekeraar mocht weliswaar vrij zorg inkopen, maar moest toch een vergoeding betalen voor zorg die niet was gecontracteerd - een vergoeding die niet zo laag mocht zijn dat de patiënt erdoor gehinderd werd om naar een andere aanbieder te gaan. Alle politieke partijen vonden deze keuzevrijheid ten tijde van de invoering van het stelsel van groot belang, kamerlid Edith Schippers voorop. VVD-er Hans Hoogervorst was in die tijd minister van Volksgezondheid. Tegenwoordig zit hij in Londen, op een bestuursfunctie bij accountancyorganisatie IFRS: 'In mijn tijd was het politiek gezien praktisch onmogelijk om vrije artsenkeuze ook maar voor een klein deel ter discussie te stellen.'

De spanning rond de zorgdebatten liep zo hoog op in 2005, dat Hans Hoogervorst tijdens een betoog van Wouter Bos zijn vinger in zijn keel stak ter illustratie van zijn ongenoegen.

  De discussie over het door de Eerste Kamer afgeschoten wetsvoorstel van minister Schippers kent hij inhoudelijk niet helemaal. 'Voor zorg die de verzekeraar niet heeft ingekocht wordt nu 75 procent vergoed?' de oud-minister klinkt verbaasd. 'Daarmee zijn er nog aardig wat mogelijkheden om selectief te contracteren, lijkt me. Maar ja: zo zie je hoe de discussie in de afgelopen jaren is opgeschoven wat betreft de vrije artsenkeuze.' 'De zorgverzekeraar is niet de baas of de regisseur, maar een van de spelers in het veld die ook scherp gehouden moet worden,' zei Hoogervorst destijds in de Eerste Kamer. De balans tussen de verschillende partijen werd van groot belang geacht en de sterke positie van de verzekeraar noodzakelijk voor juist die balans.

Uit balans

Werkt het stelsel van elkaar in evenwicht houdende krachten? Speelt de consument zijn rol? Een gegeven is dat, na een langzame start, zorgverzekeraars de laatste jaren hun invloed meer en meer doen gelden. Leidde dat tot grote aantallen overstappende verzekerden? Nee. De voorlopige tussenstand voor 2015 is volgens Zorgverzekeraars Nederland nu 6,5 procent overstappers. Dus 93,5 procent van de verzekerden blijft zitten waar hij zit. Een percentage overstappers dat volgens economen overigens het bewijs is van goed werkende concurrentie. Verkoulen: 'In vergelijking met het aantal overstappers bij bijvoorbeeld een schadeverzekeraar of een supermarkt is dat veel.' Dat er verzekeraars veel aan gelegen is om klanten te winnen blijkt wel uit het uitgebreide marketingoffensief in met name de laatste maanden van het jaar - het overstapseizoen. Desondanks wisselt het gros van de verzekerden dus niet van verzekering. Een teken van tevredenheid? Op gebied van service en prijs lijken verzekerden over het algemeen in ieder geval tevreden. De rapportcijfers die onderzoeksbureau Marketresponse noteerde in haar Klantenmonitor Zorgverzekering van vorig jaar variëren tussen de 7,5 gemiddeld en de 8,4.

Troebele polismarkt

Maar dat is niet het hele verhaal. De Consumentenbond turfde inmiddels in totaal 1600 verschillende poliscombinaties. Dat maakt het verzekerden moeilijk om echt bewust te kiezen, stelt de bond. 'Zie je daar maar eens een weg door te banen. Dat werkt voor verzekerden heel ontmoedigend.' De grote variatie aan polissen brengt  De markt is dusdanig ondoorzichtig geworden dat de NZa vorig jaar aankondigde haar aandacht te verleggen naar de zorgverzekeringsmarkt. De zorgautoriteit verklaarde dat de concentratie onder verzekeraars in combinatie met die intransparante markt gevaarlijk kan zijn. Wanneer polissen niet meer goed onderling vergelijkbaar zijn ligt het gevaar op de loer van te dure verzekeringsproducten die ondoorgrondelijk zijn voor de door slimme marketing verblinde verzekerde. Zoals in de jaren negentig en jaren nul met beleggingsverzekeringen gebeurde.

Wanneer polissen niet meer goed onderling vergelijkbaar zijn ligt het gevaar op de loer van te dure verzekeringsproducten

Met name de angst om bij een andere verzekeraar een minder goede dekking vinden, in combinatie met het onvermogen om al die polissen te doorgronden verhindert volgens de Consumentenbond meer overstappers. Een  recent onderzoek in opdracht van de Autoriteit Consument en Markt (ACM) naar overstapdrempels in de zorgverzekeringsmarkt bevestigt dat beeld. De niet-overstappers bevinden zich volgens onderzoeksbureau Nivel vooral onder de ouderen en de chronisch zieken, zoals de onderstaande grafiek over het nog nooit overgestapte deel van de bevolking illustreert.

De niet-overstappers verdeeld naar achtereenvolgens geslacht, leeftijd, inkomen en gezondheid. Bron: Nivel

Opvallend is dat de keuzevrijheid volgens Nivel en Marketresponse een bijzonder belangrijke voorwaarde is in de overweging om wel of niet over te stappen. Mensen hechten aan hun vrije keuze, die is volgens Nivel zelfs 'minstens zo belangrijk als de hoogte van de premie'. Dat wordt ondersteund door het lage aantal verkochte budgetpolissen, waarbij verzekerden vrijwillig minder keuzevrijheid nemen in ruil voor een lagere premie. Slechts 6 procent van de de Nivel-onderzoeksgroep koos voor zo'n polis. Ook volgens Achmea bedroeg het aantal budgetpolissen slechts tussen de 2 en 3 procent van alle polissen. Verzekerden hechten duidelijk aan hun keuzevrijheid en zitten niet te wachten op een door de verzekeraar gestuurd aanbod. Het staat recht tegenover de beweging die minister Schippers en de zorgverzekeraars proberen te maken naar juist meer sturing door verzekeraars. Dat levert een conflict op voor de zorgverzekeraar: de klant wil keuzevrijheid, de minister wil sturing. Die klant kan bovendien moeilijk inhoudelijke keuzes maken op basis van de inhoud van de verzekering dankzij een troebele polismarkt.

Inkoopmacht

Waar is de invloed van de zorgverlener zelf gebleven op het zorgstelsel? Wie luistert er als de dokter roept dat hij verzuipt en de verzekeraar de taak heeft om aan die noodkreet geen gehoor te geven? De marktautoriteiten bieden daarin tot nu toe niet echt uitkomst. De NZa en ACM zien marktmacht onder zorgaanbieders - precies zoals in het ontwerp van het stelsel - als veel gevaarlijker dan marktmacht onder verzekeraars. De NZa legt op een speciale veelgestelde vragen-pagina over het thema uit: 'Als zorgaanbieders meer macht hebben dan verzekeraars, ontstaat wat we noemen 'verkoopmacht'. En dat is volgens de zorgautoriteit slecht nieuws omdat de dokter dan voor prijsverhoging kan zorgen. Inkoopmacht door verzekeraars wordt anders beoordeeld. Een klacht over de inkoopmacht van verzekeraar VGZ van twee huisartsen werd niet behandeld omdat die 'geen negatieve gevolgen heeft voor de consument.'. 'Machtsconcentratie van aanbieders is veel gevaarlijker dan machtsconcentratie van inkopers', vindt ook ACM-bestuurder Henk Don. 'Samenwerking bij inkoop richt zich in de regel op lagere prijzen en betere kwaliteit, wat ook in het belang is van de patiënt en/of verzekerde.' Zo  kwam het de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) in 2012 op een boete van 7,7 miljoen euro te staan - dat zij nieuwe huisartsen adviseerden zich voor hun vestiging aan te sluiten bij de bestaande lokale huisartsengroepen. Ongeoorloofde vestigingsadviezen waren dat. Voor de ACM althans, want zorgverzekeraars bleken er precies ditzelfde vestigingsbeleid op na te houden voor huisartsen.

Oligopolie

Is er werkelijk geen reden om kritisch te zijn op de inkoopmacht van verzekeraars? Econoom Bernard van Praag meent bijna dertig jaar na zijn zitting in de Commissie Dekker stellig dat het stelsel hier flink scheefloopt en spreekt van een oligopolie onder de vier grootste zorgverzekeraars. 'Waar we destijds onvoldoende rekening mee hebben gehouden, is het feit dat als je het aan de markt overlaat, men dan aan het fuseren slaat. Bedenk dat wij destijds minstens vijftig verzekeraars kenden in Nederland. Nu zijn dat er nog een handjevol.' Achmea, CZ, VGZ en Menzis verzekeren samen zo'n negentig procent van Nederland. Daarbij komt dat zorgaanbieders veelal eerst met de grootste verzekeraar in hun regio onderhandelen en dat de rest van de verzekeraars op die afspraken 'meelift'. Het resultaat, volgens Van Praag: 'Een klein aantal regionale monopolisten met als tegenpartij een amorfe verzameling van artsen, apothekers en andere gezondheidswerkers die zich van de (ACM) niet mogen organiseren als onderhandelingspartij. Dat is natuurlijk zo asymmetrisch als je je maar kan bedenken.'

’Het resultaat van dit alles zou heel goed een prijsverhoging en een kwaliteitsverlaging kunnen zijn’

Is de situatie te vergelijken met de voedselindustrie, waar de supermarktketens hun toeleveranciers in een wurggreep houden? 'Die vergelijking is op zijn plaats,' zegt Van Praag. 'Voor kleine zorgverleners is het echt tekenen bij het kruisje.' In de ziekenhuiswereld zit dat anders in elkaar. Daar is de tegenreactie op de groeiende druk van verzekeraars de klassieke reactie van de markt: fusies en overnames. De ACM keurde alleen al de afgelopen twee jaar veertien fusies goed, nog afgezien van de overnames van het Slotervaartziekenhuis en De Sionsberg door ziekenhuisconcern MC Groep. Van Praag: 'Het kan natuurlijk te ver gaan met die fusies. Maar het is de enige oplossing voor ziekenhuizen en apotheekketens om met het machtsoverwicht van verzekeraars om te gaan.' Het alternatief: een faillissement. 'In die zin lokt de macht van deze zorgverzekeraars fusies uit.' In 2012 erkent Van Praag in een essay in de Economisch Statistische Berichten dat machtige verzekeraars wellicht iets van efficiëntiewinst kunnen bereiken in ziekenhuizen, maar vreest dat dit ten koste gaat van ontoelaatbare verschraling van het aanbod. En: 'Waar blijft de opbrengst van deze kostenreducties? (…) Het gevaar is dat de sfeer en arbeidsmoraal in de gezondheidsmarkt worden aangetast. Het resultaat van dit alles zou heel goed een prijsverhoging en een kwaliteitsverlaging kunnen zijn.'

Onmacht

Voor zorgverleners heeft de onbalans in het stelsel tot gevolg dat de individuele arts of therapeut steeds afhankelijker wordt van de contractvoorwaarden die de verzekeraar stelt. Niet tekenen is geen optie, gezamenlijk verzet wordt snel gezien als kartelvorming. Dat treft ook de positie van brancheverenigingen, zoals zichtbaar werd in de besluitvorming rond de vrije artsenkeuze - of de aanpassing van de Zorgverzekeringswet. Waar in 2005 met nadruk in de uitleg van de wet was vastgelegd dat de contractmacht van de zorgverzekeraar een duidelijke grens zou kennen, opende minister Schippers in 2013 de aanval op die keuzevrijheid door artikel 13 van de ZVW aan te passen. Zorgaanbieders waren massaal tegen dit plan. Ook al hoeft een zorgverzekeraar niet de volle mep te betalen voor zorg die hij niet heeft ingekocht en heeft de verzekeraar een bijzonder sterke positie als zorginkoper - er was altijd nog een omweg. Ongeveer 3 tot 4 procent van de zorg werd - voor 75 procent van de prijs - verleend door zorgaanbieders die al dan niet vrijwillig hadden afgezien van een contract. Dat zou niet meer mogelijk zijn als verzekeraars niets meer hoefden te vergoeden buiten hun zorginkoop om.

Makkelijke weg

Zorgverzekeraars zaten om precies die reden wel te wachten op de wetswijziging. Ook al hadden zij allang de middelen om selectief in te kopen en hun klanten te verleiden tot budgetpolissen met een beperkte keuze - zoals Hans Hoogervorst immers al terecht constateerde, hoefden verzekeraars voor zorg zonder contract een kwart minder te betalen. Maar het kwam niet van de grond. Waarom niet? Angst voor imagoschade. De klant zit immers niet te wachten op beperking van keuzevrijheid en een patiënt die niet bij een zorgverlener naar keuze terecht kan, is een potentieel PR-probleem.. Dat verzekeraars zich daar terdege bewust van zijn, staat in interne notities van belangenvereniging Zorgverzekeraars Nederland (ZN) uit 2012, in handen van Follow The Money. Econoom Michiel Verkoulen zegt aanvankelijk teleurgesteld te zijn geweest in die lakse houding van verzekeraars. 'Ik vind dat wel erg makkelijk. Zorgverzekeraars zijn wel heel bang voor reputatieschade, maar misschien ook wel té bang. Leg in plaats daarvan je keuzes gewoon goed uit aan verzekerden, denk ik dan. Het is misschien wel tijd om de zorg wat dat betreft wat rationeler te benaderen.' Hij is dan ook blij dat verzekeraars nu wel volop bezig zijn met selectieve inkoop van zorg. Volgens de ZN-notities kwam dat proces al wel op gang: 'Zorgverzekeraars hebben met artikel 13 een stevig instrument in handen om verzekerden te sturen naar de gecontracteerde aanbieders. In het verleden is dit instrument beperkt ingezet, maar wordt door de zorgverzekeraars steeds meer gebruikt.' Hoewel de wetswijziging volgens de verzekeraars geen effect heeft op de prikkel om selectief in te kopen, was het feitelijk de makkelijkste weg om de inkoopmacht in de hoofden van zorgaanbieders - en niet te vergeten: patiënten - verder te verankeren. 'Door de wettelijke verankering wordt het voor de zorgaanbieder explicieter dat het verzekeraars is toegestaan om niet of minder te vergoeden bij niet-gecontracteerde aanbieders. Dit kan de onderhandelingsmacht van zorgverzekeraars vergroten.'

Andre Rouvoet, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland

Toen enkele maanden na deze notitie CZ door de rechter gedwongen werd om 75 procent van de prijs van een verslavingsbehandeling te betalen die zij niet had ingekocht, werd de strijd echter ook juridisch van groter belang. Hiermee werd het voor zorgverleners namelijk duidelijker op hoeveel geld zij ongeveer recht hadden voor behandelingen die niet ingekocht waren. De dreiging van het Slotervaartziekenhuis in 2013 om zonder contract met Achmea toch ziekenhuiszorg te leveren, moet er bij de verzekeraars de schrik goed in hebben gebracht. Deze potentiële omweg voor zorgaanbieders om het systeem wordt door hen niet meer als 'vrijheid van artsenkeuze' gezien, maar als een ondermijning van de regisseursfunctie die zij nu eenmaal hebben te vervullen in het stelsel. Dat blijkt ook aan tafel bij de heren van Achmea. 'Artikel 13 gaat over die borstendokter die we niet willen contracteren maar wel moeten betalen.' zegt Norbert Hoogers van Achmea. 'Het gaat over psychotherapeuten die, als eenpitter, gewoon zeggen 'joh, kom maar bij mij, ik doe het voor 75 procent' en dan een volume draaien buiten de afspraken in het stelsel. Daar adverteren ze dus mee, hè?' Hoogers doelt daarmee op de zorg die niet ingekocht is door verzekeraars. En met dat soort zorg is hij niet blij. 'Je ziet dat er modellen worden ontwikkeld - eigenlijk een soort gaming - om tegen een andere kostenstructuur zorg te gaan leveren. Daarmee krijg je aan de randen van dat stelsel een aantal fenomenen waar wij niet bij kunnen.’

'Artikel 13 gaat over de borstendokter die we niet willen contracteren maar wel moeten betalen'

Chef inkoper Olivier Gerrits van Achmea voegt hier aan toe: ‘Uiteindelijk is het natuurlijk de bedoeling van het stelsel dat wij vanuit de invloed die we gekregen hebben in het stelsel zorgen voor het zinvol en doelmatig gebruik van alles wat er in voorkomt. Als je geen contractuele relatie hebt, en dat is wat er gebeurt als je je eraan onttrekt, dan kan je daar op voorhand geen afspraken over maken, en dan heb je er dus geen grip op.’

Akkoord?

Minister Schippers ging in het voorjaar van 2013 aan de slag met het rondkrijgen van de zorgakkoorden voor haar ambitieuze zorgplan en de eerste serieuze aanval op de vrije artsenkeuze. Steun verzamelen, van 'de mensen uit het veld'. Ofwel: de LHV onder leiding van oud-LPF kamerlid Steven van Eijck, de Orde van Medisch Specialisten met VVD-er Frank de Grave aan het roer en GGZ Nederland, waarvan PvdA- Eerste Kamerlid Marleen Barth toen voorzitster was. De door het ministerie VWS opgerichte patiëntenfederatie NPCF zat er namens de patiënt en ook present was uiteraard Zorgverzekeraars Nederland, dat naast voorzitter André Rouvoet van de Christenunie ook CDA-er Ab Klink en D66 Eerste Kamerlid Roger van Boxtel als voormalige politieke zwaargewichten in het bestuur heeft. Onder algehele dreiging van een bezuiniging van 1,5 miljard euro en in het bijzonder voor de huisartsen nog een zwaard van Damocles in de vorm van bijna 300 miljoen euro aan budgetoverschrijdingen die Schippers met terugwerkende kracht dreigde te innen, gingen de brancheorganisaties akkoord met hervormingen in de huisartsenzorg en het aanpassen van artikel 13. Waarmee de barrière voor meer selectief inkopen en de gegarandeerde 'vrije artsenkeuze' verleden tijd zouden worden. Dat was althans de bedoeling. Het liep anders. De steun uit het veld, die met de handtekeningen van al die politici gegarandeerd leek - bleek in de realiteit nauwelijks te bestaan. Hetzelfde oude probleem - namelijk de felle tegenstand van zorgaanbieders en het algehele publiek - stak weer de kop op. In de vorm van protesten, een hoorzitting in de Tweede Kamer, een symbolische huisartsenstaking, een protestbrief in dagblad de Telegraaf van zorgverzekeraar DSW, een petitie met steun van tientallen zorgorganisaties en 160.000 ondertekenaars. Het brede protest werd gehoord en onderschreven door PvdA-senatoren Adri Duivestein, Guusje ter Horst en Marijke Linthorst. Door hun tegenstem sneuvelde de wet. Ter Horst verklaarde achteraf voor de camera's van de NOS dat zij tegen het vergroten van de macht van zorgverzekeraars is.

Toekomstvisie

Daarmee is de vraag naar meer inkoopmacht van verzekeraars en de weerstand daartegen onder het publiek en zorgverleners verre van beslist. Nog steeds is het de bedoeling van het zorgstelsel dat verzekeraars selectiever gaan inkopen. Minister Schippers kondigde dan ook direct na het afketsen van de wijziging van artikel 13 aan om het wetsvoorstel snel in aangepaste vorm opnieuw aan de Eerste Kamer voor te leggen. Begin februari kwam ze met een nieuw plan. Weer blijft de focus liggen op de door zorgverzekeraars geselecteerde zorg, ditmaal ingekleed met een complex pakket aan maatregelen waaronder ook cliënteninspraak, een klachtencommissie voor zorgverleners en strengere controles op kwaliteit en dan met name op de GGZ, in het bijzonder de contractvrije psychologen. Selectieve inkoop van zorg door de verzekeraar blijft de beoogde doelstelling voor de toekomst. En hoe ziet die toekomst er volgens de bestuurders uit? Dat onderzocht McKinsey in opdracht van het World Economic Forum. Uit sessies met 50 Nederlandse sleutelfiguren in de zorg, waaronder ambtenaren van VWS, de NZa, bestuurs- en directieleden van zorgverzekeraars, hoogleraren, medewerkers van het Zorginstituut, zorgbestuurders en ondernemers als Loek Winter, werd een toekomstvisie gedestilleerd voor de zorg in 2040. De sturende rol van zorgverzekeraars is erin opgenomen: patiënten worden tot bewuste zorgconsumptie aangezet doordat zorgverzekeraars behandelingen niet vergoeden die niet doelmatig zijn volgens de protocollen, of de inschatting van de arts. Ook is 'specifieker gemaakt onder welke omstandigheden welk zorgaanbod vergoed wordt.' Discussies zijn niet meer nodig. Op basis van een uitgebreid informatienetwerk over de kwaliteit van zorg, de 'Bloomberg of Health' zoals het wordt genoemd, zal dan volgens dit visiedocument eenvoudig vastgesteld worden wat kwaliteit is en hoe die beloond kan worden.

'Laatste stuiptrekkingen'

Hans Hoogervorst volgt het allemaal niet meer zo close als vroeger, maar blijft geïnteresseerd in het stelsel dat hij door de besluitvorming wist te loodsen. Hij is blij dat er meer selectief gecontracteerd wordt en net als de economen, het ministerie van VWS, de NZA en de zorgverzekeraars zelf, ziet hij dit als de eerste stapjes op weg naar een stelsel dat in steeds grotere mate gestuurd wordt door de verzekeraars. Met behulp van wetenschappelijk onderbouwd stelsel van kwaliteitsindicatoren, waarmee de verzekeraar uiteindelijk op papier net zo goed moet kunnen zien wat goede zorg is als een arts nu kan beoordelen. Meetbaar, te vangen in protocollen en indicatoren. Als een goed geoliede machine. 'Wat we nu gezien hebben met het sneuvelen van het wetsvoorstel in de Eerste Kamer' meent Hoogervorst, 'is denk ik een van de laatste stuiptrekking van die oude opvattingen over de vrije artsenkeuze.' Dat laatste is maar zeer de vraag. Het lijkt erop dat hoe meer zorgverzekeraars hun machtspositie in de praktijk laten gelden door patiënten en zorgverleners te sturen, hoe meer tegenmacht ze wakker maken - in de vorm van politiek verzet,  stakingen en fusies. De vraag is of die groeiende weerstand de positie van de zorgverzekeraar als regisseur van de zorg op termijn niet onhoudbaar maakt. Om te kunnen functioneren als regisseur van de zorg zullen verzekeraars het vertrouwen van zorgverleners en patiënten moeten winnen. Het is twijfelachtig dat het stelsel ooit die goed geoliede machine kan worden zonder de medewerking van  tienduizenden zorgverleners die het feitelijke werk uit moeten voeren. Of zonder de instemming van miljoenen verzekerden, die zich duidelijk niet willen laten sturen maar hechten aan keuzevrijheid en meer vertrouwen op hun dokter dan op de gezichtsloze verzekeraar.