Wat zeggen internationale vergelijkingen nu écht over ons zorgstelsel?

    Hoera, juicht het ministerie van VWS, de Nederlandse zorg scoort internationaal hoog volgens onderzoek van het Amerikaanse Commonwealth Fund. Maar bij het nieuwste OESO-rapport, een week later, blijft het stil. Daarin doet Nederland het gemiddeld tot goed en dat met hoge zorgkosten. Wat is nu het echte verhaal achter die cijfers? Over de zin en onzin van internationale vergelijkingen van zorgstelsels en hoe ze politiek gebruikt worden.

    'De Nederlandse zorg doet het in vergelijking met tien andere hoogontwikkelde Westerse landen meer dan prima.' Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport was op 17 november zo trots op de voor Nederland positieve uitkomsten van het jaarlijkse onderzoek naar zorgstelsels in verschillende landen door de Amerikaanse denktank Commonwealth Fund, dat ze het in een nieuwsbericht op de actualiteitenpagina van de Rijksoverheid liet plaatsen.

    'Een stelsel dat werkt', zeiden de onderzoekers van het Commonwealth Fund (CWF) volgens het persbericht bij de presentatie van de onderzoeksuitkomsten van de International Health Policy Survey 2016. In Nederland is de zorg snel toegankelijk voor patiënten, ook buiten kantooruren, zijn wachtlijsten voor lage inkomens het laagst en zijn er volgens het onderzoek bovendien relatief weinig problemen met de toegang tot zorg om financiële redenen. 

    Een geschenk uit de hemel is deze uitkomst voor minister Schippers, zo vlak voor de verkiezingen

    Een geschenk uit de hemel is deze uitkomst voor onze minister Edith Schippers van VWS, zo vlak voor de verkiezingen. 'De uitkomsten van dit onderzoek bevestigen mijn gevoel van trots als ik op werkbezoek ben in ziekenhuizen en gezondheidscentra en daar met artsen, verpleegkundigen en patiënten spreek,' zo pakte Schippers haar moment na het verschijnen van het bewuste rapport. Om meteen handig te vervolgen: 'Laten we niet onze tijd verdoen met een stelseldiscussie. In het buitenland – en dan hebben we het dus niet over ontwikkelingslanden – kijken ze met jaloerse blikken naar hoe wij onze zorg hebben georganiseerd.' 

    Een goede week later kwam er weer een groot internationaal onderzoek naar zorg uit. Ditmaal Health at a Glance een gezaghebbend onderzoek van de OESO. Maar ditmaal volgde er geen persbericht vanuit VWS. Nederland scoort volgens OESO namelijk niet meer dan gemiddeld tot goed: op sommige punten doen we het goed, op andere minder en over het algemeen hebben we kwalitatief goede zorg. Qua hoogte van de zorgkosten zitten we weer wel in de kopgroep van duurste landen. 

    Wat zeggen deze cijfers ons? Heeft minister Schippers gelijk in het ontmoedigen van een stelseldiscussie, bewijzen de onderzoeken dat haar zorgstelsel goede uitkomsten heeft geleverd? Follow the Money keek verder dan de managementsamenvatting van de rapporten en constateert dat een blik achter de ogenschijnlijk heldere cijfers soms meer vragen oproept dan antwoorden oplevert. De wereld van het zorgonderzoek in Nederland blijkt klein en nauw verweven met het ministerie van VWS. Tenslotte zien we dat internationale vergelijkingen meer zeggen over de zorg zelf dan over de zorgstelsels in de verschillende landen. 

    Internationale vergelijkingen zeggen meer over de zorg zelf dan over zorgstelsels. 

     

    Vergelijkingen vergeleken 

    Hoe moeten we, om te beginnen, de internationale vergelijkingen tegen elkaar afwegen? Alle onderzoeken, van het Bloomberg-lijstje tot de European Health Consumers Index, meten iets anders en kunnen elkaar blijkbaar tegenspreken. Michael van den Berg, onderzoeker bij het RIVM en leider van het programma Zorgbalans, zette het dit najaar allemaal eens in perspectief in een essay getiteld De Zorgstelselcompetitie. Van den Berg werpt een kritische blik op de verschillende internationale vergelijkingen die in de zorg worden gemaakt en naar het nut daarvan. Het gebruik van cijfers is namelijk niet per se neutraal. 


    Michael van den Berg, onderzoeker RIVM

    "Waarop en hoe wordt beoordeeld is immers een normatieve kwestie en is onderdeel van een politiek-ideologische discussie"

    'Waarop en hoe wordt beoordeeld is immers een normatieve kwestie en is onderdeel van een politiek-ideologische discussie,' zegt Van den Berg in zijn essay, of dat zou het althans moeten zijn. De verschillende posities die Nederland inneemt in verschillende lijstjes is terug te voeren op de beoordelingscriteria.  'Om te bepalen welke "output" moet worden gemeten, moet eerst duidelijk zijn wat een zorgsysteem precies zou moeten opleveren. Moet het vooral doelmatige zorg opleveren, zorgen voor zoveel mogelijk levensjaren, de participatie van burgers stimuleren, of regie over het eigen leven en gezondheid?'

    Dat nodigt volgens Van den Berg uit tot 'opportunistisch gebruik' in het politieke en publieke debat. 'Critici van het Nederlandse systeem kunnen zich bedienen van een lijst die laat zien dat Polen, Roemenië en China beter scoren dan Nederland. Degenen die het systeem verdedigen, kunnen zwaaien met de 'gouden medaille' die Nederland jaarlijks als beste in Europa mag ontvangen van de European Consumer Health Index (EHCI).  

    'Critici van het Nederlandse systeem kunnen zich bedienen van een lijst die laat zien dat Polen, Roemenië en China beter scoren dan Nederland'

    De OESO-cijfers zijn redelijk gezaghebbend in zorgcijferland, maar vertellen niet het hele verhaal. Over de hoge zorguitgaven in Nederland bestaat overeenstemming. Maar er valt meer te vertellen. Van den Berg noemt de survey van het Commonwealth Fund een mooie aanvulling omdat door een andere lens wordt gekeken naar het stelsel en er ieder jaar afwisselend naar de perceptie van respectievelijk patiënten, burgers en artsen gevraagd wordt. Het CMWF en de OESO wijzen volgens zijn essay beiden op het relatief grote aantal personen dat afziet van zorg om financiële redenen en de ongelijkheid tussen hoge en lage inkomens op dit vlak. 'Terwijl Nederland vanouds bekend staat om het lage niveau van privébetalingen voor de zorg is ons land met het gestegen eigen risico naar het midden opgeschoven. Volgens de OESO bevindt Nederland zich hier op het gemiddelde.' 

    Middenmoot tot goed gedaan

    Dat blijkt dit jaar anders te liggen In het OESO-rapport van 2016 springt Nederland er eigenlijk op geen enkele manier uit. Het aandeel zorgkosten in het Bruto Nationaal Product is weliswaar zoals altijd aan de hoge kant met Nederland op een vierde plaats in de EU. Maar het is minder ernstig dan in 2015, toen Nederland op de tweede plaats stond. De situatie is niet werkelijk verbeterd, Nederland scoort alleen beter dankzij een nieuwe rekenmethode. Het gaat om voorlopige cijfers, door Nederland zelf aangeleverd. 

    Verder somt het rapport vooral inhoudelijke plus- en minpunten op: Nederland behoort tot de landen met de laagste sterftecijfers bij aandoeningen die goed behandelbaar of te voorkomen zijn. Over het algemeen steekt Nederland positief af bij het de andere OESO-landen op verschillende kwaliteitscriteria. We blinken ook uit door onze korte wachttijden voor ingrepen als heup-, knie- en oogoperaties. Nederlandse artsen schrijven het minst snel antibiotica voor. Allemaal positieve eigenschappen van de Nederlandse zorg, waar minister Schippers ook vrolijk van zou kunnen worden. Nederland zou overigens tot de landen behoren waar het minst sprake is van medische behoeften die vanwege de financiën niet vervuld kunnen worden, zo blijkt volgens het OESO-rapport uit de cijfers van de EU.  

    We zouden juist wat goedkoper uit moeten komen dan onze Ooster- en Zuiderburen

    Aan de andere kant valt weer niet te verklaren waarom de kosten zo hoog zijn. Anders dan in sommige andere EU-landen, zoals Duitsland en Frankrijk, moet bij ons de vergrijzing nog op gang komen. Dat zou betekenen dat we juist wat goedkoper uit zouden moeten komen dan onze Ooster- en Zuiderburen. We hebben niet overdreven veel artsen of verplegend personeel en we gaan niet buitensporig vaak naar de dokter. We hebben opvallend weinig MRI- en CT-scanners in Nederland en ondergaan relatief dan ook weinig MRI- en CT- onderzoeken. Een hoger zorggebruik kan de cijfers dus ook niet direct verklaren. 

    CWF Survey

    Het onderzoek van het CWF blijkt door het ministerie van VWS zelf meegefinancierd te worden. Het Commonwealth Fund is een politieke denktank in de Verenigde Staten die deze survey al jaren laat uitvoeren door een extern onderzoeksbureau en dan de data laat analyseren door organisaties binnen de elf deelnemende landen zelf. In Nederland gebeurt dat door IQ Healthcare, een afdeling van de Radboud Universiteit in Nijmegen die nauw samenwerkt met het ministerie van VWS in het gemeenschappelijke initiatief de Celsusacademie. Is dat niet een beetje alsof de slager iemand betaalt om zijn vlees te keuren?

    Is dat niet een beetje alsof de slager iemand betaalt om zijn vlees te keuren?

    Michael van den Berg ziet dat niet zo: 'Het klopt dat VWS dit financiert, maar ik zie niet in waarom het daarom niet meer onafhankelijk of minder wetenschappelijk zou zijn. Persoonlijk zou ik het veel erger vinden als VWS beleid maakt en daarbij nooit iets zou laten onderzoeken.' 

    De survey van het CWF meet van alles door middel van zijn jaarlijkse enquête. Dit jaar waren de burgers weer aan de beurt. Nederland bracht het er over het algemeen goed vanaf. Met name de huisartsenzorg maakt dat we altijd snel toegang tot zorg hebben en een 'eigen' dokter hebben, luidt de boodschap. Patiëntendossiers zijn daarnaast goed op orde. Ook hebben we lage wachttijden en is het verschil in wachttijden tussen lage en hoge inkomens nihil. 

    Maar tussen al het goede nieuws is er ook een onderdeel dat eruit springt. In deze laatste editie van het CWF survey is de toegankelijkheid van de Nederlandse zorg een stuk beter dan volgens de vorige meting in 2013. Destijds gaf 22 procent van de respondenten aan dat ze in het voorgaande jaar om financiële redenen hadden afgezien van zorg. Nu, drie jaar later, is dat nog maar acht procent. Een enorm verschil, en dat terwijl het eigen risico alleen maar gestegen is. 

    Die stellen we eerst aan Patrick Jeurissen, ambtenaar bij VWS en als hoogleraar Betaalbaarheid van de Zorg van de Radboud Universiteit verbonden aan IQ Healthcare. Jeurissen roemt de CWF survey als de beste in zijn soort, maar hij kent meer van dit soort onderzoeken. 'Altijd weer blijkt dat Nederland briljant goed is qua toegankelijkheid.' Dat er bij de vorige meting in 2013 een groep van maar liefst 22 procent zei van zorg af te zien om financiële redenen en dit jaar nog maar acht procent, erkent hij als een 'ontzettend fors verschil.' De reden ervoor weet hij niet. 'Maar eigenlijk is dit cijfer ook niet zo heel belangrijk. Je kunt beter kijken naar slide 22 van de presentatie. Daarin zie je dat we de kortste wachttijden hebben voor lage inkomens.' 

    Dat roept vragen op. 

    'Op basis van de huidige gegevens is het voor ons niet goed mogelijk de uitschieter in 2013 te duiden'

    Gert Westert van IQ Healthcare helpt ons verder. Hij stelt dat het cijfer over 2013 een onverklaarbare uitschieter was, die afweek van het patroon: 'Die stijging was niet te zien in 2010 en heeft zich ook niet voortgezet. In 2016 scoorde Nederland met 8 procent iets hoger dan de 6 procent in 2010 en de 5 procent in 2007. Op basis van de huidige gegevens is het voor ons niet goed mogelijk de uitschieter in 2013 te duiden.' 

    Die uitkomst maakt nieuwsgierig. In 2010 is het aantal mensen dat aangaf zorg te hebben gemeden om de kosten inderdaad 6 procent. Kijkend naar de verdeling tussen hoge en lage inkomens is het verschil groot: slechts 3 procent van de hogere inkomens had het probleem, tegenover 13 procent van de lage inkomens.

    Eigenlijk wel logisch: wie genoeg inkomen heeft, zal in ieder geval niet wegens de kosten afzien van een door de dokter geadviseerde behandeling of medicijn. Ook al omdat het verplichte eigen risico een grens kent van bijna vierhonderd euro - een bedrag dat makkelijker op te brengen is naarmate het inkomen stijgt. Ook in 2013 en in 2016 zijn de verschillen tussen hoge en lage inkomens op het gebied van zorgmijding fors. In het huidige onderzoek zegt 23 procent van de lage inkomens, tegenover slechts 6 procent van de hogere inkomens, last te hebben van dit probleem. 

    Maar dat verklaart nog niet waarom 2013 eruit springt. Dat verandert als we het zoeken in de samenstelling van de groep onderzochte mensen. IQ Healthcare stuurt ons daarvoor de benodigde demografische informatie uit het onderzoek toe. 

    Er zijn veel meer mensen met een hoog inkomen ondervraagd

    En dan blijkt de inkomensverdeling binnen de ondervraagde groep Nederlanders per jaar enorm te verschillen. In zowel 2010 als in 2016 is het aandeel 'bovengemiddelde inkomens' in de groep respectievelijk 53 en 43 procent. Dat is een veel groter deel dan in 2013 (24 procent). Er zijn dus veel meer mensen met een hoog inkomen ondervraagd. En die hebben niet zo snel last van het niet kunnen betalen van het eigen risico voor zorg die ze nodig hebben. Maar de vraag is dan welke inkomstenverdeling het meest overeenkomt met die in Nederland zelf. Volgens cijfers van het CBS over 2015 blijkt het aandeel hoge inkomens veel lager te liggen dan in de CWF surveys van 2010 en 2016. 

    Inkomensverdeling respondenten CWF Survey vergeleken met Nederland

    Het ligt nogal voor de hand dat een groep waarin het aandeel bovengemiddelde inkomens veel groter is dan in de Nederlandse samenleving het geval is, ook veel minder last zal hebben van financiële problemen bij het betalen van het eigen risico. 

    We leggen onze conclusie voor aan IQ Healthcare. Gert Westert zocht mogelijke verklaringen zelf aanvankelijk in de komst van de eigen bijdrage GGZ, of eventueel de grote maatschappelijke aandacht voor de stijging van het eigen risico in 2013. Maar, na wat heen en weer mailen over de cijfers, antwoordt een van de onderzoekers van IQ Healthcare: 'We verwachten dat de gevonden verschillen in inkomens tussen 2010 en 2013 de verschillen in gerapporteerde zorgmijding voor een deel kunnen verklaren.' Maar een volledige verklaring is dat volgens de onderzoeker niet, aangezien ook een groot verschil zit in zorgmijding tussen de bovenmodale inkomens zelf in 2010 (6 procent) ten opzichte van 2013 (16 procent). De vergelijking tussen de jaren 2013 en 2016 is volgens de onderzoeker 'lastig te trekken' omdat de definitie van het inkomen aangepast is. 

    Hoe zit het nu echt?

    Al met al levert een kritische beschouwing van de cijfers meer vragen op dan er beantwoord worden, althans op internationaal niveau. Hoe zit het nu daadwerkelijk met die zorgmijding? Het is een van de meest beladen politieke onderwerpen van het afgelopen jaar dankzij de discussie over het eigen risico, die zich ongetwijfeld door zal zetten in de verkiezingsstrijd. 

    Uiteindelijk wordt dus, afgaand op de informatie uit de rapporten van zowel het Commonwealth Fund als de OESO, niet echt helder hoe het precies gesteld met financiële barrières in de Nederlandse zorg. Behalve dan dat met name de lage inkomens er last van hebben en dat bijna een kwart van de ondervraagden uit die groep in de Commonwealth Fund Survey van dit jaar naar eigen zeggen zorg meed vanwege de kosten. Maar dat zegt nog niets definitiefs, en laat buiten beschouwing dat ook de iets hogere inkomens misschien wel moeilijke financiële keuzes moeten maken om al dan niet hun eigen risico te kunnen betalen. 

    Ook de Zorgbalans van 2014 doet vermoeden dat het wel eens een kwestie zou kunnen zijn die de bevolking meer raakt dan uit de twee jongste onderzoeken zou blijken: 'In een onderzoek van NIPO in 2013 gaf 68% van de specialisten en driekwart van de huisartsen aan in de eigen praktijk te zien dat mensen afzien van bepaalde zorg vanwege de kosten. In een enquête uitgevoerd door de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) in 2014 gaf 94% van de huisartsen aan dat patiënten adviezen wel eens niet opvolgen vanwege de kosten, 70% maakt dit dagelijks of wekelijks mee.' 

    Misschien gaat een van de conclusies uit het essay De Zorgstelselcompetitie hier ook op en is het inderdaad nodig dat er om zorgmijding in kaart te brengen veel gedetailleerder beleidsonderzoek nodig is. Dat dat onderzoek in de afgelopen jaren niet heeft plaatsgevonden is misschien op zichzelf veelzeggend.

    Over de auteur

    Eelke van Ark

    Gevolgd door 358 leden

    Eelke vond vanuit de Achterhoek de weg naar Follow the Money. Heeft zich vastgebeten het Nederlandse zorgstelsel.

    Lees meer

    Volg deze auteur

    Dit artikel krijg je cadeau van Follow the Money.

    Diepgravende onderzoeksjournalistiek kost tijd en geld. Steun ons en

    word lid