Als Maroeska Rovers over het basispakket van de zorg praat, schetst ze vaak het beeld van een lekkende kraan en een grote plas water. De druppels water zijn nieuwe behandelingen en technologische innovaties, de plas water is het pakket vergoede zorg. Steeds meer zorg  stroomt het basispakket in, maar er gaat bijna nooit wat uit. De kraan blijft druppelen, de plas water wordt groter en groter, zodat er een stuwmeer aan pillen, operaties, therapieën en medische hulpmiddelen ontstaat. Voor ongeveer de helft van alle ziekenhuiszorg geldt dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor het nut ervan: reden voor het ministerie van VWS om in het Hoofdlijnenakkoord van vorige zomer vast te leggen dat het Zorginstituut zin en onzin van geleverde ziekenhuiszorg beter moet evalueren. Medisch specialisten moeten stoppen met behandelingen als die geen enkel doel dienen of als een goedkoper alternatief even goed werkt.

Dat is gemakkelijker gezegd dan gedaan, weet Rovers. In 2000 promoveerde zij aan de Radboud Universiteit op het onderwerp trommelvliesbuisjes bij jonge kinderen. In haar proefschrift  toonde ze aan dat het plaatsen van die buisjes bij jonge kinderen met een middenoorontsteking niet beter is dan afwachten: na twaalf maanden horen kinderen die buisjes hebben gehad net zo goed als kinderen die de ingreep bespaard bleef. Het screenen van kinderen op gehoorverlies – tot aan haar proefschrift standaard bij kinderen van negen, elf en twaalf maanden – werd onmiddellijk afgeschaft.

Daarmee was de kritische toon in de carrière van Rovers gezet. In de jaren die volgden, publiceerde ze artikelen over onder meer ontstekingsremmende medicijnen bij volwassen met een acute neusverkoudheid (zinloos), antibiotica bij peuters met oorontsteking (die werken alleen bij kinderen jonger dan 2 jaar en alleen als beide oren aangedaan zijn, anders bleken ze na zo’n kuur juist vaker oorontsteking te ontwikkelen) en het verwijderen van de neusamandel bij kinderen die regelmatig last hadden van een bovenste luchtweginfectie (ook al zinloos). 

Ondanks de aangescherpte richtlijnen veranderde de dagelijkse praktijk maar mondjesmaat. Huisartsen schrijven weliswaar beter voor bij oorontstekingen, maar dat geldt niet voor de andere voorbeelden. Twintig jaar na Rovers’ proefschrift is het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij jonge kinderen nog altijd een van de meest voorkomende ingrepen in Nederland. Tijd om de bezem door de zorg te halen, vindt ze. Daarbij sluit ze zich aan bij Sjoerd Repping, kwartiermaker zorgevaluatie en gepast gebruik bij het Zorginstituut, die de taak heeft gekregen alle onzinzorg te schrappen. Maar er is meer nodig, vindt Rovers. Deze vijf ingrepen kunnen tientallen miljoenen euro’s opleveren.

1. Eerst onderzoeken, dan pas invoeren

Het lijkt zo vanzelfsprekend: eerst onderzoeken of een behandeling effectief is, en pas daarna gebruiken in de praktijk. Toch gaat het met medische behandelingen niet zelden precies andersom. Maroeska Rovers: ‘We gaan meestal pas kijken naar kosteneffectiviteit als dokters een behandeling al jarenlang uitvoeren. Iets afleren of iets uit het verzekerde pakket krijgen in Nederland is gewoon heel erg ingewikkeld. Na mijn promotieonderzoek over trommelvliesbuisjes werd ik gebeld door kno-artsen die me vroegen: hoe kunnen we toch bewijzen dat het wél werkt?’ 

Ik wil niet achteraf evalueren, maar aan de voorkant het kaf van het koren scheiden

De hoogleraar zegt wel te begrijpen waarom artsen zo blijven vasthouden aan een behandeling die ze al jarenlang uitvoeren: ‘Als je het gehoor zes weken na het plaatsen van buisjes controleert, horen kinderen echt beter. Alleen: dat effect is heel tijdelijk. Twaalf maanden na de ingreep is er geen verschil meer. Maar kno-artsen zien de patiëntjes en hun ouders over het algemeen alleen zes weken na de ingreep. Bovendien is het geen kwestie van baat het niet, schaadt het niet. Een behandeling brengt altijd nadelen met zich mee.’ 

Het roer moet om, aldus Rovers. ‘Ik wil niet pas achteraf evalueren, maar direct aan de voorkant het kaf van het koren scheiden: wat laten we toe tot het verzekerde pakket en wat niet? Daarvoor moeten artsen weten wat de meerwaarde is van een behandeling: moeten we dit echt wel doen, of doen we het nu goed genoeg? Ziekenhuizen zouden dat voor elke ingreep in kaart moeten brengen.’

2. Betrek patiënten en zorgverleners bij nieuwe innovaties

Het credo ‘eerst op de markt brengen, dan evalueren’ geldt nog veel meer voor de vele medische hulpmiddelen die ziekenhuizen, zorginstellingen en verpleeghuizen aanschaffen. Ook daar wil Rovers de buikriem stevig aantrekken door patiënten en zorgverleners bij de ontwikkeling van nieuwe hulpmiddelen te betrekken. 

De Europese markt voor medische hulpmiddelen is naar schatting ongeveer 110 miljard euro waard. Een zeer recent rapport in opdracht van het Zorginstituut Nederland stelt dat de Nederlandse industrie voor medische hulpmiddelen wordt geschat op 4,7 miljard euro en ongeveer vijfhonderd- tot zevenhonderd leveranciers van medische hulpmiddelen telt. 

In Europa worden miljarden euro’s subsidies verstrekt aan innovaties die de markt niet eens halen

De regels om medische hulpmiddelen op de markt te laten, zijn (nog) soepel. Rovers reist regelmatig door het land om lezingen te geven over de effectiviteit en kosten van nieuwe technologie in de zorg. ‘Aan het publiek vraag ik waar zij denken dat een innovatie aan moet voldoen. Ik leg ze drie keuzes voor: A. Alleen veiligheid, B. Veiligheid en effectiviteit óf C. Veiligheid, effectiviteit en duurzaamheid. Het eerste antwoord is goed. Er zijn dan altijd mensen die zeggen: dat geloof ik niet. Ik begrijp dat heel goed, want het is echt bizar. In 2014 kreeg consumentenprogramma Radar het voor elkaar om een CE-markering te krijgen voor een bekkenbodemmatje van het materiaal van een mandarijnennetje. Dat is voldoende om een zorgproduct op de Europese markt te mogen brengen.’ 

Op 26 mei 2020 gaat de Medical Device Regulation (MDR) van kracht. Deze nieuwe Europese regels voor medische hulpmiddelen stellen dat vanaf die datum nieuwe medische hulpmiddelen wél aantoonbaar effectief moeten zijn. ‘Tot het zover is, kunnen nog steeds excessen optreden,’ waarschuwt Rovers. 80 procent van de medische hulpmiddelen haalt de markt niet. En 70 procent van de hulpmiddelen die wel een CE-markering krijgt, draagt dat merkteken na twee jaar al niet meer. ‘Soms gebeurt dat omdat de technologie achterhaald is, maar vaak is de reden dat een zorginstelling of de patiënt zelf helemaal niet op het product zit te wachten. Dat is erg, omdat je wel al die ontwikkelkosten hebt. In Europa worden miljarden euro’s subsidies verstrekt aan innovaties die de markt niet eens halen. Het is allemaal marketing, grotendeels betaald met gemeenschapsgeld dat we ook aan iets anders kunnen besteden.’

Zet de mensen die met innovaties te maken krijgen, van patiënt tot zorgverzekeraar, vanaf het begin aan de ontwerptafel, adviseert Rovers. Zelf heeft ze alvast een voorzet gegeven door het Health Innovation Initiative Holland (Hii Holland) op te richten, een samenwerkingsprogramma dat komend najaar van start gaat.

3. Weg met de toys for boys-cultuur in ziekenhuizen

Hij kost bijna twee miljoen euro, de onderhoudskosten zijn zo’n 180.000 euro per jaar en per operatie kosten accessoires als plastic hoezen nog eens 1500 euro: het gaat hier om de Da Vinci operatierobot, die inmiddels in 26 Nederlandse ziekenhuizen staat te glimmen. De voordelen voor de patiënt zijn uiterst omstreden. Leidse wetenschappers omschreven het apparaat in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde al eens als ‘technologie die op zoek ging naar een medische indicatie’. 

Wetenschappelijke grond voor het nut van robotchirurgie is er niet. In vrijwel elke studie blijkt robotchirurgie niet beter en al zeker niet doelmatiger dan de ‘ouderwetse’ kijkoperaties waarbij de chirurg geen robot gebruikt. Niet voor niets noemde de Amerikaanse oncoloog Ezekiel Emanuel de robot fake innovation en het ding ontlokte aan Marcel Levi, internist en sinds 1 januari 2017 CEO van het University College London Hospitals (UCLH), de uitspraak: ‘Nederlanders investeren in spullen, Engelsen in patiënten.’

Onzinnig dat in zoveel ziekenhuizen operatierobots staan

Dat de Da Vinci robot in veel ziekenhuizen staat, is ook Maroeska Rovers een doorn in het oog. ‘Met de Da Vinci opereren is twee tot drie keer duurder dan een gewone operatie. De uitkomsten voor de patiënt zijn niet beter en ook zijn er niet minder complicaties.’ Toch zetten ziekenhuizen op hun website dat het gebruik van de Da Vinci robot veel voordelen heeft voor patiënten. ‘Preciezer, stabieler, sneller, veiliger en prettiger!’ roept ZiekenhuisGroep Twente (ZGT). Patiënten ervaren minder pijn, herstellen sneller en kunnen daardoor eerder naar huis, belooft het St Antonius Ziekenhuis. 

Hoewel de robot ervoor zorgt dat chirurgen gemakkelijker kunnen werken, lijkt de Da Vinci robot vooral een statussymbool van ziekenhuizen te zijn. ‘De toys for boys- and pearls for girls-cultuur bestaat echt’, zegt Maroeska Rovers. ‘Het is onzinnig dat er in zoveel ziekenhuizen een of meerdere van die dure apparaten staan. De beloftes op de websites zijn ook gewoon niet waar: alleen bij prostaatkanker zijn de uitkomsten voor de patiënt iets beter. Toch breiden ziekenhuizen de indicaties voor robotchirurgie steeds verder uit. Ze gebruiken de robot voor steeds meer operaties, van blaaskankeroperaties en hartchirurgie tot gynaecologische ingrepen. Ik denk dan: had nou drie van die dingen in Nederland neergezet en besteed de rest van het geld aan het doorontwikkelen van robotchirurgie, want ik zie daar wel degelijk toekomst in. Wel vind ik dat het er nu veel te veel zijn, dat ziekenhuizen moeten nadenken voor ze nieuwe technologie aanschaffen en dat ze veel meer samenwerken met andere ziekenhuizen.’

4 ‘Niets doen’ moet in de opleiding geneeskunde

In de satirische roman The House of God van Samuel Shem uit 1978 staat de uitspraak ‘The delivery of good medical care is to do as much nothing as possible’. De in 2014 overleden oud-minister van Volksgezondheid Els Borst verwoordde het zo: ‘Goede zorg betekent ook voldoende emotionele aandacht voor je patiënt. Ik noem dat kijk- en luistergeld. In elk consult zou ruimte moeten zijn voor de vraag: Hoe voelt u zich? Kunt u het een beetje aan? En uw partner? […] Patiënten kikkeren daar meestal geweldig van op.’ 

De term ‘kijk- en luistergeld’ werd door veel artsen overgenomen. Jarenlang werd er door de beroepsgroep voor zo’n niet-behandeltarief gevraagd. In 2014 kregen ze het van oud-minister Edith Schippers. Toch komt het ‘Intensief consult ten behoeve van zorgvuldige afweging behandelopties’ niet zo vaak terug in de declaratiedata van ziekenhuizen. ‘De artsenwereld is geen cultuur waarin niets doen een optie is, of misschien soms wel beter,’ zegt hoogleraar Rovers. ‘We leiden in Nederland artsen op om patiënten te behandelen, niet om niets te doen. Dat moet anders: de optie ‘niets doen’ zou in de opleiding geneeskunde een vaste plek moeten krijgen. Artsen moeten ook leren om dat gesprek op een goede manier te voeren, zodat patiënten niet weglopen. Nu hoor ik orthopeden in het zuiden des lands vertellen dat patiënten naar België of Duitsland uitwijken als zij hen niet opereren..’

5. Zet in op preventie

Eigenlijk is het niet haar expertise, erkent Rovers, maar ze wil het onderwerp toch aan de orde brengen: de zorg moet meer inzetten op preventie. ‘Een tijdje geleden was er een debat over de betaalbaarheid van de zorg in LUX hier in Nijmegen. In het publiek zat iemand van zorgverzekeraar VGZ, die werd aangesproken op het gebrek aan preventieve zorg. Hij pareerde dat preventie slechts beperkt onder de zorgverzekeringswet valt. Ook in het Preventieakkoord  wordt de verantwoordelijkheid bij de burger gelegd. De magere aandacht voor preventie vind ik heel gek. We breiden operatierobots uit met behandelingen voor bijvoorbeeld slokdarm- en longkanker, terwijl we weten dat veel van die kankers te maken hebben met roken en alcohol. Daar doen we bijna niets aan.’

We worden betaald voor wat we doen, niet voor wat we voorkomen

Er zijn veel financiële prikkels die de zorg niet vooruit helpen, zegt ze. ‘We worden betaald voor wat we doen en niet voor wat we voorkomen. Zo krijgen ziekenhuizen bijvoorbeeld betaald voor ligdagen na complicaties, maar een nieuw hulpmiddel om een complicatie te voorkomen wordt niet vergoed. Een bedrijf, dat een dergelijk apparaat ontwikkeld had, wilde dat testen in diverse ziekenhuizen. Geen van de ziekenhuizen wilde meewerken, omdat ze betaald krijgen voor het behandelen van complicaties. Dat vind ik een gekke wereld.’ 

Ook ergert Rovers zich aan het doorschuiven van verantwoordelijkheden: ‘De zorgverzekeraar wijst naar de politiek en zegt: wij voeren alleen het beleid uit. En de politiek wijst weer naar de zorgverzekeraar. Wie is nu aan zet? Ik denk dat dat het ministerie moet zijn. Die mag meer sturen op beleid dat het voor ziekenhuizen aantrekkelijk maakt om ziekten en complicaties te voorkomen in plaats van alleen te behandelen.’