Beeld © Itziar Barrios

De Inspectie is te laks bij (seksueel) wangedrag van therapeuten

De Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) treedt niet altijd adequaat op bij meldingen van ernstige misstanden in de geestelijke gezondheidszorg. Ondanks politieke beloften van scherper toezicht blijven klachten liggen en vindt geen gedegen onderzoek plaats, blijkt uit ervaringen van melders. De meeste meldingen betroffen grensoverschrijdend gedrag door een behandelaar. ‘Onbestaanbaar dat dit de manier is waarop de overheid de veiligheid van de zorg controleert.’

Bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) rinkelt de telefoon tientallen keren per dag. Een patiënt merkt dat zijn tandarts naar alcohol ruikt, iemand wacht al maanden op een bepaald medicijn of een thuiszorgmedewerker blijkt niet gekwalificeerd te zijn.

Jaarlijks krijgt de Inspectie zo’n 8000 meldingen via het Landelijk Meldpunt Zorg, het burgerloket van de Inspectie. Ze vormen een belangrijke bron van informatie voor de toezichthouder, die moet waken over de veiligheid en kwaliteit van de gezondheidszorg en de naleving van zo’n dertig wetten.

De inhoud van de meldingen is niet openbaar. Wel publiceert de Inspectie de grote lijnen: meestal gaat het over (on)professioneel handelen en de (on)veiligheid van medicatie of hulpmiddelen. De sector waarover burgers de meeste meldingen doen, is de geestelijke gezondheidszorg.

Follow the Money sprak met melders van ernstige misstanden die merkten dat de toezichthouder niet adequaat optrad: onderzoek schoot tekort, actie bleef uit, en soms leek de IGJ gevoelig voor druk van de zorgverlener. In alle dossiers die we onderzochten, was sprake van grensoverschrijdend gedrag door een behandelaar; een expliciet aandachtspunt van de Inspectie. In twee zaken schrapte het medisch tuchtcollege uiteindelijk de betreffende zorgverlener uit het BIG-register.

Een van de instellingen waar het misging, is de Gelderse ggz-instelling Compass. Sinds 2013 ontving de Inspectie zeker 19 meldingen over slechte zorg, gesjoemel met declaraties en grensoverschrijdend gedrag door bestuurder Koos Föllings.

Sommige melders kregen bericht dat de IGJ bij een volgend bezoek ‘aandacht zou besteden’ aan de doorgegeven tekortkomingen

Bij 9 van de 10 burgermeldingen volgt geen directe actie; de IGJ registreert die als risico-informatie en grijpt er eventueel op terug in het reguliere toezicht. Dat lijkt bij de klachten over Compass te zijn gebeurd; sommige melders kregen bericht dat de IGJ bij een volgend bezoek ‘aandacht zou besteden’ aan de doorgegeven tekortkomingen.

In oktober 2019 bezocht de Inspectie Compass. Inmiddels was bekend dat bestuurder Föllings zich valselijk voordeed als psychotherapeut, dat hij zonder kwalificaties jeugdzorgcliënten behandelde en in 2018 een gevangenisstraf uitzat wegens stalking en bedreiging met geweldpleging. Toch concludeerden de inspecteurs dat de ‘randvoorwaarden voor goede zorg grotendeels aanwezig waren’. Compass hoefde slechts enkele ‘verbetermaatregelen’ in het interne toezicht te treffen.

De melders waren verbijsterd: hoe kon de IGJ die conclusie trekken? Na publicaties van Follow the Money, waarin onder andere naar voren kwam dat Föllings de dood van een 21-jarige cliënt had verdoezeld, bezocht de IGJ de instelling in 2021 opnieuw. Ondanks tekortkomingen – de instelling had bijvoorbeeld geen raad van toezicht meer – greep de inspectie weer niet in. Wel ‘overwoog’ zij verscherpt toezicht, maar zag daarvan af na het opleggen van een aantal voorwaarden.

‘Heel minimaal,’ noemde hoogleraar jeugdrecht Mariëlle Bruning de handelswijze van de IGJ. ‘Na wat er allemaal boven tafel is gekomen over deze instelling, zou je toch hopen op verscherpt toezicht.’ Naar de kwaliteit van zorg en de financiën van Compass lopen nog onderzoeken.

Zo kan de Inspectie ingrijpen

De IGJ onderscheidt vier categorieën maatregelen die zij kan nemen. Welke maatregel de toezichthouder gebruikt, heeft te maken met het ‘vertrouwen’ in de betreffende zorgaanbieder en is afhankelijk van de ernst, de omvang en de kans op herhaling. Een richtlijn hiervoor geeft de Inspectie in haar Handhavingskader uit 2013: hoe groter het risico voor patiënten, hoe zwaarder de maatregel.

In 2020 legde de IGJ 610 keer een maatregel op; in 2019 gebeurde dit 553 keer. De Inspectie publiceert een deel ervan op haar website. Stimulerende maatregelen en verbeterplannen worden niet op deze pagina gepubliceerd.

De lichtste categorie is de stimuleringsmaatregel. Hieronder valt een persoonlijk gesprek met de directie, maar ook brieven aan zorgverleners of campagnes om te zorgen dat de zorg verbetert.

Als dit niets oplevert, kan de Inspectie een corrigerende maatregel inzetten. Een zorgaanbieder moet dan binnen een bepaalde termijn een verbeterplan opstellen voor de geconstateerde tekortkomingen; bij ernstiger of aanhoudende tekortkomingen kan een instelling onder ‘verscherpt toezicht’ worden gesteld. In dat laatste geval is er enige tijd nauw contact met een instelling en kunnen extra (onverwachte) bezoeken plaatsvinden.

De derde categorie zijn bestuursrechtelijke maatregelen, zoals een boete, een vergunning intrekken, of een last onder dwangsom opleggen. Zo kan de Inspectie een instelling dwingen om wettelijke maatregelen na te leven. 

Tot slot kan de IGJ straf- of tuchtrechtelijke maatregelen instellen. De toezichthouder heeft hiervoor een opsporingsteam met speciale bevoegdheden. In deze zaken kan de Inspectie aangifte doen bij het Openbaar Ministerie. Een tuchtklacht indienen doet de Inspectie zelf, na uitgebreid onderzoek.

Lees verder Inklappen

De handelswijze van de IGJ lijkt niet in lijn met de ‘scherpere koers’ die minister Edith Schippers in 2013 aankondigde. Na een reeks ernstige incidenten, waarbij de Inspectie tekort was geschoten, vroeg de Tweede Kamer opheldering. Onderzoekers constateerden dat het de Inspectie aan slagkracht ontbrak. Inspecteurs traden op als adviseur in plaats van toezichthouder; een volgens Schippers ‘herkenbare’ maar ‘onwenselijke’ ontwikkeling. Ze beloofde beterschap. De Inspectie moest voortaan meer nadruk leggen op handhaving; de aanpak van ‘malafide, ondeskundige of disfunctionerende aanbieders’ zou voorrang krijgen.

Een bron hekelt de ‘eeuwige verbetermaatregelen’ die de IGJ oplegt aan instellingen ‘die aan geen enkel criterium voldoen’

Toch lijkt de IGJ niet daadkrachtiger te zijn geworden. De kwaliteitseisen zijn ‘papieren tijgers’, zegt een zorgaanbieder: ‘Als een organisatie de plank misslaat, duurt het heel lang voordat de Inspectie eindelijk ingrijpt.’ Ook een bron bij een verzekeraar vindt dat de IGJ meer mag doorpakken en hekelt de ‘eeuwige verbetermaatregelen’ die de IGJ oplegt aan instellingen ‘die aan geen enkel criterium voldoen’.

Hoofdinspecteur Korrie Louwes erkent dat toezichttrajecten lang duren, ‘soms te lang’. Ze benadrukt dat de IGJ bij direct gevaar voor de veiligheid of gezondheid van cliënten een bevel kan opleggen. ‘En dat doen we ook.’ Maar het gebeurt zelden; in 2020 gaf de Inspectie één bevel af, het jaar daarvoor twee en in 2018 drie.

De roep om daadkracht beschrijft de Inspectie in haar Handhavingskader. De toezichthouder merkt op dat ‘men zich moet realiseren dat in het algemeen belonen effectiever is dan straffen’. In het spanningsveld tussen ‘vertrouwen enerzijds en verificatie en controle anderzijds’ zoekt de toezichthouder naar de juiste balans.

Het is de vraag of die balans al gevonden is. In beleidsstukken van de IGJ lijkt het vertrouwen in zorgverleners te overheersen. De Inspectie noemt dit zelfs haar ‘leidmotief’: ‘Wij gaan uit van vertrouwen in de intrinsieke motivatie van de zorgaanbieder om de best mogelijke zorg te verlenen.’

‘Hartelijk bedankt voor uw melding’

Op een doordeweekse dag in februari 2020 schuift Isa* onrustig heen en weer op een stoel in de behandelkamer van haar nieuwe psychiater. De afgelopen maanden heeft de jonge vrouw stukje bij beetje verteld over de intieme, beklemmende relatie met haar vorige psychotherapeut. Isa: ‘Toen ik haar alles had verteld, zei ze: “We stappen naar de inspectie.”’

Samen bellen ze het Landelijk Meldpunt Zorg. Met de telefoon op speaker durft Isa te vertellen. ‘Ik heb jaren in zijn macht geleefd,’ begint ze. ‘Tijdens sessies streelde hij mijn gezicht, knuffelde me soms een half uur lang en keek me van dichtbij doordringend aan terwijl hij mijn handen vasthield. “Denk aan mij, je hebt mij nodig,” zei hij dan.’

Elke week reserveert hij vier uur voor Isa. Naast de psychotherapeut ziet Isa ook andere behandelaren van de praktijk, ze is er bijna elke dag. Maar beter gaat het niet; Isa raakt uitgeput, krijgt suïcidale gedachten en gebruikt steeds meer medicatie.

‘Er zat totaal geen richting in de therapie; er waren geen evaluaties of behandeldoelen,’ zegt ze. Een van de betrokken therapeuten bevestigt dat tegenover Follow the Money: ‘Ik heb toen ik daar werkte nooit meegemaakt dat Isa’s behandeling in het teamoverleg is besproken. Er was weinig zicht op.’

Uiteindelijk grijpt Isa’s familie in. ‘Het was afschuwelijk, we zagen haar steeds verder afglijden,’ zegt haar moeder. ‘Ondertussen declareerde de instelling 30.000 euro per jaar voor haar behandeling.’

Na Isa’s telefoontje naar het Landelijk Meldpunt Zorg start het team Incidententoezicht van de IGJ-afdeling GGZ een onderzoek. Zoiets gebeurt niet vaak. Slechts 5 procent van de burgermeldingen wordt in behandeling genomen door een afdeling van de Inspectie. Isa is opgelucht; de toezichthouder neemt haar zaak serieus.

De ‘vermeende grensoverschrijdende gedragingen’ zijn niet vast te stellen en de Inspectie ziet geen ernstige bedreiging voor de veiligheid van cliënten

Een jaar na haar eerste telefoontje volgt de conclusie. De IGJ schrijft haar dat het onderzoek is gestaakt; de ‘vermeende grensoverschrijdende gedragingen’ van de behandelaar zijn niet vast te stellen en de Inspectie ziet geen ernstige bedreiging voor de veiligheid van cliënten. De Inspectie voegt Isa’s informatie toe aan het dossier over de instelling en bedankt haar hartelijk voor het delen van haar ‘zeer persoonlijke ervaring’.

Als Isa leest op welke informatie de IGJ zich heeft gebaseerd, is ze met stomheid geslagen. Er is, naast de gesprekken met haarzelf en haar nieuwe psychiater, alleen gekeken naar ‘schriftelijke informatie’, zoals ‘correspondentie over de behandeling’ en een kopie van Isa’s medisch dossier.

Interviews met de psychotherapeut of de andere behandelaren van de praktijk hebben niet plaatsgevonden, bevestigt de IGJ. Dat had wel gemoeten: ‘Als de Inspectie na een melding besluit tot nader onderzoek, dient de zorgaanbieder te worden gehoord,’ zegt hoogleraar gezondheidsrecht Johan Legemaate.

De IGJ laat weten niet op inhoudelijke afwegingen te kunnen ingaan. In algemene zin stelt zij dat het kan voorkomen dat een onderzoek stopt ‘zonder feiten en een oordeel’. Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer de toezichthouder door ‘tegenstrijdige verklaringen’ niet kan vaststellen wat er is gebeurd.

Integriteitsdeskundige Inge te Brake, die gespecialiseerd is in de omgang met grensoverschrijdend gedrag, noemt het onderzoek van de IGJ ‘ondeugdelijk’ en ‘onzorgvuldig’. Op verzoek van Follow the Money nam ze de beschreven zaak door. ‘Er is geen wederhoor gepleegd en er zijn geen getuigen gehoord,’ zegt ze. ‘Ik vind het onbestaanbaar dat dit is hoe de overheid de veiligheid van de zorg controleert.’

Isa overweegt een tuchtprocedure tegen de psychotherapeut te beginnen, maar kan dat nog niet. ‘Het gaat niet zo goed met me’

Een half jaar na Isa’s melding bezoekt de Inspectie de praktijk. De aanleiding: niet Isa’s klacht, maar de plaatsing van het bedrijf op een lijst van Follow the Money en Pointer van zorginstellingen met extreem hoge winsten, schrijft de IGJ in haar toezichtsrapport. De praktijk haalde in 2017 en 2018 marges van respectievelijk 47 en 48 procent op een omzet van ruim 2 miljoen euro.

Tijdens het bezoek constateert de Inspectie dat de bedrijfsvoering ‘niet voldoet aan de wettelijke eisen’ en dat de zorgverlening ‘tekortschiet’. Tot ingrijpen leidt het niet: net als bij Compass GGZ moet de praktijk verbeteringen doorvoeren die de IGJ zal beoordelen.

Inmiddels heeft de IGJ geconcludeerd dat de instelling voldoende werkt aan kwaliteitsverbetering van de bedrijfsvoering en de zorg. De IGJ zal de implementatie van de verbetermaatregelen toetsen in de praktijk, laat zij weten. Naast Isa’s klacht kreeg de Inspectie nog een andere melding over de organisatie.

Isa overweegt een tuchtprocedure tegen de psychotherapeut te beginnen, maar is daartoe nog niet in staat. ‘Het gaat helaas niet zo goed met me,’ mailt ze vlak voor publicatie.

‘Kunt u onze vragenlijst invullen?’

Als een behandelaar met een BIG-registratie onprofessioneel handelt, kunnen patiënten naar het medisch tuchtcollege stappen. Waar de Inspectie namens de overheid actief toezicht houdt op de kwaliteit en veiligheid van de zorg, is het tuchtcollege een rechtsprekend orgaan dat juridische klachten over zorgverleners behandelt. Bij ernstige misdragingen kunnen zij het recht verliezen hun beroep uit te oefenen. Dat overkwam een psychotherapeut in november 2019.

Het Amsterdamse tuchtcollege schrapte deze prominente emeritus-hoogleraar in de traumatherapie voor het leven vanwege zijn onprofessionele gedrag. De man liet een behandelrelatie van 20 jaar ‘ontsporen’. De cliënt in kwestie: Hilly. De laatste tien jaar was er dagelijks contact via mails en telefoontjes. Zijn therapiesessies sloot hij meestal af met een omhelzing.


Medisch tuchtcollege Amsterdam

"De psychotherapeut wist dat hij met zijn gedrag het ‘intense lijden van klaagster in stand hield en zelfs versterkte"

Emotionele grensoverschrijding speelde een belangrijke rol. De psychotherapeut wist dat hij met zijn gedrag het ‘intense lijden van klaagster in stand hield en zelfs versterkte,’ oordeelt het tuchtcollege. Hilly raakte geïsoleerd en worstelde met zelfverwijt en schaamte. ‘Ik wist ergens dat de behandeling en zijn gedrag niet klopten, maar je raakt vertwijfeld als iemand in die positie doet alsof het normaal is,’ zegt ze.

Ze begon uiteindelijk een tuchtprocedure. Toen die vorm kreeg, wilde ze de IGJ op de hoogte stellen. Ze is ook bezorgd over zijn invloed op anderen: naast behandelaar was de man actief als opleider van psychotherapeuten en betrokken bij verschillende therapiepraktijken.

Op 25 september 2019 meldde Hilly bij het Landelijk Meldpunt Zorg kort wat haar was overkomen. Op zakelijke toon vroeg een medewerker haar of er sprake was van verkrachting of aanranding. Toen ze dat ontkende, zei de medewerker: ‘Ik weet niet of je het dan wel grensoverschrijdend kunt noemen.’

Zonder verder doorvragen zegt de medewerker dat ze Hilly een ‘uitgebreide vragenlijst’ kan toesturen. Naar aanleiding van haar antwoorden zou de IGJ beoordelen of zij iets met de melding kon doen.

‘Het was zo’n ontmoedigend gesprek,’ zegt Hilly. ‘Grensoverschrijdend gedrag werd blijkbaar alleen gekoppeld aan fysieke grensoverschrijding en dan ook nog in ernstige mate, eer het serieus wordt genomen.’

Het gevolg: Hilly zet de melding niet door; ze besluit zich op de tuchtklacht te richten. De Inspectie loopt zo een ernstig signaal mis. ‘Als iemand een misstand aanhangig maakt, vind ik het de taak van de Inspectie om te zeggen: wij willen hier meer van weten. Ik kreeg het gevoel alsof ik alles moest inzetten om mijn geloofwaardigheid te bewijzen,’ zegt Hilly.

‘Bij een dergelijke melding hoort een alarmbel af te gaan’, zegt integriteitsdeskundige Te Brake. Ze heeft ernstige twijfels over het kennisniveau van de IGJ in deze; naast strafrechtelijke delicten zijn er vele andere vormen van grensoverschrijdend gedrag. ‘Bij dit soort kwesties zou je getrainde medewerkers moeten inschakelen.’

De IGJ zegt (seksueel) grensoverschrijdend gedrag breder te zien dan aanranding of verkrachting alleen. Na een telefonische melding hierover krijgt iemand een ‘meldmail’ om in eigen woorden aanvullende informatie op schrift te stellen. Dat deze vorm van ‘zorgvuldigheid’ niet aansluit bij de behoefte van de melder of bij hetgeen de melder kan opbrengen, zegt de Inspectie te begrijpen. De IGJ benadrukt dat voor medewerkers van het meldpunt sensitiviteit en empathisch vermogen ‘randvoorwaardelijke eigenschappen’ zijn.

Een zaak verliezen is funest voor de IGJ

Momenteel is de IGJ bezig met een ‘verkenningsronde’ in alle zorgsectoren om het toezicht op (seksueel) grensoverschrijdend gedrag te optimaliseren. Meldingen hierover wil zij op een ‘meer effectieve en efficiënte wijze behandelen’, staat in het laatste jaarverslag. Over 2019 kreeg de IGJ 40 meldingen van grensoverschrijdend gedrag waarbij een ggz-behandelaar betrokken was. 

De IGJ gaat ervan uit dat cijfers van seksueel grensoverschrijdend gedrag in werkelijkheid hoger liggen. ‘Uit literatuur en onze ervaring blijkt dat er voor slachtoffers een drempel is om dit te melden,’ schrijft de Inspectie. Op basis van de uitkomsten van de verkenningsronde zal de IGJ haar toezichtsstrategie mogelijk bijstellen.

Van alle klachten bij medische tuchtcolleges dient de IGJ er ongeveer 1 procent in

Wanneer een zorgverlener zich ernstig heeft misdragen, kan de IGJ een tuchtklacht indienen. Dat gebeurt niet vaak; van alle klachten bij medische tuchtcolleges dient de IGJ er ongeveer 1 procent in. Vorig jaar waren dat er 16 op in totaal 1800 klachten.

Dat geringe aantal verbaast hoogleraar gezondheidsrecht Johan Legemaate niet. ‘De IGJ bereidt zaken erg goed voor. Dat moet ook wel: een zaak verliezen is killing voor het effect dat ze als toezichthouder kan sorteren,’ zegt hij.

Een tuchtklacht indienen is een van de zwaarste en meest bewerkelijke maatregelen die de IGJ kan nemen. In zo’n geval lijkt de Inspectie krachtig op te treden, maar dat is niet de ervaring van cliënt Valerie, die zo’n proces van begin tot eind meemaakte.

‘Afscheid met staande ovatie’

Begin 2019 schrapte het tuchtcollege een psychiater – tevens psychotherapeut – uit het BIG-register. Heimelijk heeft hij zich langdurig en ‘in extreme frequentie’ grensoverschrijdend gedragen tegenover zijn cliënt Valerie. Ze wisselden 30.000 appjes uit waarbij ze virtuele seks hadden en de behandelaar naaktfoto’s aan haar stuurde. Het gaat om een man van aanzien; naast behandelaar was hij bestuurder van een grote ggz-instelling en erelid plus vice-voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Voor zijn ‘volstrekt ontoelaatbare gedrag’ acht het tuchtcollege slechts de zwaarste maatregel passend: ‘Alleen op deze wijze kan risico op herhaling worden voorkomen.’

Van meet af aan is het het bewijs tegen Valeries psychiater overweldigend; omdat haar telefoon is uitgelezen, heeft de IGJ beschikking over alle berichten en foto’s. Bij het eerste gesprek met de IGJ erkent de psychiater bovendien zelf dat hij te ver is gegaan. Toch kost het de toezichthouder liefst 2,5 jaar om een klacht bij het tuchtcollege in te dienen. Hangende het onderzoek blijft de man actief als ggz-bestuurder en behandelt hij patiënten vanuit België.

Na ruim een jaar onderzoek komt de IGJ met haar eerste conceptrapport. Daarop levert de psychiater commentaar; er zouden documenten ontbreken uit Valeries patiëntendossier.

Na veel moeite krijgt Valerie uiteindelijk inzage in het anamneserapport dat haar psychiater de IGJ heeft gegeven. Het rapport is vals

De IGJ besluit vervolgens het onderzoek deels opnieuw te doen. Bij de nieuw verstrekte informatie zit een anamneserapport. Valerie voelt nattigheid: zo’n document is nooit over haar opgemaakt. Ze wil het inzien, maar dat staat de IGJ niet toe; ze moet daarvoor contact opnemen met de praktijk. Na veel moeite lukt het haar uiteindelijk om inzage te krijgen. Het rapport is vals.

Van het document ontbreken de eerste bladzijde, de datum en de patiëntidentificatie. Het beschrijft een leugenachtige, manipulatieve vrouw met seksuele problematiek. ‘Het stond haaks op wie ik ben,’ zegt Valerie. ‘De IGJ had dit zeer belasterende document waarop persoonsgegevens ontbraken, nooit mogen accepteren.’ Toch maakt het rapport een half jaar lang deel uit van het inspectiedossier. Al die tijd kan het de beeldvorming van de onderzoekers beïnvloeden.

Een half jaar na het conceptrapport komt de IGJ met aanvullende hoofdstukken. Daarin ziet Valerie tientallen onjuistheden en afzwakkingen van de ernst van de feiten. Ze stuurt een kritische reactie, die de IGJ inhoudelijk niet in het eindrapport verwerkt en niet in de bronnenlijst opneemt.

Dan is de maat vol: Valerie heeft geen vertrouwen meer in de IGJ. Ze dient een klacht in over het functioneren van de Inspectie, die tot drie addenda bij het eindrapport leidt. Ook besluit ze zelf een tuchtzaak te starten. In december 2018 behandelt het tuchtcollege de twee zaken, die in omvang en ernst behoorlijk verschillen; tegenover elf klachten van Valerie heeft de IGJ er twee. De seksuele relatie noemt de Inspectie niet, ondanks de grote hoeveelheid bewijsmateriaal.

Het tuchtcollege verklaart alle klachten over de behandelaar gegrond en beveelt zijn onmiddellijke doorhaling in het BIG-register, maar Valerie is na al die jaren ‘gesloopt’. ‘Het proces met de IGJ was hertraumatiserend. Opnieuw werd niet mijn belang als patiënt maar dat van mijn behandelaar voorop gesteld.’

Pas na afloop ontdekt ze in de producties voor de tuchtzitting een brief die de nasmaak extra bitter maakt. Na het verschijnen van het eerste conceptrapport stuurde de psychiater een brief naar de IGJ. ‘Tijdens ons gesprek in juni 2016 heb ik aangegeven dat ik verwachtte nog een tot anderhalf jaar als bestuurder aan de slag te zullen (moeten) blijven,’ schrijft hij, verwijzend naar zijn bestuursfunctie bij een grote ggz-instelling.


Aangeklaagde psychiater tegen de IGJ

"Ik hoop dat u bij eventuele tuchtmaatregelen een zodanige timing van de procedure wilt hanteren dat de ggz-instelling er zo weinig mogelijk nadeel van ondervindt"

Hij vermeldt de ‘penibele financieel-bedrijfsmatige situatie’ waarin de organisatie verkeert en sluit af met de woorden: ‘Ik hoop dat u bij eventuele tuchtmaatregelen een zodanige timing van de procedure wilt hanteren dat de ggz-instelling er zo weinig mogelijk nadeel van ondervindt.’ Want: ‘Het zou jammer zijn wanneer beide trajecten ongecoördineerd zouden verlopen.’

In het voorjaar van 2018 neemt hij met ‘staande ovaties’ afscheid van de ggz-instelling. Ruim een maand later rondt de IGJ het onderzoek definitief af.

Een onderzoek van 2,5 jaar is ‘best wel lang’, vindt hoogleraar gezondheidsrecht Legemaate. De IGJ bestrijdt dat niet: ‘We erkennen dat dit onderzoek veel te lang heeft geduurd.’ Hoe dat precies komt, blijft vaag: ‘Dit kunnen wij slechts deels verklaren door de complexiteit van de casus en het onderzoek’. Inhoudelijk kan de Inspectie er verder niet op ingaan. Wel merkt zij op dat een ‘afscheid bij een zorgaanbieder’ of een ‘financiële situatie’ geen omstandigheden zijn die meewegen bij een onderzoek.

Integriteitsdeskundige Te Brake noemt het optreden van de IGJ in deze zaken ‘ongekend’. Het roept bij haar de vraag op hoe onafhankelijk de toezichthouder opereert. ‘De Inspectie heeft vooral aandacht voor de daders,’ zegt ze. ‘Door haar optreden maakt de IGJ melders opnieuw tot slachtoffer. Zedenrechercheurs bijvoorbeeld zijn getraind om dat niet te doen. De Inspectie blijkt absoluut niet geëquipeerd om dit soort zaken op te pakken.’

De namen Isa, Hilly en Valerie zijn pseudoniemen. De echte namen van deze vrouwen zijn bij de hoofdredactie bekend.