Huisartsen demonstreren tegen hoge druk op huisartsenzorg, 1 juli 2022

Huisartsen demonstreren tegen hoge druk op huisartsenzorg, 1 juli 2022 © Bart Maat / ANP

Het ‘historische’ Integraal Zorgakkoord van minister Kuipers moet oplossingen bieden voor een sterk stijgende vraag naar zorg, terwijl de personeelstekorten toenemen. De uitweg wordt vooral gezocht in het verschralen en automatiseren van zorg; de fundamenten van het systeem van marktwerking blijven in het akkoord overeind. Belangrijke partijen weigerden hun handtekening onder het akkoord te zetten. ‘Dit zal de problemen niet oplossen.’

Een ‘historisch akkoord’, zo noemde minister Ernst Kuipers het Integraal Zorgakkoord (IZA) dat op 16 september werd gepresenteerd. Historisch is in elk geval de opgave om de sterk stijgende vraag naar zorg het hoofd te bieden, terwijl er in alle zorgsectoren al grote problemen bestaan met wachtlijsten, werkdruk en personeelstekorten.

In het IZA strooien de bewindslieden kwistig met termen als ‘passende zorg’, ‘doelmatigheid’ en ‘transformatie’; het beschrijft allerlei nieuwe vormen van samenwerking en verschillende soorten overlegtafels (thematafels, regiotafels, Spoedzorgtafels en Ronde Tafels), en het introduceert nieuwe concepten als ‘Meer Tijd voor de Patiënt’. 

Maar fundamenteel zijn de geopperde oplossingen niet. Taboes blijven voorlopig taboe: er wordt niet gesleuteld aan het systeem van marktwerking. Problemen die voortkomen uit het stelsel, worden met de logica van het stelsel aangepakt. Voorbeelden daarvan zijn prikkels die samenwerking tussen partijen in de weg staan omdat elke organisatie haar eigen (financiële) belangen te dienen heeft, een bekostigingssysteem dat veel papierwerk vereist, en complexe soorten van zorg waarvoor nu wachtlijsten bestaan omdat ze niet rendabel zijn voor organisaties en verzekeraars.

Problemen die voortkomen uit het stelsel worden in het akkoord aangepakt met de logica van het stelsel

Om de stijgende kosten te bestrijden wordt vooral gemikt op minder gebruik van zorg, doordat de inhoud van het basispakket ter discussie wordt gesteld. Volgens het akkoord wordt de toets op die basisverzekerde zorg strenger. Dat zal in eerste plaats behandelingen raken die onvoldoende bewezen effectief zijn, maar vervolgens zal worden getoetst of zorg voldoende ‘kosteneffectief’ is en niet te arbeidsintensief.

Een belangrijk nieuw stokpaardje is de nieuwe standaard voor een behandeling: ‘digitaal als het kan, fysiek als het moet’. Zo hopen de opstellers van het akkoord miljarden te besparen met digitale zelfhulpmodules, online consulten en nieuwe apps die de gezondheid monitoren. Tot slot zullen verzekeraars minder hoeven te betalen voor ongecontracteerde zorg en mogen zorgverleners de eigen bijdrage voor deze zorg van patiënten niet langer kwijtschelden. 

Het uitgelekte concept-akkoord leverde de afgelopen maanden onder zorgverleners al felle discussie op. Uiteindelijk ondertekende een deel van de beoogde samenwerkingspartners het document niet. De Landelijke Huisartsen Vereniging viel daarbij het meest op, maar ook ggz–patiëntenorganisatie MIND ging niet akkoord met de plannen. Vakbonden Nu’91, FNV en CNV en artsenfederatie KNMG zaten niet om tafel voor het akkoord, zijn niet gevraagd het te ondertekenen en hebben allen scherpe kritiek op het akkoord geuit.

Samenwerken versus concurrentie

De voornaamste term in de titel van het zorgakkoord – ‘integraal’ – verwijst naar een van de belangrijkste problemen waarmee de zorg kampt: er moet meer worden samengewerkt, want daar schort het in de sector schromelijk aan. De zorg is verbrokkeld. Tegelijkertijd blijft het uitgangspunt als vanzelfsprekend dat het zorgstelsel gebaseerd is op concurrentie. 

Zorg voor een patiënt komt regelmatig uit verschillende potjes: dat motiveert vooral om niet samen te werken

Maar een van de belangrijkste oorzaken van dat gebrek aan samenwerking is het huidige systeem van marktwerking en prestatiebekostiging. Dat lijkt vooral te zijn toegesneden op mensen met een enkele aandoening, en schiet tekort waar het ‘complexe patiënten’ betreft: mensen met meerdere aandoeningen. Dat signaleerden Patrick Jeurissen en Hans Maarse in 2021 in hun boek The market reform in Dutch health care: results, lessons and prospects. ‘Je moet over de grenzen van een ziekenhuis heen durven kijken. Maar dat schuurt met het concurrentie-aspect,’ zei Maarse daarover in een interview met Zorgvisie.

Het gebrek aan samenwerking binnen de zorg is een erkend probleem – en dat geldt niet alleen voor zorgaanbieders, maar ook voor samenwerking tussen verschillende domeinen en over financieringsstromen heen. Zorg voor een patiënt komt regelmatig uit verschillende potjes: de verschaffing van hulpmiddelen gaat via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo, loopt via de gemeente), verpleging via de Wet langdurige zorg (Wlz, loopt via het zorgkantoor) en medisch specialistische of huisartsenzorg via de Zorgverzekeringswet (Zvw, loopt via de zorgverzekeraars). Dat levert niet alleen complexe situaties en veel papierwerk op, maar motiveert vooral om niet samen te werken – bijvoorbeeld omdat de vruchten van investeringen door de ene financier in het domein van de andere financier vallen.

Verevening en marktwerking gaan slecht samen

Het marktfalen dat zich voordoet in de meer complexe zorg, waarbij mensen voor meerdere aandoeningen of klachten hulp nodig hebben, is een urgent probleem in de ggz. Zorgorganisaties kiezen steeds vaker voor relatief ‘makkelijke’ cliënten omdat die rendabeler zijn, terwijl er verlies wordt geleden op complexe gevallen. Exact datzelfde fenomeen is zichtbaar in de jeugdzorg, bleek uit eerder onderzoek van Follow the Money.

Maar niet alleen instellingen mijden de verlieslatende doelgroepen: ook zorgverzekeraars hebben liever geen patiënten die onverwacht hoge kosten maken, op hen lijden ze namelijk verlies . 

Voor dure patiënten ontvangen verzekeraars meer geld dan voor (nog) gezonde verzekerden. Dat gebeurt via het risico-vereveningssysteem. Maar dat systeem werkt niet goed genoeg; voor sommige zorgsoorten wordt niet voldoende gecompenseerd om te voorkomen dat zorgverzekeraars proberen dure cliënten buiten de deur te houden. Volgens het Integraal Zorgakkoord moet daar dus aan worden gesleuteld.

Onderzoeker Arnold van der Lee werkte al voor 2006, het jaar waarin de verplichte ziekenfondsverzekering werd vervangen door de basisverzekering, aan manieren om risico’s voor zorgverzekeraars te verevenen. Hij is zodoende al jaren betrokken bij de discussie over risicoverevening. ‘In het IZA staat terecht dat er niet goed wordt gecompenseerd voor bepaalde groepen. Daar wordt al heel lang over gepraat. Het gaat niet alleen om mensen die onverwacht hele dure zorg krijgen, bijvoorbeeld bij ernstige ggz-klachten, maar helaas voor de hele ggz.’ 

Maar de gekozen aanpak stemt Van der Lee niet hoopvol. ‘Heel voorzichtig lijkt men toe te geven dat het tijd wordt voor echt nieuwe oplossingen, maar uiteindelijk zie je dat er vooral gekeken wordt naar het verzamelen van wéér nieuwe data. Dat proberen we al jaren, maar dat zal het probleem niet duurzaam oplossen.’

Lees verder Inklappen

De aad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) boog zich over problemen rondom de domeinoverstijgende samenwerking en kwam in maart dit jaar tot de conclusie dat die inherent zijn aan het huidige stelsel: ‘Goede samenwerking komt niet automatisch tot stand door het (gedeeltelijk) wegnemen van perverse financiële prikkels. Wanneer de onderliggende principes van stelsels ongemoeid blijven zullen er vroeg of laat nieuwe barrières ontstaan.’

Het Integraal Zorgakkoord heeft alleen betrekking op de gelden binnen de Zorgverzekeringswet, maar staat bol van de afspraken waar ook andere partijen, zoals gemeenten, in de praktijk aan zullen moeten meewerken. Tal van nieuwe samenwerkingen worden omschreven, waarbinnen partijen over hun eigen organisatiebelang moeten heenstappen om de zorg als geheel efficiënter te maken. Maar het is allerminst duidelijk hoe organisaties de spanning tussen deze eis enerzijds en hun eigen financiële en organisatorische belangen anderzijds moeten oplossen.

‘Goede verpleegkundigen haken af’ 

Een van de meest dringende kwesties in de zorg is het oplopende personeelstekort. Dat tekort bedraagt momenteel 49 duizend professionals en dat aantal dreigt op te lopen naar 140 duizend in 2031, blijkens de meest recente nieuwsbrief (juni 2022) van het CBS-onderzoeksprogramma Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn. De Sociaal Economische Raad (SER) schreef in 2021 een dik rapport over de uitdagingen in de arbeidsmarkt voor de zorg, met het werven en behouden van personeel als belangrijkste doelen.

Geld voor betere salarissen van verpleegkundigen en verzorgenden zal er nadrukkelijk niet komen, zei minister Conny Helder voor Langdurige Zorg en Sport in juli. Dit ondanks de constatering van de SER dat lonen in de zorgsector zijn achtergebleven bij de markt. Ook het Integraal Zorgakkoord blinkt uit in schraalheid wat betreft afspraken die zorgverleners moeten verleiden hun vak niet te verlaten. De financiële inhaalslag voor zorgpersoneel zou binnen de bestaande kaders kunnen, zonder extra overheidsgeld: de werkgevers zouden dit moeten betalen, is het afgemeten antwoord.

De bijbehorende afspraken lijken soms regelrecht in strijd met andere punten in het Integraal Zorgakkoord

Volgens het zorgakkoord moeten verplegenden en verzorgenden meer zeggenschap over hun werk krijgen en met minder administratieve druk worden opgezadeld – belangrijke problemen die de SER ook signaleerde. Maar de bijbehorende afspraken lijken soms regelrecht in strijd met andere punten in het Integraal Zorgakkoord. Want terwijl enerzijds de richtlijnen en kwaliteitsnormen moeten worden aangepast om het stokpaardje ‘passende zorg’ te implementeren, wordt anderzijds van brancheverenigingen verlangd dat zij ‘kritisch [kijken] naar de regeldruk die zij veroorzaken, bijvoorbeeld door richtlijnen of kwaliteitseisen, en [die] beperken tot het strikt noodzakelijke minimum’.

Zeggenschap over het werk geldt kennelijk niet voor de beloning en arbeidsvoorwaarden: de belangrijkste bonden haakten allemaal af wegens het gebrek aan ruimte om die binnen het Integraal Zorgakkoord bespreekbaar te maken. ‘Wij ageren daar natuurlijk tegen,’ zegt Michel van Erp van vakbond Nu’91, ‘en ik verbaas me er dan ook over dat een partij als V&VN [Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland] wel heeft getekend. De frustratie onder de beroepsgroep is groot. Je ziet dat goede, betrokken verpleegkundigen afhaken omdat ze hun vak niet naar behoren kunnen uitvoeren en de werkdruk veel te hoog is. De achterdeur staat wagenwijd open, terwijl die nu dicht zou moeten zitten.’

Dat heeft ook effect op een ander fenomeen dat het Integraal Zorgakkoord probeert aan te pakken: het torenhoge en stijgende aantal zzp’ers in de zorg, die vanwege de personeelstekorten vaak in staat zijn om hogere tarieven te bedingen. Van Erp ziet het in de praktijk gebeuren.

‘En de belangrijkste reden dat mensen zzp’er worden is vaak niet eens dat zij een hogere beloning kunnen bedingen, maar vooral dat ze zo meer regie te krijgen over hun eigen werk.’ Dat hangt samen met de hoge werkdruk, aldus Van Erp: ‘Wij zien dat mensen steeds vaker op hun vrije dag worden gebeld om toch een dienst op te vangen. Dat doet heel veel met ze, ze vinden het moeilijk om nee te zeggen. Als zzp’er kunnen ze die grenzen beter stellen.’

In het Integraal Zorgakkoord staan afspraken om de beloning en arbeidsvoorwaarden tussen zzp’ers meer gelijk te trekken met die van werknemers. Maar daar zullen de zzp’ers, die door het nijpende personeelstekort een sterke positie hebben, dan wel mee akkoord moeten gaan – en die kans is klein.

Digitalisering: ‘wenstaal en mooipraat’

Arbeid besparen is een van de voornaamste doelen in het Integraal Zorgakkoord – en daarvoor wordt onder meer ingezet op digitalisering. Volgens minister Kuipers zal een enkele investering van 1,4 miljoen euro in digitale gegevensuitwisseling vanaf 2029 een besparing opleveren van 340 miljoen euro per jaar. Waarop dat bedrag is gebaseerd is niet helder, het lijkt een raming van de winst die moet voortkomen uit het standaardiseren van gegevens. Maar er wordt vooral ingezet op meer online zorg, zelfhulpmodules en ontwikkeling van nieuwe apps om de gezondheid te bevorderen.

Hoe een persoonlijk digitaal dossier tot besparingen moet leiden, laat het Zorgakkoord in het midden

 Waar het zorgakkoord aan voorbijgaat: ook de kosten voor ict in de zorg lopen hard op. Volgens een recente schatting van Deloitte zullen de kosten daarvan over de hele linie van de zorg stijgen van tussen de 3 en 4 miljard euro nu naar 5,5 miljard euro per jaar in 2027.

Ict-expert en voormalig huisarts Wim Jongejan publiceerde op zijn website een kritisch artikel over de digitale ambities in het Integraal Zorgakkoord. Hij hekelt met name het tamboereren op de ‘persoonlijke gezondheidsomgeving’ (pgo), een digitaal gezondheidsdossier waarin burgers zelf al hun dossiers bij verschillende zorgaanbieders kunnen bewaren. Hoe dat tot besparingen moet leiden, laat het Zorgakkoord in het midden.

Jongejan noemt het ‘wenstaal en mooipraat’: ‘De afkorting PGO komt maar liefst 23 keer in de bijlage voor terwijl het hele PGO-gebeuren alle kenmerken heeft van een dood paard. Twee jaar na het tijdstip waarop de PGO’s online moesten gaan zijn er medio 2022 een schamele 16.200 burgers actief met een PGO.’ Het probleem is volgens hem dat er geen verdienmodel voor zo’n pgo bestaat. ‘Noch patiënten, noch zorgverzekeraars willen er ook maar iets voor betalen. VWS betaalde de ontwikkeling, droeg bij aan het maken en betaalt voor het gebruik.’

Waar patiënten tot nu toe expliciet gevraagd wordt om hun data te delen, wordt straks automatisch uitgegaan van toestemming

Alle inzet op digitale oplossingen vergt bovendien een flinke verruiming van de mogelijkheden om patiëntendata te gebruiken, onder meer door ‘secundair’ gebruik ervan makkelijker te maken. Voor het delen van patiëntendata wordt in sommige situaties bovendien een belangrijke verandering doorgevoerd. Waar patiënten tot nu toe expliciet gevraagd wordt om hun data te delen, wordt straks automatisch uitgegaan van toestemming en is het aan burgers zelf om daar actief bezwaar tegen te maken.

Patiëntenvereniging MIND maakt zich daar expliciet zorgen over. Als onderhandelingspartner zag MIND te weinig garanties voor de bescherming van persoonsgegevens van burgers die zorg gebruiken. ‘Patiënten zouden altijd moeten kunnen vertrouwen op de bescherming van hun privacy. Hen moet vooraf worden gevraagd of hun gegevens mogen worden gebruikt voor secundaire doelen zoals onderzoek, kwaliteitsmetingen en databanken. Dit wordt in het IZA onvoldoende afgedekt.’

‘Luchtkastelen’

Derk Runhaar, die zelf huisarts is en het netwerk Eigen Huisarts opzette, typeert veel van de voorstellen over digitalisering als ‘luchtkastelen’. ‘Eigenlijk heeft tot nu toe niemand mij kunnen uitleggen hoe een online consult zou bijdragen aan minder zorggebruik of lagere kosten. Je bent er als zorgverlener niet minder tijd aan kwijt. En waar niemand aan denkt: misschien verlaagt het juist de drempel om naar de huisarts te gaan: je hoeft immers niet meer te reizen of in de wachtkamer te zitten.’

Runhaar en zijn collega’s worden vertegenwoordigd door de Landelijke Huisartsen Vereniging, die uiteindelijk niet akkoord ging met het Integraal Zorgakkoord. Dit na een uitgebreide ledenraadpleging, waarbij de branchevereniging zwaar onder druk stond nadat de huisartsen het akkoord vrij unaniem afwezen.

In het akkoord wordt een bezuiniging van 80 miljoen per jaar op de huisartsenzorg aangekondigd, terwijl die nu al zwaar onder druk staat door overbelasting en personeelstekorten. Runhaar: ‘Het IZA geeft in woord wel de goede richting aan wat betreft samenwerking. Maar er is een groot gebrek aan vertrouwen onder huisartsen dat de bepalingen in het akkoord ook werkelijk worden doorgevoerd.’

‘Dit akkoord is niet voldoende afdwingbaar. VWS zet de lijnen uit, maar de markt moet het allemaal gaan doen’

‘Afspraken die in vorige akkoorden zijn gemaakt, werden niet serieus genomen door verzekeraars wanneer het op de praktijk aankwam. “Een akkoord is iets anders dan een contract,”, kregen we dan te horen.’ Uiteindelijk krijgt de uitwerking van het akkoord gestalte bij de inkoopgesprekken tussen verzekeraars en zorgverleners. En juist daar ging het in het verleden mis. Zo werd bijvoorbeeld tussen 2015 en 2018 door verzekeraars 128,8 miljoen euro minder uitgegeven aan huisartsenzorg dan voor die jaren was begroot. Dergelijke 'onderbestedingen’ spelen zich in meerdere sectoren af; ook in de wijkzorg is het een berucht probleem. 

‘Voor de afspraken die nu in het IZA staan, zijn geen garanties gegeven. Dat bestuurders van grote instellingen ermee akkoord zijn kan ik me wel voorstellen, want zij hebben een sterke onderhandelingspositie tegenover verzekeraars. Maar dat geldt niet voor ons, de huisartsen,’ stelt Runhaar. 

Uiteindelijk komt het neer op de praktijk – en dat kon wel eens de grootste achilleshiel zijn van het ambitieuze Integraal Zorgakkoord. ‘Dit akkoord is niet voldoende afdwingbaar. Ik denk dat overigens dat dat ook min of meer de bedoeling is van het stelsel: VWS zet de lijnen uit, maar de markt moet het allemaal gaan doen.’ 

Runhaar verzucht: ‘Niet dat alles maar bij de overheid zou moeten liggen, mede gezien het functioneren van de overheid op het moment, maar waarom gaan we eigenlijk door met dit systeem als dat burgers en patiënten niet helpt en we in de toekomst kampen met capaciteitstekorten? Ik denk dat het doel van de stelselwijziging van 2006 was om de zorg toegankelijk te maken voor kapitaal, die nu kan profiteren van de rendabele delen – terwijl de samenleving opdraait voor de onrendabele delen.’