Ons zorgstelsel maakt een een groeiende groep Nederlanders ‘zieker’. Die conclusie komt niet van een van de usual suspects uit de politiek, maar van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS). De RVS doet onderzoek naar onder meer zorg en volksgezondheid en adviseert de regering en het parlement. Zij stelde afgelopen maart onder leiding van onder meer Bas Leerink een advies op over domeinoverstijgende samenwerking in de zorg. 

Een grote – en snel groeiende – groep patiënten, die zorg krijgt vanuit meerdere potjes, komt door de inrichting van het zorgstelsel in de knel. Onnodig, want hun problemen zijn goed op te lossen, bewijzen zorgprofessionals met een aantal succesvolle projecten. 

Maar deze projecten vallen stuk voor stuk in het water, omdat financiers als gemeenten en zorgverzekeraars niet gebaat zijn bij zulke successen, stelde de RVS vast. Het zit scheef in het zorgstelsel zelf en kleinschalige lijmpogingen lossen niet voldoende op, concluderen Bas Leerink en zijn team. 

Leerink startte zijn carrière als McKinseyaan, en was later bestuurder van onder meer zorgverzekeraar Menzis en ziekenhuisgroep Medisch Spectrum Twente. Jarenlang stond hij in de Skipr99, de lijst van invloedrijkste zorgbestuurders. 

Tegenwoordig trekt hij door het land met de radicale boodschap dat het zorgstelsel schromelijk tekortschiet. De zorg moet op de schop om fundamentele problemen werkelijk op te lossen. Zijn manifest op de kerkdeuren: het advies Grenzeloos samenwerken. Leerink is niet het enige zwaargewicht achter dit manifest. Ook oud-staatssecretaris Jet Bussemaker, tegenwoordig voorzitter van de RVS, zit in het projectteam dat dit advies opstelde.‘We wilden met dit advies de discussie losmaken,’ zegt Leerink. En daar blijft het niet bij. Inmiddels werkt de RVS aan een vervolg. ‘Om te kijken wat we moeten doen aan het stelsel om fundamentele problemen aan te pakken.’

Pilots en proeftuinen

Grenzeloos samenwerken is een scherpe analyse van pijnpunten in de zorg voor mensen, die afhankelijk zijn van verschillende potjes. Denk bijvoorbeeld aan kwetsbare ouderen die langer thuis wonen of mensen die zowel medisch-specialistische als langdurige zorg nodig hebben. Al met al zijn dat miljoenen Nederlanders, en de komende tijd zal hun aantal alleen maar groeien. Initiatieven die zowel de samenwerking als de patiënten ten goede komen en ook nog eens de kosten verlagen sneuvelen keer op keer in een stelsel dat gericht is op concurrentie en eigenbelang bij alle betrokkenen vooropstelt.

‘Samenwerken is altijd het antwoord op alle problemen, als je Kamerbrieven, adviezen en reacties van de ministers mag geloven,’ zegt Leerink. ‘Wij zijn gaan kijken hoe dat dan in de praktijk werkt. Er zijn heel wat initiatieven die een betere samenwerking beogen. Maar zelfs de meest succesvolle projecten leiden geen van alle tot structurele verbetering.’ 

Het blijft hangen in pilots en proeftuinen, ondervond de RVS. Leerink: ‘Voor professionals, die vaak vol energie zo’n initiatief beginnen, is het heel moeilijk hun enthousiasme vol te houden. Als het ze lukt om een bestuurder mee te krijgen, zie je dat het voor die bestuurders ook moeilijk is vol te houden. Vaak lukt het wel om een samenwerking van de grond te krijgen met andere organisaties, maar loopt het initiatief stuk op allerlei andere partijen die er ook iets van vinden:  de gemeente, de zorgverzekeraar, het zorgkantoor, zelfs de banken. En dan houdt het weer op.’ 

Doorslaand succes slaat dood

Een van de indringendste voorbeelden is een project van zorgverzekeraar VGZ met huisartsen in Afferden in 2014. Het doel: minder doorverwijzingen naar het ziekenhuis door alles wat de huisarts kan oplossen ook bij de huisarts te laten. Alle betrokken partijen waren enthousiast en bereid om zich in te spannen en het plan ging veelbelovend van start. 

VGZ financierde extra inzetbare tijd voor de huisartsenpraktijk. In plaats van het apart declareren van consulten en visites, kregen huisartsen een vast bedrag per patiënt per jaar, dat in vier kwartalen werd uitbetaald. 

De huisartsen in Afferden bespaarden een half miljoen euro, geen wonder dat iedereen enthousiast werd

Het werd een doorslaand succes, blijkt uit het rapport Grenzeloos Samenwerken. De huisartsen verwezen een kwart minder patiënten door naar het ziekenhuis, ze schreven in totaal minder medicatie voor en ze besteedden minder tijd aan administratie. Hun werkplezier steeg, net als de waardering van patiënten voor de zorg die de huisartsen leverden. 

Ook niet onbelangrijk: ze bespaarden een half miljoen euro ten opzichte van de verwachte zorgkosten. Geen wonder dat iedereen na een tijdje enthousiast werd. Bruno Bruins hees het initiatief op het schild en ook de Afferdense gemeenschap raakte geïnspireerd. Die 500.000 euro kon naar een dorpsfonds, waaruit goede ideeën van dorpelingen om hoge zorgkosten voor te zijn werden betaald. De Provincie Limburg toonde zich bereid om bij te springen met subsidie. 

Het liep anders. Het nabijgelegen Maasziekenhuis zat in de problemen en minder ziekenhuisbezoeken waren voor de verzekeraar en het ziekenhuis dus ‘onwenselijk’. VGZ blokkeerde de pilot zodra het Maasziekenhuis in Boxmeer in financiële problemen kwam. Om het ziekenhuis weer toekomst te geven, moest het meer patiënten verwelkomen. De huisartsen in Afferden werd gevraagd ‘actief mee te denken over manieren om het aantal verwijzingen naar het Maasziekenhuis te verhogen’. Precies het tegenovergestelde van wat het project ooit beoogd had. 

Wat gaat hier mis?

‘De macht van organisaties als ziekenhuizen is toch wel vrij groot. Voor verzekeraars is het heel lastig om daar budget vrij te maken. Dat is één van de grootste handicaps: hoe lukt het om een paar miljoen bij een ziekenhuis weg te halen zonder dat dat weer opgevuld wordt met iets anders? Want dat is natuurlijk altijd het risico.’ 

‘Aan de andere kant krijgen huisartsen meer geld om hun werk beter te kunnen doen. Dat levert een probleem op. Dan loopt die inkoper van huisartsenzorg, die dit misschien wel een heel goed idee vindt, bij zijn verzekeraar tegen allerlei muren op: “Ja, dáár hebben we geen budget voor.” Want door die projectfinanciering zijn deze huisartsen ineens duurder dan andere huisartsen. Natuurlijk staat daar onder de streep een aanzienlijke daling van de kosten tegenover. Alleen: die kosten moet je dan ook echt weghalen bij het ziekenhuis. En dat is moeilijk.’ 

De verzekeraar en het ziekenhuis moeten het dan eens worden over een lager jaarbudget, dus een lagere omzet. Het ziekenhuis kon in dit geval geen omzet missen omdat het al in de problemen zat, het zou anders failliet zijn gegaan. Is dat niet het eigenlijke probleem? 

‘Dat klopt, maar dat is eigenlijk een non-probleem. Er is een prachtig nieuw ziekenhuis gebouwd onder de rook van Nijmegen. Men had natuurlijk ook kunnen zeggen: we maken hier een ander soort ziekenhuis van, zonder acute as. Maar dat vindt iedereen dan ingewikkeld.’

Alle problemen die de RVS in haar advies signaleert, hebben als gemene deler dat betrokken organisaties klem komen te zitten tussen hun eigen organisatiebelang en de maatschappelijke behoefte. ‘Het goede doen’ kost vaak tijd, moeite en vaak ook omzet. Niet zelden ziet een gemeente de winst van een maatregel niet terug in haar eigen portemonnee, maar in die van de verzekeraar. Het oplossen van deze drempels in de zorg vergt nu een hoop planning, coördinatie en organisatie. 

Was het niet de gedachte dat de markt dit soort vraagstukken binnen ons zorgstelsel allemaal zou gaan oplossen?

‘Ja, dat de markt zo zou werken, was zeker de verwachting. Maar we zijn in een tijdperk terechtgekomen van schaarste in de zorg. Die verdwijnt voorlopig niet zomaar. Eén ding is zeker: in schaarste werken concurrentie en keuzevrijheid niet zo heel goed. Je mag al blij zijn als je een plekje hebt. Dat in iedere regio een paar honderd thuiszorgaanbieders actief zijn, is misschien wel heel goed voor de markt, maar voor juist gebruik van die schaarse capaciteit is het vrij slecht.’

Wat kunnen we daaraan doen? 

‘Dat is nog niet zo makkelijk. Die ontwikkeling moet je eigenlijk weer terugduwen maar inmiddels heeft de overheid dit wel allemaal toegestaan. Die ondernemers zijn ook met een verwachting begonnen. Dat is wel een probleem dat we toch zullen moeten oplossen.’ 

Grenzeloos samenwerken stemt niet hoopvol over het probleemoplossend vermogen van de partijen in de zorg. Staat de marktlogica hier niet in de weg van een oplossing?  

‘Dat is op zichzelf allemaal een reden om in te zetten op meer coördinatie en planning en samenwerking. Dat zie je nu ook gebeuren. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is bezig met een beleidsregel over domeinoverstijgend samenwerken. Dat is in z’n complexiteit vermoedelijk weer een behoorlijk gedrocht, maar in ieder geval probeert de autoriteit wel haar best te doen om dat te faciliteren, omdat ze ook wel zien dat dat nodig is. En wat er in het nieuwe zorgakkoord staat over de regio, is ook bedoeld om domeinoverstijgend samenwerken beter mogelijk te maken.’ 

Stiekeme stelselwijziging

Leerink verwijst hier naar het Integrale Zorgakkoord (IZA) dat het kabinet in september presenteerde. Dat is nog niet bepaald de revolutie waar Leerink en de zijnen op doelen in hun advies. ‘We vinden het een moedige poging tot een meer integraal stelsel. Maar de uitwerking moet concreter. Denk bijvoorbeeld aan bijbehorende resultaatverplichtingen.’ 

‘De overheid kan wel een integraal zorgstelsel willen, maar als de systeemvereisten niet aangepast worden, houden de uitvoerders dat niet vol’

‘Het integraal zorgakkoord dwingt alle zorgaanbieders tot regionaal samenwerken op bijna alle grote onderwerpen. Geen concurrentie dus. Daarmee is het eigenlijk wel een stelselwijziging, zonder dat het zo heet. Want Zilveren Kruis gaat dus in Friesland met VGZ bedenken hoe de zorg daar moet worden ingericht, en zij gaan ook samen zorg inkopen. De rest moet volgen. Ja, dat is toch echt heel anders dan hoe het bedoeld was.’ 

Maar u lijkt te bepleiten dat marktwerking juist op cruciale punten niet werkt. Als het zorgakkoord daar, zij het met een omweg, iets aan doet, is dat dan niet positief? 

‘Ik ben daar niet per se tegen. Wat ik jammer vind en nu al voorspel, is dat de overheid dit wel kan willen en afspreken, maar dat de uitvoerders dit niet volhouden als de onderliggende systeemvereisten niet aangepast worden.’ 

Nul toezeggingen

Vanuit de politiek kwam een lauwe reactie op Grenzeloos Samenwerken. ‘De minister zei direct al dat we bínnen het stelsel nog heel veel ruimte kunnen vinden om dingen te verbeteren. Ook de NZa en het Zorginstituut zijn niet per se voor een stelselwijziging, en de verzekeraars al helemaal niet. Ik heb niet het idee dat de discussie over een daadwerkelijke aanpassing van de stelsels echt is aangezwengeld.’ 

Echte veranderingen met heldere doelen, zoals de Raad adviseert, blijven uit. Ook in het Integraal Zorgakkoord. ‘Het is lang, ik begreep dat er sprake was van iets van vierhonderd actiepunten. Liever had ik een aantal concrete problemen benoemd gezien.’ 

Kunt u schetsen hoe in het zorgakkoord volgens u afspraken gemaakt zouden moeten worden om zo’n concreet probleem aan te pakken?  

‘Neem bijvoorbeeld verpleeghuisplekken voor kwetsbare ouderen, daar zijn er te weinig van – dat is nou bij uitstek een domeinoverstijgend probleem. Want: als we die plekken niet kunnen creëren, moeten die mensen ergens anders wonen en hebben ze heel veel thuiszorg nodig. Dat heeft ook weer effect op de huisartsen en ziekenhuizen. Daar heb je dus de gemeenten voor nodig, want je moet iets met de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), je hebt de zorgverleners uit de eerste lijn nodig, uit de tweede lijn en de verpleeghuissector. Laten we dáár dan een akkoord over sluiten met alle partijen waarin je een concreet probleem benoemt: in die en die regio zijn over tien jaar tienduizend verpleeghuisplekken te weinig en dat gaan we nu oplossen met elkaar. Dat werkt beter dan een akkoord met een minder helder doel.’ 

Nu is het vooral een akkoord waarbij de curatieve zorg betrokken is, ziet Leerink. ‘Iedereen is heel tevreden dat de Vereniging van Nederlandse Gemeenten aan tafel zat, maar die heeft nul toezeggingen gedaan. Dat moet allemaal nog gebeuren.’

De wal en het schip

Toch put Leerink hoop uit het integraal zorgakkoord. De partijen aan tafel hebben in ieder geval de juiste intentie, ziet hij. ‘Ik ben nu zestig, ik wil niet in cynisme verzanden. Mensen doen echt hun best om de problemen op te lossen.’ 

‘Als het zorgstelsel niet verandert, gaat de schaarste keuzes afdwingen. Die keuzes maakt de werkvloer dan, net als bij covid’

Hoe verhoudt zich dat met het gebrek aan politieke wil om de onderliggende systemen echt te veranderen? 

‘Natuurlijk is het mantra nu nog “we willen geen systeemwijziging”. Dat snap ik, dat staat in het regeerakkoord. Maar als de samenleving het nodig heeft, moet het uiteindelijk toch veranderen. Als het met dit IZA niet opschiet, zal het volgende kabinet hier iets mee moeten.’  

En wat als ook een volgend kabinet niets fundamenteels aan het stelsel wil veranderen?  

‘Dan kom je op een gegeven moment wel op het punt dat de wal het schip gaat keren. Dan gaat de schaarste keuzes afdwingen. Maar die keuzes maakt de werkvloer dan, niet de politiek. Dat zagen we met covid. Ik vind dat we dat niet zover moeten laten komen.’

Binnen en buiten de zorg vindt Leerinks boodschap breed gehoor. ‘Er zijn weinig adviezen waar ik meer over gepraat heb op allerlei plekken dan dit. Dus het raakt toch een belangrijke snaar, laat ik dat maar even zo zeggen. Vooral bij mensen die in de zorg werken, en bij andere partijen. Het gaat heus niet morgen meteen allemaal op leveren, maar ze zijn wel begonnen met iets wat ze niet deden.’ 

Leerink sprak onder meer op bijeenkomsten van ING, de Orde van Medisch Specialisten en ICT’ers in de zorg. ‘Dat was vijf jaar geleden niet gebeurd.’ Ook in het bedrijfsleven merkt hij een omslag. Recent sprak hij bij VNO/NCW.

‘De werkgevers, de ondernemers, komen er langzaamaan achter dat als die zorg vastloopt, hun belangen direct geraakt worden. Door enorme ziekteverzuimcijfers bijvoorbeeld. Door slechte toegankelijkheid; als patiënten langer moeten wachten zijn ze ook langer absent van hun werk. Nu werkgevers dit beginnen te zien, zullen ze minder geneigd zijn om het private stelsel koste wat kost te verdedigen. Daar wordt in groepjes ook al wel over gepraat, merk je. In dat soort ontwikkelingen zie ik wel dat er een verandering  gaande is.’