Beeld © Fenna Jensma

Bestuurskundige Menno Fenger: ‘In de zorg is niemand verantwoordelijk voor de puzzel als geheel’

Zeven jaar nadat ze de jeugdzorg en maatschappelijke ondersteuning kregen toegeschoven, hebben de gemeenten die verantwoordelijkheden nog niet in de vingers. Kwetsbare cliënten krijgen daardoor niet de zorg die ze nodig hebben – met alle risico’s van dien. Bestuurskundig expert Menno Fenger vindt het een schande. ‘Benoem in vredesnaam een coördinerende minister.’

Onkunde en gebrek aan ervaring. ‘Als de hartchirurg die tijdens de operatie nog moet leren hoe het moet.’ Zo typeert Menno Fenger, hoogleraar institutionele beleidsanalyse aan de Erasmus University Rotterdam, de manier waarop Tilburg in de afgelopen jaren toezicht hield op de kwaliteit en rechtmatigheid van de zorg. 

Die boodschap komt daar hard aan. Maar toch moet het gezegd worden, vindt Fenger. ‘Hopelijk levert het uiteindelijk wat goeds op. Want dat gemeenten beter toezicht moeten houden op zorgaanbieders staat buiten kijf. Tilburg is zeker niet de enige gemeente waar het misgaat.’ 

En dat heeft gevolgen voor de veiligheid van de zorg, blijkt uit een onderzoek dat Follow the Money en het Brabants Dagblad gisteren publiceerden – onder meer doordat moeders en kinderen in dezelfde zorginstelling verblijven als mensen met alcohol- of drugsproblemen, psychiatrische cliënten, prostituees en (ex)-gedetineerden.

‘Ik gebruik harde woorden maar ze moeten gezegd worden – gemeenten moeten beter toezicht houden’

Eerder deze week analyseerden we de rapporten waarmee Tilburg verantwoording aflegt over haar toezicht op de ruim 500 zorgbedrijven in de gemeente. Daarvan onderwierp ze er sinds 2015 slechts vijftien aan een onderzoek.

Fenger, die de rapporten ook bekeek, ziet er een beeld uit oprijzen dat hem zorgen baart: veel goede wil, want Tilburg neemt haar toezichttaken serieus. Ze maakt er personele capaciteit voor vrij en rapporteert over haar onderzoeken bij zorgverleners.

Maar door een schrijnend tekort aan kennis, ervaring en doortastende handhaving kunnen misstanden bij zorginstellingen blijven voortduren.

Uitgekleed of stopgezet

Er lijkt geen reden om te veronderstellen dat andere gemeenten hun zaken veel beter op orde hebben. Tilburg heeft gerekend naar inwoneraantal de grootste toezichtcapaciteit (6,2 fte) en geldt als een van koplopers op dit gebied. 

Bovendien legde eerder onderzoek van Follow the Money al eens bloot dat in 2019 nog maar een derde van de gemeenten beschikte over een toezichthouder die de rechtmatigheid van jeugdzorg en de maatschappelijke ondersteuning controleert. Tijdens de coronacrisis hebben sommige gemeenten hun toezichttaken verder uitgekleed of zelfs helemaal stopgezet.

Vanuit zijn werkkamer thuis reflecteert Fenger met ons via het beeldscherm op het falen van het toezicht in de zorg. Bij de decentralisatie van de Jeugdwet (zorg voor kinderen en jongeren) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (zorg voor volwassenen) in 2015 heeft het Rijk zich er veel te gemakkelijk vanaf gemaakt, stelt hij. Nergens is vastgelegd hoe de gemeenten het toezicht op de zorgverleners in hun gebied moeten organiseren. 

Fenger deed in 2016 zelf onderzoek naar het risico van fraude in de Zuid-Hollandse jeugdzorg en maatschappelijke ondersteuning. In instellingen voor beschermd en begeleid wonen zijn de risico’s het grootst, concludeerde hij destijds. Mede omdat er jaarlijks aanzienlijke bedragen in omgaan.

‘Hoe kon de wetgever in vredesnaam zo'n werkveld decentraliseren en zeggen: zoek het maar uit’

Ook in Tilburg focusten de toezichthouders zich met name op zorgbedrijven die beschermd en begeleid wonen aanbieden. Vanwege het geld dat ermee gemoeid is, vaak tienduizenden euro per cliënt per jaar. Maar ook omdat de meest kwetsbare en complexe cliënten hiervan afhankelijk zijn.

Toch zie je dat ook een gemeente als Tilburg nog altijd worstelt met haar taak, zegt Fenger. ‘Je merkt dat ze nog steeds niet goed weten wat hun instrumentarium is, en hoe ze dat moeten inzetten. Dat kun je ze niet helemaal verwijten. Ze doen wat ze denken dat het beste is. De vraag is: hoe kon het Rijk in vredesnaam zo’n belangrijk veld decentraliseren zonder erbij te vertellen hoe je er toezicht op moet houden? Zoek het maar uit, heeft de wetgever gezegd.’

En dit is daarvan het effect, dat de gemeenten nog steeds niet weten hoe ze hun toezichtstaak moeten invullen?
‘Je ziet dat ze nog aan het pionieren zijn. Gemeenten waren gewend aan controles op grond van de Bijstandswet. Het bekende verhaal: bij huizen posten om te kijken of er twee tandenborstels staan. Ze waren gewend om individuele personen te controleren, maar dit zorgdomein vraagt om een ander type toezichthouder. 

Op een gegeven moment krijgen ze dat wel door, blijkt uit de toezichtrapportages van Tilburg. Dat ze niet alleen naar het individu maar naar de hele zorgorganisatie moeten kijken en dan gaan ze meer betrokkenen spreken. Maar er is meer nodig dan dat.’ 

Waar ontbreekt het aan?
Aan duidelijkheid, onder meer. Zorgbedrijven kunnen van toezichthouders voortdurend verbetertrajecten opgelegd krijgen, zonder dat de toon verandert of dat er ingegrepen wordt. Wanneer sluit je een bedrijf en wanneer deel je een boete uit? Daar moeten heldere regels voor zijn, maar het wordt nu aan de gemeente zelf overgelaten.

Verder ontbreekt het aan doorzettingsmacht om geld terug te vorderen. Dat is nu een onwijs lange weg. Als je fraude wilt bewijzen moet je aantonen dat er opzet in het spel is, dat de cliënt is benadeeld en dat hij er niet van heeft kunnen weten.’

Wat ons opviel is dat de gemeente anderhalf jaar lang signalen krijgt over misstanden bij een zorgbedrijf en desondanks niet ingrijpt.
‘Dat is lastig. Iemand is onschuldig tot het tegendeel is bewezen. Zolang het onderzoek nog loopt, kun je niet zeggen dat je in die winkel niets meer koopt. Het zou wel goed zijn als gemeenten en de verwijzende instanties met elkaar praten – en ook met de zorginstelling zelf.’

Maar zo’n zorgbedrijf moet de kamers gevuld hebben.
‘Formeel-juridisch kun je niet zeggen dat je er geen cliënten meer plaatst zolang de misstand niet is bewezen. Je kunt een overeenkomst tussen de gemeente en de zorgaanbieder niet zomaar opzeggen. 

En daarbij: cliënten met een persoonsgebonden budget hebben zelf de vrije keuze. In dat geval zou de gemeente een cliëntenstop moeten afkondigen, maar dat kan pas wanneer het hele toezichttraject is doorlopen. Wat je veel liever zou willen is dat je van alle zorginstellingen kunt garanderen dat de zorg er op orde is.’ 

Het is opvallend dat er bijna alleen onderzoek wordt ingesteld na een klacht of melding. De kwaliteit van de zorginstellingen in de gemeente wordt op geen enkele manier systematisch onderzocht. Je zou in het sociale domein te werk moeten gaan als de Onderwijsinspectie. Die analyseert periodiek elke school. Dan kun je kijken of er verbeteringen nodig zijn.

Het is de wetgever te verwijten dat dit niet goed is geregeld. Dat moet zo snel mogelijk gebeuren. Bij reïntegratiebedrijven heb je hetzelfde probleem. Gemeenten moeten daar toezicht op houden, maar ook dat is niet geregeld.

Is dat te doen? Van duizenden zorgbedrijven de kwaliteit periodiek controleren?
‘Waarom niet? Er zijn ook duizenden scholen. Dit is toch ontzettend belangrijk? Zeker als het gaat om de zorg voor kinderen en jongeren. 

Eigenlijk kom je erachter dat er op zorginstellingen alleen toezicht wordt gehouden als het te laat is. Je zou ook de ouder meer handvatten kunnen geven. Dat je bijvoorbeeld zegt dat je deze kwaliteit verwacht en dat je hem of haar erna vraagt of die ook is geleverd. Dan heb je al iets van toezicht.‘

‘Het lukt de Onderwijsinspectie toch ook om duizenden scholen te controleren? Waarom kan dat niet bij zorgbedrijven?’

De waarde van de decentralisatie van het Rijk naar de gemeenten is dat er ruimte kwam voor nieuwe aanbieders. Maar je moet dan wel alert zijn op de kwaliteit daarvan. Dat zijn we een beetje vergeten. Het beleid is uitgegaan van goedbedoelende bedrijven die goede zorg leveren. Maar daarmee ligt ook amateurisme op de loer. Als je de veiligheid niet regelt, heb je toch een probleem. Dat is de valkuil van dit beleid.’

Met het risico dat schrijnende gevallen – de ex-tbs’er, mensen met een verslaving of een uitbehandelde psychiatrische patiënt – terechtkomen bij amateuristische zorgverleners.
‘Maar tegelijk wil je ook weer niet alleen maar grote zorginstellingen hebben, met duizenden cliënten en waar je een nummer bent. Kleinschaligheid is te waarderen. 

Ik voel wel die spanning tussen amateurisme en kleinschaligheid, maar daarom is het juist belangrijk om ook zicht te krijgen op de kwaliteit van kleine aanbieders. Kijk naar de opleiding van de directeuren en eigenaren. Hebben ze een professionele achtergrond of een bedrijfskundige achtergrond. Met dat soort informatie kun je als gemeente ook bepalen hoe je gaat handhaven.’ 

In Tilburg overleden zes cliënten bij bedrijven voor begeleid en beschermd wonen. Twee van hen kwamen uit andere gemeenten en om die reden stelde Tilburg niet bevoegd te zijn om hun overlijden te onderzoeken. Wat vindt u daarvan?
‘Dat is een schande. Er wordt niet samengewerkt tussen gemeenten. Een zorgbedrijf kan moeiteloos van de ene plek naar de andere verhuizen en ook verwijzers kunnen cliënten in andere regio’s onderbrengen. Dan weet de ene gemeente niet wat er in de andere regio aan de hand is. Die informatie-uitwisseling is echt verschrikkelijk. 

De oprichting van het Informatie Knooppunt Zorgfraude had dit probleem moeten oplossen, maar dat doet het dus niet.’

Maar je zou denken dat bij een overlijden in jouw gemeente sowieso alle alarmbellen afgaan.
‘Dat dit niet gebeurde, illustreert het verschil tussen een formeel-juridisch standpunt en je verantwoordelijkheid nemen. Je kunt denken: Wij hebben geen bevoegdheden want hij of zij is geen cliënt van ons. Je kunt ook denken: Wat is hier aan de hand? Wat is de menselijke kant van dit verhaal?

Als je stelt dat je geen bevoegdheid hebt, terwijl die zorginstelling in jouw gemeente staat, dan vind ik dat je ethisch gezien geen gelijk hebt. Je moet alles op alles zetten om met een onderzoek de onderste steen boven te krijgen.’

Wat ook opvalt is dat alle instanties steeds naar elkaar wijzen. Niemand lijkt verantwoordelijkheid te willen nemen. Hoe kwalijk is dat?
‘De verantwoordelijkheden voor het toezicht en de sturing zijn verdeeld over verschillende partijen. Dus iedereen is verantwoordelijk voor een stukje van de puzzel, maar eigenlijk is niemand echt verantwoordelijk voor de puzzel als geheel. 

Het gaat voor mijn gevoel niet zozeer over verantwoordelijkheid “willen” nemen. Ik denk dat elk van de partijen dolgraag de verantwoordelijkheid wil nemen om dit soort afschuwelijke situaties te voorkomen, waarin mensen die permanente begeleiding nodig hebben om het leven komen in de zorginstelling waarin ze veilig zouden moeten zijn. 

‘Het stoort me al jarenlang: er zitten mensen in zorginstellingen waarop het toezicht niet in orde is’

Maar door gefragmenteerde en soms ook onduidelijke verantwoordelijkheden lukt dat maar heel moeilijk. Wat ik echt kwalijk vind, is dat we er met zijn allen – zeven jaar na de decentralisatie – nog steeds niet in geslaagd zijn om dat probleem op te lossen. Je mag hopen dat het geduld van de Tweede Kamer en de gemeenteraden op dit punt een keertje opraakt.’ 

De Tilburgse wethouder Marcelle Hendrickx (Jeugdzorg, D66) zegt dat het makkelijk praten is voor deskundigen als u die in een ivoren toren zitten. De gemeenten hebben te maken met de ingewikkelde realiteit. 
‘Ik ben de eerste om dat te erkennen. Het vraagstuk is zo ingewikkeld dat het de gemeenten boven het hoofd groeit. En mijn punt is: dat kan en moet je de gemeenten niet verwijten. Het probleem zit bij de manier waarop het toezicht destijds bij de decentralisatie is vormgegeven – of eigenlijk juist niet is vormgegeven. 

Volgens mij hebben we allemaal hetzelfde doel: zorgen dat we een goed systeem hebben waarin volwassenen en kinderen met complexe problemen op een veilige en goede manier worden behandeld en begeleid.’

Uit de toezichtrapporten van Tilburg spreekt volgens u een mate van ‘onkunde’. Terwijl het een gemeente is die op dit terrein vooroploopt. Wat zegt dat over de rest van Nederland?
‘Het stoort me dat er al jarenlang mensen in zorginstellingen zitten terwijl het toezicht er niet op orde is. 

De gemeentelijk toezichthouders weten niet hoe ze hun onderzoeken moeten aanpakken. Er is een recherche-academie maar er bestaat geen opleiding voor toezicht in de zorg. Dan vallen gemeentelijke toezichthouders dus terug op wat ze hebben geleerd van de Participatiewet en controles op bijstandsuitkeringen. 

Ik zou pleiten voor centrale regie. Ik denk dat je het toezicht niet aan gemeenten over kunt laten. Ze hebben zeven jaar de kans gehad om het te verbeteren en het is niet gelukt. Tenzij er een enorme zak met geld en kennis komt om dit op orde te brengen.’

In hoeverre is deze situatie het Rijk te verwijten?
‘Ik vind dit het Rijk echt te verwijten ja. De decentralisatie is een snelle bezuiniging geweest die met stoom en kokend water door de Tweede Kamer is gejast.’

En de gemeenten zelf dan? Sommige investeren niet eens in zorgtoezicht omdat het ze niets oplevert. 
‘Ja, er zijn gemeenten die denken dat zorgfraude bij hen niet voorkomt. Daar moet je wat mee. 

Maar ik kan me dus niet voorstellen dat er gemeenten zijn die nooit fraudemeldingen krijgen. Dan heb je de handhaving niet op orde. En er is niemand die wethouders hierop aanspreekt. De minister is verantwoordelijk voor het systeem, maar het systeemtoezicht functioneert dus evenmin. Anders zou de conclusie zijn: het werkt niet.’ 

Den Haag moet dus aan de bak, maar gezien de complexiteit van het hele veld: welke minister? 
‘Er is nationale regie nodig. Eigenlijk moet het hele kabinet aan de bak. Want de verantwoordelijkheden zijn zo versnipperd dat geen enkele minister in zijn eentje verantwoordelijk is. Dat is ook deel van het probleem. Benoem nu in vredesnaam een coördinerende minister voor ‘sturing en toezicht in het sociale domein’ en maak een einde aan die versnippering.’ 

Intussen vallen er slachtoffers en krijgen cliënten niet de zorg die ze nodig hebben. Maar het kabinet wijst in antwoord op Kamervragen altijd maar weer naar de verantwoordelijkheid van gemeenten. 
‘Kamerleden willen nog wel eens reageren als er een dode is te betreuren. In gemeenteraden gebeurt dat niet of nauwelijks, omdat dat amateurs zijn. 

Terwijl de gemeenteraad de plek is waar vragen gesteld moeten worden: Wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat dit niet nog een keer gebeurt? Maar die vraag wordt niet gesteld. Die hele lokale democratie is daar niet op gericht. Gemeenteraadsleden weten niet eens dat ze daarover gaan. 

‘Het is echt kwalijk dat we zeven jaar na de decentralisatie de problemen nog niet hebben opgelost’

Je kunt als minister of staatssecretaris wel naar gemeenten wijzen, maar zolang daar te weinig kennis is, is er een democratisch gat. Dat geldt zowel voor de Participatiewet, de Wmo als de Jeugdwet. Niemand gaat er meer over. Je kan lokale rekenkamers versterken om dat gat op te vangen, maar ook dat gaat moeizaam.’

Hoe leg je aan families uit dat hun gezinslid verblijft in een zorginstelling waarvan niemand weet of die kwaliteit levert?
‘De kwaliteit van zorg is altijd heel lastig in te schatten, of het nu gaat om ziekenhuizen, tandartspraktijken of jeugdzorginstellingen. Alleen, waar het toezicht op de kwaliteit in bijvoorbeeld die ziekenhuizen en tandartspraktijken redelijk goed geregeld is, is dat in het domein van de Wmo en jeugdzorg nog volop in ontwikkeling. 

Eigenlijk is dat niet uit te leggen, maar het moet wel uitgelegd worden. En ik vind dat de gemeenten dat moeten doen. Nu gaan familieleden ervan uit dat het wel goed zit met de kwaliteit, zoals ze dat gewend zijn van andere zorgdomeinen. 

Bij sommige vormen van beleggen is zo’n disclaimer verplicht: U belegt buiten het toezicht van de Autoriteit financiële markten (AFM). Zo’n waarschuwing is hier ook op zijn plaats. Zodat de familie in elk geval weet dat ze af moet gaan op intuïtie en gezond verstand, en dat ze niet moeten denken dat het wel goed zal zitten.

Het lastige is natuurlijk dat je als familie vaak al blij bent dat er een plek is gevonden. Je bent gegijzeld door de zorg, omdat er gewoon geen alternatieven zijn.’