© Jan-Willem Nes

Jeugdzorg in het rood

Gemeenten kregen de taak jeugdzorg goedkoper en beter te regelen. Het tegenovergestelde is gebeurd. Wat ging er mis? Lees meer

De gemeenten zouden jeugdzorg dichterbij, efficiënter en uiteindelijk ook goedkoper gaan regelen. Het tegenovergestelde gebeurde: het aantal zorgaanbieders is gestegen van 120 in 2014, naar zo’n 6.000 nu. En inmiddels ontvangt één op de tien Nederlandse kinderen een vorm van jeugdzorg.

 

In de zomer van 2020 was voor veel gemeenten de maat vol. Ze gaven zoveel geld aan jeugdzorg uit, dat zij het financieel niet meer konden bolwerken. Den Haag moet met meer budget over de brug komen, luidde de boodschap.

Maar is geld het enige probleem? Onder de werktitel "Jeugdzorg in het Rood” doet Follow the Money onderzoek naar de geldstromen in de jeugdzorg. In deze gids loodsen we je langs de belangrijkste bevindingen.

35 Artikelen

De jeugdzorgadviseur van 1,5 miljard is het adviseren moe

4 Connecties
10 Bijdragen

Tim Robbe adviseerde honderden gemeenten over de inkoop en predikte jarenlang het evangelie van keuzevrijheid. Inmiddels zijn er duizenden zorgbedrijven bijgekomen en geeft bijna elke gemeente meer geld uit aan jeugdzorg dan er binnenkomt. Dat was niet wat consultant Robbe voor ogen had. ‘Ik vraag me steeds vaker af of ik niet ook maar een van de vele poppetjes ben die uit deze ruif eet, maar geen noemenswaardig verschil maakt.’

Een Mercedes-Benz rijdt stapvoets over de snelweg. Het is juni 2019. Vanuit de carkit filmt een smartphone de bestuurder. De man, met bretels en bril, blaast stoom af. ‘Ik sta in de file en dan lees ik weleens wat op mijn telefoon,’ zegt hij. ‘Wat ik zojuist heb gelezen, daar moet ik echt wat over kwijt.’

De emoties betreffen Hugo de Jonge, die zojuist een brief naar de Kamer heeft gestuurd. Daarin maakt de minister van Volksgezondheid korte metten met ‘de doorgeschoten marktwerking’ in de jeugdzorg, die zou zijn veroorzaakt door de manier waarop gemeenten contracteren: het open-housemodel. Iedere zorgaanbieder krijgt in dit model een contract, zolang wordt voldaan aan de voorwaarden die gemeenten vooraf stellen. Vervolgens kiest de cliënt zelf door welke aanbieder hij geholpen wil worden. ‘Principieel kwestieus,’ noemt de minister het model, een recept voor wildgroei en controleverlies.

‘Als vader van een jongen van 10 met klassiek autisme ben ik boos,’ zegt de man in de stilstaande Mercedes. De marktwerking waar de minister zo schamper over praat, heeft hem en zijn vrouw geholpen hun kind naar de juiste opvang te krijgen. Die hebben ze namelijk zelf uitgekozen. ‘Ik wil mij kunnen bemoeien met wat er gebeurt met mijn zoon. Heb ik daar ook nog wat over te zeggen? Heb ik daar nog wat over te zeggen mijnheer de minister?’ 

De Mercedes-rijder is niet zomaar een bezorgde ouder van een zorgbehoevend kind. Hij is Tim Robbe, een van de bekendste jeugdzorgadviseurs van Nederland.

Volgens de website van zijn advocatenkantoor Victor begeleidde Robbe alleen al rond de decentralisatie zeker voor 1,5 miljard euro aan contracten tussen gemeenten en zorgaanbieders. ‘Ik durf er geen concreet getal aan te hangen,’ antwoordt hij op de vraag hoeveel gemeenten hij geadviseerd heeft, maar hij vermoedt dat het er ‘meer dan 250’ zijn.

Als we hem spreken draagt hij een Wu-Tang Clan sweater. En de auto? ‘Die is tweedehands.’ Wat niet wegneemt dat Robbe een goede boterham verdient met zijn adviezen. ‘Ik heb er zelf goud geld aan verdiend, dat ga ik niet ontkennen. Zeker in de eerste twee jaar van de decentralisatie; toen was ik spekkoper met mijn aanbestedingsmethode,’ vertelt Robbe in het boek Écht doen wat nodig is. Het begeleiden van een volledig inkooptraject levert naar zijn eigen zeggen ‘zo’n 50.000 euro op’.

Robbe is één van de belangrijkste stemmen in de jeugdzorg, die vindt dat gezinnen zelf moeten kunnen kiezen waar hun kind zorg krijgt. ‘De manier van inkopen mag eigenlijk nooit een beperking zijn voor waar kinderen terechtkomen,’ vindt Robbe. Maar is het idee van keuzevrijheid niet volledig doorgeslagen? In 2018 kocht liefst 90 procent van alle Nederlandse gemeenten de jeugdzorg in via openhouse, het model dat uitgaat van keuzevrijheid voor inwoners. Dat ging gepaard met een tsunami aan nieuwe aanbieders, waarna het geld aan alle kanten weglekte en gemeenten de grip op ‘hun’ jeugdzorg verloren. Zo geeft op dit moment 97 procent van de gemeenten meer geld aan jeugdzorg uit dan er binnenkomt. 

Inmiddels wordt open house breed gezien als de grote boosdoener en lijkt het begrip ‘keuzevrijheid’ weer op zijn retour. ‘

De manier waarop gemeenten open house hebben gebruikt heeft de jeugdzorg voor veel gemeenten onbeheersbaar heeft gemaakt,’ zegt Robbe. Als tegenreactie op open house vreest hij dat de overheid, samen met een paar aanbieders, straks beslist voor gezinnen wat ze nodig hebben. ‘Zonder ruimte voor de autonomie van de cliënt.’

Hij wil maar zeggen: het had allemaal niet zo hoeven lopen, als het model beter was gebruikt. En: het alternatief voor open house is misschien nog wel erger. 

De voorloper van open house

Als in 2006 de inkoop van thuiszorg naar gemeenten gaat, heeft Robbe net zijn advieskantoor geopend. Hij ziet dat vrijwel niemand precies weet hoe je deze zorg inkoopt. ‘Je kon de thuiszorg klassiek aanbesteden, veel meer smaken waren er niet,’ vertelt hij. 

Een schriftelijke aanbesteding knelt in de zorg, constateerde Robbe al snel. Cliënten kunnen niet of nauwelijks van aanbieder wisselen, omdat contracten vastliggen en een gemeente nauwelijks kan bijsturen. Dus bedacht Robbe ‘bestuurlijk aanbesteden’. Daarbij overlegt de gemeente met een groep zorgaanbieders en ‘clientvertegenwoordigers’ welke zorg nodig is. Als de contracten ingaan, overleggen gemeenten en zorgaanbieders regelmatig of de uitvoering nog de goede kant opgaat. Gedurende de looptijd kan een gemeente nieuwe aanbieders toelaten, of oude juist uitsluiten. 

‘Iedereen die onze jongen kende vond dit de beste oplossing. En dan zou de inkoop bepalen waar mijn kind terecht zou komen?’

Dat Robbe zich via zijn bestuurlijk aanbesteden, dat vanaf 2009 populair wordt bij gemeenten, hard maakt voor keuzevrijheid heeft een persoonlijke reden. Robbe heeft een zoon, die in 2011 naar een jeugdzorginstelling moest. ‘Hij was toen 2 en praatte maar niet, reageerde niet op zijn naam. We dachten eerst dat hij misschien slechthorend was,’ vertelt Robbe. De diagnose volgde snel: autisme. ‘Wij poetsen zijn tanden, zetten hem onder de douche. Mensen onderschatten vaak hoe zwaar de zorg voor een autistisch kind is.’

Na lang googelen vinden Robbe en zijn vrouw een plek voor dagbehandeling in de buurt, gerund door ouders van eveneens een autistisch kind. De huisarts, een andere jeugdzorginstelling, bureau Jeugdzorg, allemaal vinden ze deze keuze de juiste. Maar dan blijkt de zorgverzekeraar geen contract te hebben met de aanbieder. ‘Ik vond dat zo merkwaardig. Iedereen die onze jongen kende vond dit de beste oplossing. En dan zou de inkoop bepalen waar mijn kind terecht zou komen?' Na het nodige ge-heen-en-weer met de zorgverzekeraar mocht hij toch naar de behandellocatie. ‘Ik ken toevallig mijn weg in de zorg, maar de gemiddelde ouder van een autistisch kind natuurlijk niet. Keuzevrijheid is voor mij een heel principieel punt geworden bij mijn adviezen.’

Pionier op een nieuwe markt 

Na de successen in de thuiszorg volgt de Wet maatschappelijke ondersteuning, en dan ook de jeugdzorg. Gemeenten kloppen massaal bij hem aan voor advies. In 2013 en 2014 verzorgt hij voor ‘ongeveer 150’ van de gemeenten de inkooptrajecten. 

In de twee voorbereidende jaren voor de overheveling van jeugdzorg willen gemeenten logischerwijs voortdurend om de tafel met zorgaanbieders. ‘Gemeenten hadden geen idee hoe de zorg er na de decentralisatie zou komen uit te zien en aanbieders wisten ook ook niet waar ze aan toe waren,’ zegt Robbe. Daardoor vindt zijn bestuurlijk aanbesteden een vruchtbare voedingsgrond. ‘Ik heb natuurlijk ook een enorme portie geluk gehad.’ 

Maar er is ook kritiek. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de Vereniging van Gemeenten en hoogleraren twijfelen of de vondst van Robbe wel in overeenstemming is met het Europese aanbestedingsrecht. De kritiek bestond al een paar jaar, zegt Robbe, maar nu gemeenten zo massaal overstapten werd die heviger. Bestuurlijk aanbesteden smoort de marktwerking, luidt het bezwaar in een notendop. ‘Gezamenlijk met aanbieders overleggen over contracten zou de concurrentie lamleggen, want aanbieders weten van elkaar wat ze te bieden hebben.’

In de jaren 2015 en 2016 begint het nog meer juridisch te rommelen rond de term 'aanbesteden'. Valt het bestuurlijk aanbesteden nu wel of niet onder die verscherpte regels, die in 2016 ingaan? Een uitspraak van het Europese Hof van Justitie in een Duitse zaak over medicijn-inkoop, maakt duidelijk dat deze manier van contracteren wel degelijk is toegestaan. Maar dan is de begripsverwarring al compleet en zijn gemeenten Robbes model de rug gaan toekeren, ten faveure van open house.

Robbe adviseerde de afgelopen vijf jaar zo’n vijftig gemeenten over open house. Te weinig om een deuk in een pakje boter te slaan. ‘Ik had geen advocaat moeten worden,’ zegt hij nu. ‘Ik had voor mijn model moeten blijven staan en moeten doorgaan met adviseren.’ 

Die keuze had de wildgroei in jeugdzorgaanbieders mogelijk kunnen voorkomen. Waarin bestuurlijk aanbesteden wezenlijk verschilt van open house is het continue overleg met aanbieders. ‘Met dertig zorgaanbieders kun je een dialoog hebben, maar als het er honderden zijn, wordt dat onuitvoerbaar.’

Dossier

Dossier: Jeugdzorg in het rood

De gemeenten zouden jeugdzorg goedkoper en beter regelen. Het tegenovergestelde is gebeurd. Wat ging er mis?

Volg dit dossier

Aanbieders-explosie

In enkele jaren explodeert het aantal zorgaanbieders, waardoor jeugdzorg voor gemeenten is uitgegroeid tot een vrijwel onbeheersbaar rupsje nooitgenoeg. Het managen van duizenden jeugdzorgaanbieders blijkt ondoenlijk, waardoor zorgregio’s en gemeenten open house aan de kant schuiven. ‘Ik kan niet ontkennen dat open house de jeugdzorg voor veel gemeenten onbeheersbaar heeft gemaakt,’ erkent Robbe. Al vraagt hij zich wel af of dat aan het inkoopmodel ligt, of aan de manier waarop gemeenten het invullen. ‘Door strenge toegang kun je reguleren dat paardentherapie en huiswerkbegeleiding niet onder jeugdzorg vallen. Met strenge contractvoorwaarden kun je zorgcowboys wel degelijk weren. Ook met open house.’ 

Volgens hem hebben ambtenaren die contracten sluiten onvoldoende kennis van zorg, inkoop en juridische zaken. En als die kennis er wel is, is die versnipperd. ‘Ik ken ambtenaren die geweldig veel van zorg weten, maar niets van inkoop en recht. En ik kan er net zoveel aanwijzen die alles van contractering en onderhandeling weten, maar niets van jeugd. Als deze kennis niet bij elkaar komt, is open house een recipe for disaster.’ 

Robbe wijst daarnaast op de ‘weinig zakelijke houding’ van veel gemeenten. Kleine aanbieders kregen zeker aan begin van de decentralisatie dezelfde tarieven als de grotere, terwijl bijvoorbeeld de overheadkosten bij de kleintjes volgens hem soms wel 10 of 20 procent lager liggen. ‘Dat werd gezien als een beloning voor innovatie,’ zegt Robbe. ‘Ook als het betekende dat een aanbieder zo al twintig procent winst gegarandeerd kreeg.’ Oudere, grotere organisaties werden daarnaast ongemoeid gelaten. ‘Die hebben nog steeds dezelfde managementlagen, ict-systemen en duur vastgoed.’ 

‘Eerlijk gezegd krijg ik steeds meer moeite met mijn eigen rol’

Maar als gemeenten het dan allemaal niet goed begrijpen en Robbe één van de belangrijkste adviseurs is van die gemeenten, welke verantwoordelijkheid draagt de consultant dan zelf? ‘Als je het mij op de man af vraagt… Ik krijg eerlijk gezegd steeds meer moeite met mijn eigen rol. Ook ik heb destijds onvoldoende ingezien wat voor eisen je in de contracten allemaal kunt stellen.’

Over de toekomst is hij pessimistisch. Open house lijkt te worden ingeruild voor een inkoopmethode waarbij gemeenten de regie over jeugdzorg overlaten aan een klein aantal grote zorgaanbieders: het zogeheten ‘Utrechtse model’. Daarmee nemen gemeenten die overstappen definitief afscheid van de keuzevrijheid waar Robbe al die jaren zo op gehamerd heeft. ‘Zo zijn we straks weer terug bij af, met een systeem waarin grote, logge zorgaanbieders bepalen hoe de jeugdzorg functioneert. Het zou mij niet verbazen als er binnen afzienbare tijd een parlementaire enquête over jeugdzorg komt.’ 

Robbe is zijn eigen branche zat, zo blijkt. Soms loopt hij bij een gemeente rond, waar meer dan de helft van de mensen extern is ingehuurd, zegt hij. ‘Er wordt steeds meer geld met advisering verdiend, terwijl de kwaliteit van die adviezen er niet beter op wordt. Ik vraag me steeds vaker af of ik niet ook maar een van de vele poppetjes ben die uit deze ruif eet, maar geen noemenswaardig verschil maakt. Uiteindelijk heb ik zelf ook een jongen thuis zitten, die hiervan afhankelijk is.’