‘We moeten ophouden patiënten te behandelen alsof ze kapotte auto’s zijn’, schreef de Deense onderzoeker Jonas Bloch Thorlund in november 2017 in het vaktijdschrift British Journal of Sports Medicine. Hij haalde een medische mythe onderuit: meniscusscheurtjes veroorzaken pijn, en die pijn kun je verhelpen met een operatie waarbij het gescheurde of rafelige weefsel wordt verwijderd. Via dubbelblinde, gecontroleerde studies liet Thorlund zien dat een dergelijke artroscopie (een kijkoperatie) van de knie hetzelfde resultaat heeft als een schijnoperatie, waarbij de chirurg de knie opent en weer dicht naait, zonder verder iets te doen.

Hoe groot het effect van zo’n placebo-operatie kan zijn, wordt duidelijk in de BBC-documentaire ‘The Placebo Experiment: Can My Brain Cure My Body?’ Daarin vertelt Eutimio ‘Tim’ Perez, een zestigplusser in Hawaii-shirt, hoe de schijnoperatie hem van zijn pijn verloste. Voor die tijd liep hij moeizaam, met een stok. Op vakantie gaan of sporten was er niet meer bij. Maar na de operatie kon hij alles weer. En dat terwijl zijn orthopedisch chirurg, dr. Moseley, de knie ongemoeid had gelaten: Tim had een schijnoperatie gekregen.

In de documentaire zien we Tim en zijn echtgenote Lydia. Het stel zit op plastic stoeltjes in een zonovergoten achtertuin. Lydia: ‘Hij nam me na de ingreep mee uit dansen.’ Ze glundert: ‘Hij kon de hele avond doorgaan.’ Dan vraagt de interviewer of Tim kan beschrijven hoe hij zich voor de operatie voelde. Hij begint te vertellen, maar zijn stem hapert even. ‘De pijn was verschrikkelijk. Ik dacht niet dat het nóg erger kon.’ Tim legt uit dat hij paf stond toen hij hoorde dat hij een placebo-operatie had ondergaan: niet dr. Moseley, maar zijn eigen brein had hem van zijn kwaal verlost.

Scheurtjes in de meniscus, een sinaasappelschijfvormig stukje kraakbeen dat de druk in het kniegewricht verdeelt, komen bij veel mensen van middelbare leeftijd en ouder voor. De meniscus is een soort stootkussentje, dat in de loop van de jaren een beetje slijt en rafelig wordt. Dat is een normaal verouderingsverschijnsel – anders dan de ‘voetbalknie’, een acute scheur in de meniscus die soms tijdens sporten, een draaibeweging of een ongeval kan ontstaan. Bij een voetbalknie, zo adviseren de richtlijnen voor orthopedisch chirurgen, kan de arts overwegen een artroscopie te doen, zeker als het niet lukt de knie te strekken omdat hij ‘op slot’ zit.

Als je zoekt, vind je altijd wat

Scheurtjes in de meniscus die met het stijgen der jaren ontstaan, komen volgens de Zweedse hoogleraar en onderzoeker Martin Englund veel voor: zo’n 35 procent van de 50-plussers en 56 procent van de 70-plussers heeft ze. En de meerderheid merkt daar helemaal niets van: tweederde van de mensen met meniscusscheurtjes is volledig klachtenvrij.

Behandel conservatief, werd het devies. Dat wil zeggen: minstens drie maanden afwachten en niet opereren

Als je zoekt, vind je altijd wel wat: studies laten zien dat wanneer patiënten met kniepijn ook een mri krijgen van de ‘gezonde’ knie, daar vaak precies dezelfde laesies op te zien zijn. Met andere woorden, zegt zijn Deense collega Thorlund, we moeten af van de analogie van de automonteur – dat iets wat kapot is, altijd gerepareerd moet worden. De belangrijkste veroorzaker van pijn in de knie is, zo stelt Thorlund, waarschijnlijk niet de meniscus. Vaak is er sprake van slijtage, zoals artrose. De meniscus repareren heeft dan weinig zin.

Thorlund is bepaald niet de enige die meniscusoperaties bij de aftakelende knie bekritiseert. Al sinds begin van de eeuw verschijnen er studies die aantonen dat een schijnoperatie evenveel effect heeft als een echte ingreep, waarbij een deel van het beschadigde weefsel weggeknipt wordt. Andere onderzoeken, onder meer van Nederlandse orthopedisch chirurgen, tonen bovendien aan dat twee tot drie maanden fysiotherapie even effectief is als opereren. Het kost de patiënt iets meer tijd en inspanning, maar het resultaat is precies hetzelfde. Mensen met meniscusscheurtjes die hun spieren trainden en coördinatie- en balansoefeningen deden, hadden na drie en zes maanden na de fysiotherapie minder pijn en een verbeterde kniefunctie, net als mensen die wel geopereerd waren. Na 12 en 24 maanden deed de operatiegroep het net iets beter. Toch kreeg een derde van de patiënten in de fysiogroep later alsnog een operatie.

Na de eeuwwisseling stapelen de bewijzen dat opereren weinig meerwaarde heeft, zich in rap tempo op, en in 2010 veranderde de richtlijn van de orthopedisch chirurgen. Behandel conservatief, werd het devies. Dat wil zeggen: minstens drie maanden afwachten en niet opereren. Bij patiënten die behalve een scheur in de meniscus ook artrose in hun knie hebben, was het advies nog strenger: doe geen mri en geen artroscopie. In maart 2019 werd de richtlijn verder aangescherpt. Die legt nu vast wat studies al onomwonden aantoonden: bij degeneratief letsel is fysiotherapie in combinatie met pijnstilling even effectief als een artroscopie, waarbij de meniscus met het mes wordt bijgepunt.

Nog steeds te veel ingrepen

Bijna tien jaar nadat de richtlijn de conservatieve aanpak introduceerde, wordt artroscopie bij 40-plussers niettemin nog frequent uitgevoerd. FTM dook in de declaratiedata van ziekenhuizen en ontving daarnaast van een grote zorgverzekeraar cijfers over de artroscopieën die ziekenhuizen jaarlijks uitvoeren. De cijfers laten zien dat het aantal artroscopieën bij deze groep nog steeds veel te hoog is.

Er zijn naar schatting 60.000 nodeloze artroscopieën per jaar. De kosten: jaarlijks circa 127 miljoen euro

Dat zit Mark van Houdenhoven, ceo van de Sint Maartenskliniek in Ubbergen en bijzonder hoogleraar Economische bedrijfsvoering in de gezondheidszorg aan de Radboud Universiteit in Nijmegen, al jarenlang dwars. In juni 2017 schreef hij in Medisch Contact: ‘Er zijn talrijke studies uitgevoerd en meta-analyses verricht, en steeds zijn de conclusies feitelijk gelijk. Ten opzichte van een conservatieve niet-operatieve behandeling is er weinig tot geen meerwaarde voor de patiënt met degeneratieve klachten om zo’n artroscopie van de knie te ondergaan. Sterker: na twee jaar is de mogelijke minimale meerwaarde helemaal verdwenen. In wezen is de artroscopie zelfs slechter, doordat elke operatie een risico oplevert.’ Hij schatte het aandeel van de nodeloze ingrepen op zo’n 60.000 artroscopieën per jaar. De kosten: rond de 127 miljoen euro per jaar.

Over 2017 heeft de NZA nu 95 procent van de ziekenhuisdeclaraties binnen: de teller staat op 50.521 artroscopieën. Over 2018 is 70 procent van de declaraties compleet: er zijn nu 27.827 artroscopieën geteld, wat voor het hele jaar naar verwachting uitkomt op circa 40.000. Nog steeds te veel, vindt Van Houdenhoven. ‘Die getallen moeten echt verder omlaag.’

De cijfers van de zorgverzekeraar bevestigen dat beeld: de meniscusoperaties lijken nog altijd disproportioneel vaak bij oudere patiënten te worden uitgevoerd, terwijl juist bij hen de ingreep meestal niet zinvol is. Maar er is een kleine kentering te zien. In algemene ziekenhuizen, die in het Nederlandse zorgstelsel worden beloond voor productie, was in 2016 nog 39 procent van de artroscopie-patiënten ouder dan 55 jaar. In 2017 zakte dat naar 34 procent, in 2018 naar 30 procent. Maar bij de 40-plussers lijken de cijfers juist tegen te vallen. Liefst 72 procent van de patiënten die in 2018 een meniscusoperatie kregen in een algemeen ziekenhuis was boven de 40.

‘Op grond van alle studies en de aanpassing van de richtlijn in 2010, zou je verwachten dat deze percentages veel en veel lager zijn,’ zegt Gerjon Hannink. Hij is senior onderzoeker, bewegingswetenschapper en epidemioloog aan het Radboudumc. Hij publiceerde in 2018 een onderzoek naar artroscopieën in Nederlandse ziekenhuizen. Hij constateerde dat de absolute cijfers weliswaar licht waren gedaald, maar die afname keurig over alle leeftijdsgroepen verdeeld was. Juist in de categorie 40-65 jaar, waarvan Hannink verwachtte dat de cijfers zouden zakken, bleef het aantal meniscusoperaties op een relatief hoog niveau steken. Over alle jaren heen – van 2005 tot 2014 – werden in die leeftijdsgroep 51 procent van de meniscusoperaties uitgevoerd.

Lichte daling

Nu, 5 jaar verder, dalen de cijfers eindelijk licht, laten cijfers van de NZA en de declaratiedata van de grote zorgverzekeraar zien. ‘Maar een groot aantal medisch specialisten blijft geloven dat een artroscopie toch de beste oplossing is,’ zegt Hannink. Ook een artikel in EFORT Open Reviews, het orgaan van de European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology, stelt dat veel orthopedisch chirurgen aan de mythe vasthouden: ‘I always did this operation, so it works.’

Sommige orthopedisch chirurgen wijzen naar de zelfstandige behandelcentra (zbc’s), privéklinieken, die graag zouden willen verdienen aan meniscusoperaties. Toch laten de declaratiedata zulke uitschieters niet zien. Integendeel: het percentage meniscusoperaties in de oudere leeftijdsgroepen ligt in de privéklinieken soms lager dan in algemene ziekenhuizen, hoewel de omvang van de patiëntenpopulaties ook meespeelt. Hoe kleiner een kliniek, hoe meer effect een paar meniscusoperaties bij patiënten van 40 en ouder hebben op het totaalpercentage.

‘Het heeft mij altijd verbaasd dat overheid en politiek zo weinig oog voor ondoelmatige of onnodige behandelingen hebben’

Systematische analyses van het probleem ontbreken echter. Het is een ratjetoe aan cijfers, die allemaal verschillende leeftijdsgroepen onderzoeken (soms 40 als ondergrens, dan weer 45 of 50 jaar, of soms alleen ouder dan 55). Ook komen de onderzoeksgegevens uit verschillende databases. De cijfers van Hannink komen uit de Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg, die wordt beheerd door Dutch Hospital Data. Andere studies baseren zich op de cijfers van Vektis; dat beschikt over alle declaratiedata uit de zorg, maar weigerde FTM inzage te verschaffen – tenzij we tien- tot vijftienduizend euro wilden neertellen.

Ook het Zorginstituut, dat jaarlijks 50 miljoen per jaar van het ministerie van VWS krijgt om te beoordelen of de zorg in het basispakket doelmatig wordt uitgevoerd, heeft de gang van zaken rondom de meniscusoperaties nog nooit onder de loep genomen. Toen FTM vroeg wat het standpunt van Zorginstituut over de kwestie is, kwam het antwoord dat de organisatie er ‘geen gegevens of opvattingen’ over heeft.

Grote sommen publiek geld

Opmerkelijk, vindt zorgeconoom Xander Koolman, gezondheidseconoom aan de VU in Amsterdam. ‘Het heeft mij altijd verbaasd dat overheid en politiek zo weinig oog voor ondoelmatige of onnodige behandelingen hebben. Het gaat immers om de besteding van grote sommen publiek geld.’ Ook als het om zinnige zorg gaat, houden ziekenhuizen zich volgens hem lang niet altijd aan de richtlijnen. Terwijl je met het geld dat je zo kunt besparen, andere belangrijke dingen kunt doen: ‘Denk aan de ondersteuning van mantelzorgers. Daar is nauwelijks geld voor, terwijl er wel onnodige operaties worden uitgevoerd.’

Inmiddels heeft het Zorginstituut een nieuw programma ‘Zorgevaluatie en Gepast Gebruik’ opgestart. Het vloeit voort uit het Hoofdlijnenakkoord (HLA) Medisch Specialistische Zorg 2019-2022. Sjoerd Repping, hoogleraar Zinnige Zorg aan de Universiteit van Amsterdam, is aangesteld als kwartiermaker van het programma. Gezondheidseconoom Koolman is voorzichtig optimistisch over de plannen. Hij noemt het ‘een initiatief met goede intenties, maar waarvan de effectiviteit nog zal moeten blijken’.

Ondertussen zijn orthopedisch chirurgen jarenlang spekkoper geweest. Ze bleven, tegen het advies van hun eigen beroepsvereniging in, onnodige maar eenvoudige operaties uitvoeren die ze veel geld opleverden. En nog steeds stromen door onnodige meniscusoperaties jaarlijks miljoenen euro in de kas van de ziekenhuizen.

Prikkels, volumenormen en recensies

Volgens Maroeska Rovers, hoogleraar Evidence-based Chirurgie aan het Radboudumc, zit de systematiek van het zorgstelsel, dat artsen beloont voor het aantal verrichtingen dat ze uitvoeren, de doelmatigheid in de weg. ‘Zeker als patiënten een operatie eisen, omdat ze snel van hun pijn af willen en niet een paar weken of maanden oefeningen willen doen.’ En dan spelen financiële prikkels mee: ‘Het is gemakkelijker om in tien minuten te vertellen dat je gaat opereren, dan twintig minuten te moeten uitleggen waarom je niet gaat opereren’, zegt ze. ‘Het resultaat is een langere politijd en nee zeggen betekent dat de arts óók nog eens geen opbrengsten vanuit de OK genereert.’ Ook de druk van de maatschap telt. ‘Als orthopeden minder werk doen, moet er misschien een collega uit. Medisch specialisten hebben ook de verantwoordelijkheid om hun afdeling financieel gezond te houden.’

Ook de volumenormen leggen druk. Ziekenhuizen moeten een minimum aantal operaties uitvoeren om de kwaliteit te kunnen borgen: oefening baart kunst. Rovers: ‘Stel: je moet veertig meniscusoperaties per jaar doen, anders mag je die ingreep niet meer uitvoeren. Maar wat als je aan het eind van het jaar op 39 zit? Dan wordt het heel verleidelijk om nog er nog eentje bij te doen.’

‘Er is geld zát in de zorg. We besteden het alleen niet goed’

Dat het alleen om geld gaat, bestrijdt ze. ‘Dokters zijn er écht van overtuigd dat ze het beste doen voor hun patiënt. Het alternatief is niks doen – en daar leiden we onze dokters niet voor op.’ Het probleem is, zegt ze, een ontbrekend collectief bewustzijn over wat de zorg kost. Ze schetst een beeld van een lekkende kraan en een grote plas water. ‘Er stroomt steeds meer zorg in het basispakket, maar er gaat bijna nooit wat uit. De kraan blijft druppelen en de plas water wordt groter en groter. Niemand die de kraan dicht draait. Er is geld zát in de zorg. We besteden het alleen niet goed.’

Orthopedisch chirurgen waarmee FTM sprak, zeiden vaak het lastig te vinden ‘nee’ tegen hun patiënten te zeggen. ‘Als wij het niet doen, gaan ze naar België,’ zei een orthopedisch chirurg in het zuiden des lands. Hij wees op het domino-effect dat een ontevreden patiënt op de bedrijfsvoering van een algemeen ziekenhuis kan hebben: ‘Een tevreden patiënt brengt potentieel drie nieuwe patiënten aan, maar een ontevreden patiënt kan ervoor zorgen dat je tien potentiële patiënten kwijtraakt.’

Ook orthopedisch chirurg Rudolf Poolman, die kritische artikelen over meniscusoperaties publiceerde in internationale tijdschriften als JAMA en BMJ, ziet artsen nogal eens zwichten onder de druk van patiënten. Onlangs vertelde hij een patiënt dat hij geen mri zou aanvragen voor de kniepijn van zijn patiënt en dat ook een operatie niet aan de orde was. ‘Prompt kreeg ik een 2 op Zorgkaart Nederland,’ zegt Poolman. ‘Ook de zorginkoper van het ziekenhuis kijkt wel eens geschrokken naar onze cijfers. Wij kregen de vraag waarom we die operaties nog zo weinig deden. Ja, jarenlang is daar lekker aan verdiend.’ Een andere orthopedisch chirurg was overigens wel bereid om Poolmans patiënt te opereren. Op Zorgkaart Nederland meldde de patiënt vervolgens triomfantelijk dat er een mri was gemaakt en er ondertussen een operatie is uitgevoerd, omdat er ‘overduidelijk meniscusklachten’ waren.

Grotere kans dat je een nieuwe knie nodig hebt

‘Elke operatie die niet medisch noodzakelijk is en niet conform de richtlijn, is er een te veel, stelt Guido van Woerkom, voorzitter van het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). ‘Elke ingreep in het lichaam richt schade aan. Dat geldt ook voor meniscusoperaties.’

Dat is niet overdreven, blijkt ook uit het onderzoek van Gerjon Hannink van het Radboudumc. Patiënten die wat artrose in de knie hebben, lijken na een artroscopie een driemaal hogere kans te hebben dat ze binnen een paar jaar een volledige nieuwe knie nodig hebben. Het gewroet in de knie met de artroscoop zou het artroseproces versnellen, waardoor de knie eerder aan een volledige vervanging toe is. Ook een grote systematische review wijst op dit risico. ‘Artsen en patiënten die een artroscopie overwegen, zouden moeten bespreken dat die de kans vergroot dat er een totale knieprothese volgt,’ aldus de Canadese auteurs.

‘Waar fysiotherapeuten aangesproken worden als ze te veel behandelingen uitvoeren, zouden ziekenhuizen aangesproken moeten worden als ze onnodige behandelingen doen’, zegt de voorzitter van het KNGF. Hij vindt het ‘extra wrang’ dat fysiotherapie slechts heel beperkt in het basispakket zit. ‘En dat terwijl een behandeling bij een fysiotherapeut gemiddeld 29 euro kost. Daar zijn dus grote besparingen te realiseren.’

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) zegt het onderwerp zeer serieus te nemen. ‘We weten dat het een groot probleem is, maar gelukkig zien we de cijfers nu eindelijk wel dalen, al gaat dat erg langzaam,’ zegt NOV-voorzitter Hans-André Schuppers. De beroepsvereniging heeft geen dwingende macht, maar doet wel eens in de vijf jaar visitaties. ‘We lopen dan de dossiers van het operatieprogramma door en kijken of de richtlijnen nageleefd worden. Wijken die af, dan vragen we de artsen om opheldering.’ Maar zo streng is de beroepsvereniging niet als het om meniscusoperaties gaat: ‘Dat komt ook doordat het geen zwart-wit verhaal is. Het is niet zo dat je nooit een artroscopie bij patiënten in deze leeftijdsgroep mag doen, maar een chirurg moet dan wel goed documenteren waarom de operatie nodig is.’

De duiding van de cijfers is belangrijk, benadrukt Schuppers. Soms komt een los stukje kraakbeen klem te zitten in de knie; daardoor kan schade ontstaan. Ook slotklachten zijn een goede reden om toch een operatie uit te voeren, stelt hij. ‘Daarom zullen we nooit zeggen: het aantal operaties moet van honderd naar nul. We moeten oppassen dat we niet het kind met het badwater weggooien. Maar ik ben het er volstrekt mee eens dat onterechte zorg de wereld uit moet.’

‘Chirurgen moeten ofwel aantonen dat hun interventies effectief zijn, ofwel stoppen die toe te passen’

Slechts één studie positief

Toch blijkt ook bij slotklachten – soms schiet de knie even op slot, of maakt een ‘klikkend’ geluid – een meniscusoperatie bepaald geen panacee. Wel bij jonge mensen met een voetbalknietje, maar niet bij de knie die toch al wat slijtage vertoont. Observationele studies, zoals van de Finse onderzoeksgroep FIDELITY onder leiding van Raine Sihvonen, wijzen uit dat juist de patiënten die ook slotklachten hebben, minder tevreden zijn na een meniscusoperatie. Hun kwaliteit van leven is niet verbeterd en de pijn is niet minder. Bij 47 procent van de patiënten zijn de slotklachten bovendien niet verdwenen. De Amerikaanse hoogleraar orthopedische chirurgie en sportgeneeskunde Seth Leopold meldt in een hoofdredactioneel commentaar in Clinical Orthopaedics and Related Research dat slechts één gecontroleerde studie positief is over artroscopieën, ‘afgezet tegen de talrijke andere die weinig tot geen voordelen laten zien’. Hij neemt geen blad voor de mond: ‘Chirurgen moeten ofwel aantonen dat hun interventies effectief zijn, ofwel stoppen die toe te passen.’

Wie weet helpt het wanneer zorgverzekeraars deze zorg voortaan minder inkopen: in theorie kunnen zij immers besluiten bepaalde zorg niet meer te vergoeden, wanneer voortschrijdend inzicht leert dat de betreffende behandeling niet langer voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en de praktijk’. Maar zorgverzekeraars rekenen ziekenhuizen in de praktijk zelden af op basis van geleverde prestaties, blijkt uit het proefschrift van Niek Stadhouders van het Radboudumc dat in april 2019 verscheen. Tussen 2007 en 2014 werd slechts 2 tot 3 procent herverdeeld.

Zorgeconoom Xander Koolman, de co-promotor van Stadhouders, vindt zo’n aanpak passen bij de wettelijke taak van de zorgverzekeraars. ‘Als de praktijk niet verandert, moeten zorgverzekeraars aan de bak. Het is dan wel zaak dat ziekenhuizen die onnodige operaties terugdringen, ook beloond worden voor het aanpassen van hun gedrag. We moeten stoppen met vrijblijvendheid: het geld dat bespaard kan worden, is elders in de zorg immers hard nodig.’