Vertegenwoordigers van fabrikanten staan dagelijks aan de operatietafel, niet alleen om de chirurg te ondersteunen bij complexe of nieuwe technieken, maar ook bij standaardingrepen. Soms nemen ze zelfs de operatie van de arts over. Uit gesprekken die Follow the Money – in samenwerking met Argos en Small Stream Media – voerde met ziekenhuisbestuurders, inkopers en (voormalig) vertegenwoordigers van de industrie, blijkt hoe ver hun aanwezigheid op de OK strekt. 

Neem de afdeling orthopedie in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam. Een voormalig inkoper, die in het OLVG werkzaam was, begreep niet waarom een kunstknie zo duur was. ‘Ik vroeg de fabrikant om opheldering. Ik was verbaasd toen ik te horen kreeg dat de fabrikant elke dag op de OK stond, omdat de orthopeden niet zonder de industrie konden opereren. Er was een orthopeed in het bijzonder, die een bepaalde ingreep niet kon uitvoeren zonder een vertegenwoordiger aan zijn zijde die telkens vanuit de hoofdvestiging in Amerika werd ingevlogen.’ De inkoper is kritisch over die relatie: ‘Als arts stop je met nadenken als de vertegenwoordiger jouw taken overneemt.’

FTM nam contact op met verschillende orthopeden in het OLVG. Rudolf Poolman, unitleider orthopedie, beaamt dat er vertegenwoordigers aanwezig zijn op de OK. Volgens hem gebeurt dat alleen bij complexe operaties, bijvoorbeeld wanneer een implantaat voor het eerst wordt geplaatst. Fabrikanten worden dan uitgenodigd om het OK-team te ondersteunen en uitleg te geven. Volgens Poolman is er in 2015 wel een korte periode geweest dat de fabrikant instructies gaf tijdens operaties. ‘We zijn in 2015 van kunstknie-fabrikant gewisseld en naar een nieuw implantaat gegaan. Dit was om de introductie veilig te laten verlopen.’

Toch heeft de Raad van Bestuur van het OLVG in 2017 geconstateerd dat vertegenwoordigers soms een vergaande rol spelen tijdens orthopedische ingrepen en heeft daarna actie ondernomen. ‘Ons standpunt is dat al onze artsen in staat moeten zijn zelfstandig te opereren en dat de behandeling niet kan afhangen van de hulp van een vertegenwoordiger. Daarom is ook besloten dat de orthopeed in kwestie de betreffende operaties vanaf 2017 niet meer mocht uitvoeren.’

Hocus pocus

Doordat artsen tijdens operaties sterk leunen op de assistentie van een leverancier, betalen ziekenhuizen in Nederland meer voor implantaten, zeggen ziekenhuisinkopers. Zij zijn verantwoordelijk voor de aanschaf van medische hulpmiddelen: van wondgaas tot pacemaker of kunstheup. De meesten willen alleen anoniem reageren, uit angst hun baan te verliezen.

Een freelance inkoper vertelt: ‘Ik vroeg de fabrikant waarom een nieuwe hartklep zo duur was, waarop de vertegenwoordiger reageerde: “U betaalt niet alleen voor het implantaat, maar ook voor ons personeel en advies.” Het heeft een aantal jaren geduurd voordat ik eindelijk begreep dat een vertegenwoordiger onze chirurgen hielp met het implanteren van hun producten.’

‘De vertegenwoordiger vertelde dat hij dagelijks op de OK staat om onze artsen te assisteren tijdens de implantatie van stents’

Wat ziekenhuizen – en dus: patiënten en zorgverzekeraars – voor deze routinematige OK-ondersteuning betalen, is een black box. FTM sprak inkopers uit veertien niet-academische ziekenhuizen, die geen idee hebben wat voor de OK-service wordt gerekend. De kosten ervan zitten verstopt in de totaalprijs van een implantaat; die proberen de inkopers met man en macht los te koppelen in de inkoopcontracten. Tevergeefs.

Afhankelijk van de fabrikant 

Een inkoopadviseur die ingehuurd wordt door diverse ziekenhuizen vertelt dat een gemiddelde operatie in het HagaZiekenhuis met een aortastent van fabrikant W.L Gore tussen de 10.000 en 25.000 euro kost. ‘De vertegenwoordiger vertelde mij dat hij dagelijks op de OK staat om onze artsen te assisteren tijdens het implanteren van de stents.’ Hoeveel het ziekenhuis betaalt voor deze ondersteuning, is de inkoper een raadsel. ‘Het gaat om een contract van 10 miljoen euro. Maar ze vertellen mij niet hoeveel ik betaal voor de ondersteuning.’

FTM zocht contact met de betrokken artsen in het HagaZiekenhuis. Een van hen vertelt dat hij zelf geen dagelijkse hulp van de fabrikant nodig heeft. Alleen bij bijzondere ingrepen vliegt een vertegenwoordiger in, zodat er extra ervaring op de OK komt. Daarin schuilt wel een gevaar, merkt de arts op. Om niet te afhankelijk te worden van de expertise van een fabrikant moet de grens tussen chirurg en vertegenwoordiger streng worden bewaakt, maar dat kan in de praktijk lastig zijn. Artsen willen kwalitatief goede producten op een juiste wijze implanteren bij hun patiënten. Fabrikanten geven gewillig advies, maar met als doel zoveel mogelijk producten te verkopen. 

‘Artsen willen geen ruzie en willen hun relaties goed houden, maar helpen op die manier de leveranciers hun markt te beschermen’

Hij wil meer vertellen over dit spanningsveld en verwijst voor een interviewafspraak naar de communicatieafdeling van het HagaZiekenhuis. De woordvoerder aan de telefoon: ‘De artsen zijn niet bereid uw vragen te beantwoorden. Als ziekenhuis hebben wij ook geen behoefte om een reactie te geven. Wij zijn u niet verschuldigd om uit te leggen waarom.’ 

Een andere inkoper, van de Ziekenhuis Groep Twente, wijst naar de financiële relaties tussen artsen en leveranciers. Voor onder meer onderzoek en de opleidingen van hun staf zijn zij afhankelijk van de industrie. ‘Artsen willen geen ruzie en willen hun relaties goed houden, maar helpen op die manier de leveranciers hun markt te beschermen.’

‘Kostenopdrijving door gunstbetoon’

Uit een Amerikaanse studie blijkt dat er een verband is tussen de aanwezigheid van verkopers op de OK en een verhoogd gebruik van de producten van de betreffende bedrijven, terwijl er goedkopere alternatieven voorhanden zijn die in kwaliteit niet onderdoen. ‘Er is sprake van kostenopdrijving als gevolg van gunstbetoon,’ concludeert Martin Buijsen, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Om die reden besloot een aantal Amerikaanse ziekenhuizen vertegenwoordigers niet meer toe te laten op hun OK. Dat had een flinke kostenbesparing tot gevolg.

Zo heeft het Loma Linda University Medical Center in Californië jaarlijks 1 miljoen dollar bespaard: het kon de inkoopkosten van orthopedische protheses met de helft omlaag brengen. Gary Botimer, afdelingshoofd orthopedie, wilde af van de vertegenwoordigers op de OK en besloot zijn eigen medewerkers op te leiden. ‘Het kostte me twee jaar om mijn afdeling te overtuigen dit te doen. Een chirurg met aanzienlijke banden met een fabrikant nam ontslag. Ik heb veel kogels opgevangen. Maar het is heel eenvoudig om je eigen mensen op te leiden. We hebben ontdekt dat de techneuten in ons ziekenhuis veel beter zijn dan de vertegenwoordigers.’

De operatietafel is voor de industrie dé plek om reclame te maken voor hun nieuwe producten, stelt Gert-Jan Meijer. Hij is nu vertegenwoordiger van Merit Medical, en hielp eerder in zijn loopbaan honderdzestig keer orthopeden bij het plaatsen van nieuwe heup- en knieprotheses. ‘Je staat naast de chirurg, schouder aan schouder. De mooiste positie die je maar kunt krijgen. Het is een ultiem marketingtool om artsen aan je te binden. Alles draait om relaties.’

Vrijwel alle ondervraagde ziekenhuisinkopers zeggen geen inzage te hebben in de kale verkoopprijs, dus zonder de kosten voor deze OK-ondersteuning. Wie een uitgesplitste rekening vraagt, krijgt nul op rekest. Koen de Wijs, inkoper van het Rijnstate in Arnhem: ‘Het is mij nog niet gelukt inzichtelijk te krijgen hoeveel ons ziekenhuis betaalt voor de OK-ondersteuning. Leveranciers bieden een package-deal aan en vertellen mij niet wat de prijs is voor hun service.’

Onderzoekers van Gupta, een onafhankelijk adviesbureau voor zorgorganisaties, beschrijven in een rapport over de inkoop van ziekenhuizen dat ‘de verkoopmedewerkers van leveranciers over een arsenaal van verkooptactieken beschikken. Mist creëren over de prijs is daar onderdeel van, waardoor inkopers moeilijker betrouwbare prijsvergelijkingen kunnen maken.’

Follow the Money vroeg tien leveranciers van medische hulpmiddelen om een reactie, maar kreeg nauwelijks respons. Een woordvoerder van BiometZimmer: ‘Ik mag u niet te woord staan.’ De telefoon wordt opgehangen. ‘We gaan niet in op uw vragen,’ zegt de woordvoerder van Medtronic. W.L Gore: ‘Wij maken geen bedrijfsgevoelige informatie bekend aan de media.’

De inkoper van de Ziekenhuis Groep Twente heeft een mogelijke verklaring voor die gesloten houding: ‘De leveranciers willen hun gouden ei niet prijsgeven. Het kost ze omzet wanneer ze hiervan afstappen en de service en het implantaat apart factureren. Nu kunnen ze alles ineen factureren en daardoor is het ondoorzichtig.’

Besparing van tonnen per jaar 

Overleg tussen inkopers onderling wordt bovendien bemoeilijkt door geheimhoudingsclausules die in de inkoopcontracten zijn opgenomen. Zoals Follow the Money eerder beschreef, zien fabrikanten de inkoopprijzen als bedrijfsgevoelige informatie. Ziekenhuizen die hierover uit de school klappen, lopen kans op hoge boetes.

Toch zijn er ziekenhuizen die onderling prijzen uitwisselen. Drie jaar geleden besloten tien ziekenhuizen die aangesloten zijn bij de inkoopalliantie IAZ de barrière te doorbreken. ‘Dat leidde tot furieuze reacties bij de leveranciers, die dreigden juridische stappen te ondernemen,’ herinnert Ge Lemmen zich. Hij is inkoper van het  bij IAZ aangesloten VieCuri Medisch Centrum in Venlo. ‘Wij lieten ons niet van de wijs brengen. Als ze ons zouden aanklagen, dan hadden ze een probleem met de tien ziekenhuizen.’

‘We hebben de leveranciers onder druk gezet. Als ze de servicekosten niet apart in rekening zouden brengen, dreigden ze marktaandeel te verliezen’

Het lukt de IAZ-inkopers contracten af te sluiten met fabrikanten waarin exact staat vermeld wat een pacemaker kost en wat er wordt betaald voor ondersteuning op de OK. De inkoper van de Ziekenhuis Groep Twente kan niet in detail treden hoeveel zijn ziekenhuis betaalt voor die ondersteuning, omdat prijzen vertrouwelijk zijn. Wel kan hij zeggen dat nu de ondersteuning apart wordt gefactureerd, zijn ziekenhuis tonnen per jaar bespaart.

‘We hebben de leveranciers onder druk gezet. Als ze de servicekosten niet apart in rekening zouden brengen, dreigden ze marktaandeel te verliezen’, aldus de inkoper van de ZGT.

De inkoper kreeg de cardiologen mee door met een voorstel te komen. In ruil voor hun inzet mogen ze naast standaard-pacemakers in uitzonderingsgevallen de pacemaker van hun eerste voorkeur inkopen. Ook hoeven ze opleidingen voor pacemakertechnici en congresbezoeken niet meer uit eigen zak te betalen. ‘Zo houden we controle op de artsen en zorgen we ervoor dat ze minder afhankelijk zijn van de industrie. Je staat pas sterk als je in een team samen met de artsen de leveranciers benadert.’

Geen van de cardiologen was bereid vragen te beantwoorden over deze gang van zaken. De perswoordvoerder van de ZGT bevestigt de afspraken die destijds over het inkooptraject zijn gemaakt: ’In zulke trajecten is het belangrijk dat er goede afstemming is tussen inkoop, technici en de betrokken artsen.’ Hij voegt toe: ‘Onze cardiologen maken geen structureel gebruik van OK-ondersteuning door de fabrikant. Dat gebeurt alleen nog bij uitval door ziekte van personeel, of bij speciale pacemakers waarbij assistentie in verband met specifieke productkennis van de leverancier gewenst is.’

Bij de afdeling cardiologie is het gelukt om het implantaat en ondersteuning los te koppelen in de contracten. Bij andere vakgroepen, zoals orthopedie en hartchirurgie, niet. ‘Het is trekken aan een dood paard,’ zegt de inkoper van de ZGT. De orthopeden hebben zich in 2010 afgesplitst van de ziekenhuisgroep en zijn een zelfstandig behandelcentrum begonnen, OCON. Ze hebben een dienstverleningsovereenkomst met ZGT en maken gebruik van diverse faciliteiten van het ziekenhuis, zoals hulp bij de inkoop van orthopedische implantaten. ‘Het is de inkoop nog niet gelukt om de orthopedische leveranciers zodanig onder druk te zetten dat zij de rekening inzichtelijk willen maken,’ aldus de inkoper van de ZGT. 

De manager bedrijfsvoering van OCON verklaart daarentegen dat er ‘met leveranciers sinds jaar en dag afspraken gemaakt worden waarin transparant is wat de productprijzen zijn, en welke tarieven voor diensten zoals training en technische productondersteuning vergoed worden’. Op vragen wat de tarieven zijn voor OK-ondersteuning en waarom deze onbekend zijn voor het ziekenhuis, komt geen antwoord. ‘Ik wil het hierbij laten,’ zegt de manager van OCON.

Over de grens zijn implantaten de helft goedkoper

Een andere besparingsroute loopt via Duitsland: over de grens zijn medische hulpmiddelen soms de helft goedkoper. De Duitse ziekenhuizen vormen namelijk een front. Ze kopen gezamenlijk producten in en creëren zo onderhandelingsmacht. 

Ook leunen Duitse artsen minder zwaar op de ondersteuning van de leverancier, zeggen inkopers die implantaten uit Duitsland importeren en doorverkopen aan ziekenhuizen in Nederland. Een orthopedisch chirurg die zowel in Nederland als in Duitsland werkte, bevestigt dat. ‘In Nederland kwamen de vertegenwoordigers om de veertien dagen langs op onze afdeling. Het waren vaak overdreven bezoekjes om ons een beetje stroop om de mond te smeren. Fabrikanten hebben niks te zoeken op de OK. Als een arts niet zonder een vertegenwoordiger kan opereren, moet hij zichzelf achter de oren krabben.’ 

Die innige relatie zorgt er mede voor dat implantaten in Nederland duurder zijn, stellen de inkopers. Het gaat om identieke producten, met hetzelfde artikelnummer. Logisch dus dat prijsbewuste Nederlandse inkopers met leveranciers in Duitsland bellen. Die route wordt echter versperd door een ander obstakel: afgeschermde markten. Inkopers worden vrijwel direct terugverwezen naar het Nederlandse kantoor. VieCurie-inkoper Ge Lemmen: ‘Leveranciers doen er alles aan om hier hun eigen afzetgebiedje te beschermen. Anders zullen hun Nederlandse vestigingen failliet gaan.’

Als inkopers toch aan goedkopere producten over de Duitse grens weten te komen, dreigt de fabrikant om artsen niet langer te begeleiden tijdens de operaties. Dit is het ultieme wapen in de onderhandelingen, omdat artsen sterk afhankelijk zijn van de aanwezigheid van een vertegenwoordiger op de OK. Hugo Keuzenkamp, nu bestuurder van het Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk en eerder van het Westfriesgasthuis, maakte dat rond 2012 mee. ‘De cardiologen waren bezorgd over de inkoop van pacemakers via Duitsland, omdat dan de gewenste ondersteuning van de leverancier tijdens operaties niet geborgd was.’

De afdeling cardiologie van het Dijklander Ziekenhuis (voorheen het Westfriesgasthuis) benadrukt in een reactie de zorgen over patiëntveiligheid: ‘Als cardiologen staan wij voor de veiligheid van onze patiënten en dichten we zoveel mogelijk risico’s af. In dat kader is voor ons de mogelijkheid om – met name – in acute situaties ondersteuning te krijgen een belangrijk aspect. Je kunt wel ergens iets goedkoper regelen, maar als je vervolgens in acute situaties geen hulp kunt krijgen, kan ik de veiligheid en kwaliteit van zorg niet garanderen. Uitgangspunt van de cardiologen was en is: koop de pacemakers zo goedkoop mogelijk, maar zorg wel dat de service goed geregeld en geborgd is.’

Keuzenkamp: ‘Uiteindelijk hebben we, met dreiging om toch via Duitsland in te kopen, een deal met de Nederlandse leverancier gesloten die ongeveer twee ton per jaar besparing opleverde.’

De artsen konden de stents zelfstandig implanteren, zonder hulp van de fabrikant. Opeens wilden de fabrikanten wel een prijsconcessie doen

Ook het Jeroen Bosch Ziekenhuis hield voet bij stuk in een vergelijkbare kwestie over stents van Medtronic. Inkoper Mathieu van den Eertwegh ontdekte in 2015 dat hij exact dezelfde stent van precies dezelfde fabrikant bij een groothandel in Duitsland voor de helft van de prijs kon kopen. Cardiologen in het JBZ implanteren 1700 stents per jaar. De Duitse inkooproute betekende een bezuiniging van ruim 400.000 euro per jaar. 

Hiermee geconfronteerd weigerden de Nederlandse vestigingen van Medtronic en Boston Scientific de prijzen naar beneden bij te stellen. Het ziekenhuis huurde daarom een inkoper in die gespecialiseerd is in de import van medische producten uit Duitsland. De fabrikanten dreigden geen ondersteuning meer te leveren. Maar daar trok het JBZ zich niets van aan. Van den Eertwegh: ‘De artsen konden zelfstandig, zonder de hulp van de fabrikant, de stents implanteren.’ Opeens wilden de fabrikanten wel een prijsconcessie doen. Van den Eertwegh: ‘Ze vreesden voor het voortbestaan van hun vestigingen in Nederland en zakten met de prijs. We kochten de producten weer in Nederland, tegen Duitse prijzen.’

Kartelvorming

‘Dreigen om geen service te leveren, is een bekende truc. Ze proberen het inkopers zo onaantrekkelijk mogelijk te maken om de producten in Duitsland te kopen,’ zegt Hans Vedder, hoogleraar economisch recht aan de Rijksuniversiteit Groningen. Dit is an sich niet verboden, maar het beperken van parallelle import en het afschermen van markten is een verregaande overtreding van de mededingingsregels.

In Europa geldt vrij verkeer van goederen en diensten. Dit is een knalharde overtreding van de mededingingsregels en een ordinaire manier om de markt te verdelen. Fabrikanten willen een nationale monopoliepositie creëren zodat ze partijen kunnen uitbuiten door hoge prijzen te vragen,’ aldus de hoogleraar.

Vedder concludeert dat hier mogelijk sprake is van kartelvorming. ‘De Duitse importeurs/producenten van medische hulpmiddelen beloven onderling af te zien van (indirecte) levering aan Nederlandse afnemers. De sancties hierop zijn niet mild en lopen al snel op van tientallen tot honderden miljoenen.’ De Autoriteit Consument en Markt (ACM) is voornemens een onderzoek in te stellen.

Zorgverzekeraars: ‘kwalijker dan de intransparantie over de prijs’

De zorgverzekeraars laten weten geen zicht te hebben op de prijzen van implantaten en kosten voor OK-ondersteuning. ‘We staan machteloos,’ zegt Joerie Mulder, regiomanager medisch specialistische zorg van DSW Zorgverzekeraar. ‘Als er bijvoorbeeld voor een nieuwe knie 8000 euro wordt gedeclareerd, hebben wij geen zicht op welk materiaal er is gebruikt, welke kunstknie er bij de patiënt is geplaatst en of dat met of zonder ondersteuning van de leverancier is gebeurd. De rekening is totaal niet transparant.’

Jascha Hagendoorn, woordvoerder van zorgverzekeraar VGZ, stelt dat het niet transparant maken van de kosten en prijsstelling van implantaten voortkomt uit het feit dat afspraken moeilijk vergelijkbaar zijn. ‘Het op deze manier vormgeven van de afspraken herkennen we als een bewuste strategie van fabrikanten.’

In het buitenland zorg inkopen, zoals de NZa oppert, is bijna onmogelijk, stellen zorgverzekeraars. Het is hen bekend dat leveranciers de import vanuit het buitenland tegenhouden door te dreigen de OK-ondersteuning te staken. Joerie Mulder van DSW Zorgverzekeraar: ‘De fabrikanten verschuilen zich achter het argument dat medische veiligheid anders in het geding komt. Als ze geen gebruik maken van de OK-service, zijn de risico’s voor het ziekenhuis. Ziekenhuizen zwichten onder deze druk en de leveranciers zijn verzekerd van hoge Nederlandse tarieven.’

DSW Zorgverzekeraar weet dat vertegenwoordigers chirurgen helpen bij operaties. ‘Bij ons werken artsen die gezien hebben hoe fabrikanten vergaande handelingen uitvoeren op de OK, waarvoor ze niet gekwalificeerd zijn. Ook spreken we artsen uit het veld die deze praktijken bevestigen. Dit vinden wij veel kwalijker dan de intransparantie over de prijs.’

Een medisch adviseur van een zorgverzekeraar zegt: ‘We maken ons zorgen dat artsen bij operaties afhankelijk zijn van een techneut van de fabrikant. Daar wringt iets. Want wie is er verantwoordelijk als tijdens de ingreep iets mis gaat? Fabrikanten maken zich onmisbaar op de OK en vertonen monopolistengedrag. Met als gevolg dat de prijzen van implantaten stijgen, wat bijna niet meer te corrigeren valt aan de onderhandelingstafel.’