1 januari 2006. De verwachtingen zijn hooggespannen als VVD-minister Hans Hoogervorst met de nieuwe Zorgverzekeringswet de langverwachte marktwerking in de zorg invoert. Het nieuwe stelsel moet de almaar stijgende kosten beteugelen en een eind maken aan veel te lange wachtlijsten. 

Als sinds 2001 denkt een groep wetenschappers van de Erasmus Universiteit in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid na over marktwerking in het zorgstelsel. Welke regelgeving is noodzakelijk om te zorgen dat de publieke belangen in de zorg zijn gewaarborgd? 

Een van de betrokken wetenschappers is econoom Marco Varkevisser. Hij is gespecialiseerd in ‘lastige sectoren’, branches waar publieke belangen botsen met de werking van de vrije markt. Aan de vooravond van de stelselherziening richt hij zich voor het eerst op de economie van de gezondheidszorg, een onderzoeksveld waar hij zich sindsdien in heeft vastgebeten. 

Varkevisser bestudeert nu twintig jaar het snijvlak tussen marktwerking en overheidsingrijpen, in 2017 werd hij benoemd tot hoogleraar Marktordening in de Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit. Het hoogleraarschap is niet iets waar hij zich op laat voorstaan, ‘je merkt dat andere mensen door de term professor af en toe iets aan je toekennen. Dan denk ik: hoho, ik heb de wijsheid niet in pacht,’ zegt Varkevisser in T-shirt en spijkerbroek in een lunchroom in Voorhout.

Varkevisser is een fervent voorstander van de gereguleerde marktwerking in het Nederlandse zorgstelsel

Zijn jeugd speelde zich af op het terrein van een instelling voor verstandelijk gehandicapten in Noordwijk, op nog geen half uur fietsen van de plek waar hij nu woont. ‘Het was fantastisch, er was een zwembad tegenover ons huis waar je altijd kon zwemmen,’ vertelt hij. Zijn beide ouders waren in dienst bij de zorginstelling, die een deel van het personeel op het terrein huisvestte. Zijn broer en zus werken er nu, in de begeleiding van cliënten en als manager. 

Het hoogleraarschap kwam als een logische vervolgstap in zijn academische loopbaan, die zich volledig voltrok aan de Erasmus Universiteit. Nevenfuncties buiten de universiteit heeft Varkevisser niet: hij hecht als wetenschapper sterk aan zijn onafhankelijkheid. De belangen in de gezondheidszorg, waar Nederland meer dan 80 miljard euro per jaar aan uitgeeft, zijn groot. 

Dat merkte Varkevisser bijvoorbeeld toen hij in het verleden een keer ‘botste’ met een ministerie waar hij onderzoek voor deed: ‘Na afloop ontstond er discussie over de conclusies die we hadden getrokken.’ Ook proberen beleidsmakers soms grip te krijgen op het moment van publicatie, wat indruist tegen de integriteitscode van de Vereniging van Universiteiten. ‘Als we onderzoek doen, willen we de vrijheid hebben om te publiceren. Daar hebben we in het verleden wel eens discussies over gehad, maar uiteindelijk kom je daar altijd uit,’ zegt Varkevisser. 

Van de gereguleerde marktwerking in het Nederlandse zorgstelsel is Varkevisser een fervent voorstander: ‘Het past bij de ontwikkeling die we de afgelopen decennia hebben doorgemaakt.’ 

Wat vond u van privatisering toen u begin deze eeuw werd gevraagd mee te denken aan een nieuw zorgstelsel? 

‘De zorg was altijd al een private sector, maar eentje die heel erg in de publieke regelgeving zat ingekapseld. Ze is niet geprivatiseerd zoals nutsbedrijven in diezelfde periode wel. Alles wat een ziekenhuis aan zorg leverde, was vastgelegd door het College Tarieven Gezondheidszorg en de ziekenfondsen waren min of meer declaratieverwerkers.

In de jaren ’90 begon een kleine verandering die uiteindelijk steeds groter werd: Nederlanders konden wisselen van ziekenfonds. Dat is eigenlijk de eerste geïntroduceerde marktwerking: ziekenfondsen konden op een klein deeltje van premie concurreren. Er is in kleine stapjes toegewerkt naar een stelselherziening.’

Dus zo kwamen we bij marktwerking terecht. 

‘Het was een beweging die al veel langer gaande was en in dat opzicht een minder plotselinge verandering dan men die soms met terugwerkende kracht ziet. We zijn niet van een publiek systeem naar een geprivatiseerd systeem gegaan.’

Heeft de coronacrisis invloed gehad op uw ideeën over de marktwerking in de zorg? 

‘Niet fundamenteel. Ik denk dat we met elkaar heel trots mogen zijn op hoe ons zorgstelsel de coronacrisis heeft opgevangen. Ik hoop dat dat beeld iets meer manifest wordt. Want je hoort toch veel: al die problemen die we hadden, dat kwam ook allemaal door de marktwerking. Mijn standaard reactie is dan: kijk naar de National Health Service in Engeland. Daar is niet of nauwelijks marktwerking. Daar stonden ambulances in rijen voor de ziekenhuizen. Dat beeld heb ik in Nederland niet voorbij zien komen.’

Wat doet u als er in de discussie over marktwerking in de zorg een discours ontstaat waarvan u denkt: dit klopt niet? 

‘Dan klim ik in de pen. Dat doe ik niet altijd, want dan blijf je bezig. Maar twee jaar geleden bijvoorbeeld schreef Henk van Gerven, destijds SP-Kamerlid, een opiniestuk in Trouw. Hij hield een pleidooi dat het allemaal moet worden genationaliseerd, de ziekenhuizen moeten onder regulering komen en de marktwerking is het probleem van alles. Dan erger ik me dusdanig, dat ik reageer met een opinieartikel.’

Waarom ergerde u zich zo aan dat stuk? 

‘Omdat daar redeneringen instonden die ik pertinent onjuist vind.’

‘Alle problemen in de gezondheidszorg zijn opgelost, als je de marktwerking eruit haalt? Dat is simplistisch wensdenken’

Welke zijn dat? 

‘Het feit dat overheidsregulering altijd superieur is aan marktwerking. En vooral de reflex dat als er iets fout gaat in de zorg, het dan de schuld is van de marktwerking.’

Wat is uw belangrijkste argument tegen die redenatie?

‘Ik heb het weleens simplistisch wensdenken genoemd: alle problemen in de gezondheidszorg zijn opgelost, als je de marktwerking eruit haalt. Maar vraagstukken over betaalbaarheid of schaarste los je niet allemaal op met overheidsregulering.

Als je marktwerking als de bron van alle kwaad ziet, dan negeer je het feit dat marktwerking ook betekent dat er nieuwe partijen kunnen toetreden, dat er vernieuwing kan ontstaan. Dat bestaande partijen niet relaxed achterover kunnen leunen omdat ze weten dat tot in lengte van dagen die patiënten toch wel bij zich terecht zien komen.

Ook het maken van winst hoeft geen verkeerde prikkel te zijn, als je er maar voor zorgt dat je winst maakt op een manier die bijdraagt aan het publieke belang.’

Probleem is dat er hoge winsten worden uitgekeerd aan aandeelhouders en er op die manier geld wegvloeit uit de zorg. 

‘Je moet voorkomen dat er exorbitante winsten worden gemaakt en dat de zorg als verdienmodel wordt beschouwd. We zien nu excessen in sectoren waar winstuitkering onvoorwaardelijk is toegestaan, zoals de thuiszorg en de GGZ. 

Ik zou er heel erg voor zijn om aan de hand van die excessen de teugels strakker aan te halen in de vorm van het reguleren van winstuitkering. Als dat niet blijkt te werken, moet je niet weglopen voor de ultieme consequentie dat je de winstuitkering buiten werking stelt.

Winstuitkering brengt ook dynamiek met zich mee, het lokt innovaties uit. De foute investeerders wil je weg hebben, maar er komen ook partijen uit het buitenland die een goed trackrecord hebben opgebouwd van innovatief zorgaanbod.’

Zulke investeerders kijken met een financiële blik, dat is niet per se in het belang van de patiënt 

‘Idealiter trek je patiënten aan omdat je goed presteert. Natuurlijk gaat dat ideaal lang niet altijd op in de zorg. Je kunt zorg niet altijd inschatten als patiënt, sommige problemen openbaren zich pas later. Dat betekent dat je heel voorzichtig moet zijn met investeerders.’

Wie moet dan het het onderscheid maken tussen de foute en de goede investeerders?  

‘In het toezicht is een grote rol voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) weggelegd. Dat is de regulator van de zorgsector. Als het gaat om toetreding kun je ook kijken naar het CIBG, die vanuit de overheid de toelating afgeeft.

Je zal moeten investeren in toezicht als je excessen wil uitbannen. Maar dat geldt ook als je winstuitkering verbiedt. Er zal steeds meer vraag komen naar zorg en de vraag wordt kapitaalkrachtiger omdat ouderen meer geld hebben. Dat zal altijd partijen aantrekken die creatief op zoek gaan naar manieren om geld te verdienen. Partijen die op zoek gaan naar de snelle winsten, ondanks de verboden die er zijn.’ 

Is dat niet een gevolg van de marktwerking? 

‘Ons systeem van gereguleerde marktwerking biedt inderdaad meer ruimte aan die partijen omdat de toetredingsdrempels zijn verlaagd. Dat betekent dat je aan de voorkant moet bepalen: wie wel en wie niet? Een soort screening waarmee je foute investeerders al bij voorbaat de toegang tot de markt ontzegt.

Ook moet je toezicht hebben aan de kant van de winstuitkering. Wil je dat reguleren? Dan moet je controleren of de financiële regels worden gevolgd.

De derde component is toezien op de kwaliteit van de geleverde zorg. Dat betekent dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) een belangrijke rol vervult, misschien wel een andere dan tot op heden.’

Op welke manier anders? 

‘Minder reageren op signalen maar echt proactief de kwaliteit in kaart brengen. Zeker bij partijen waarvan je weet dat er private investeerders achter zitten.’

‘Een cruciale randvoorwaarde bij ieder systeem van marktwerking waarmee grote publieke belangen zijn gemoeid: het toezicht moet op orde zijn, want je haalt risico’s binnen’

Dan loop je tegen het probleem aan dat de IGJ te weinig capaciteit heeft om al die duizenden aanbieders in de gaten te houden.

‘Dat blijkt ook uit de artikelen die jullie hebben geschreven, waarbij soms signalen over misstanden in de zorg wel bij de IGJ terecht kwamen maar bleven liggen.

Een cruciale randvoorwaarde bij ieder systeem van marktwerking waarmee grote publieke belangen zijn gemoeid: het toezicht moet op orde zijn. Je haalt risico’s binnen voor die publieke belangen, laten we daar eerlijk over zijn. Alleen staan daar andere dingen tegenover. Wil je die risico’s er helemaal uit hebben door alle marktwerking uit het stelsel te halen, dan ga je een prijs betalen op andere terreinen.’

Daarnaast heb je de zelfreguleringskant. Er is niet voor niets een Governancecode Zorg waar partijen zich aan moeten houden. De sector heeft de verantwoordelijkheid om elkaar te durven aanspreken.’

Er zijn nauwelijks gevolgen als zorgaanbieders zich daar niet aan houden.

‘Als je als sector wil voorkomen dat er meer bemoeienis op je afkomt, dan moet je intern je zaakjes goed op orde hebben. In de Governancecode staan nuttige dingen, maar dan moet je ook het gesprek blijven aangaan. Anders is het mooi op papier vastgelegd, en zien we desondanks nog steeds de excessen gebeuren.’

Hoe dan ook blijft uw standpunt: er zijn nog allerlei stappen die we kunnen zetten voordat we de marktwerking overboord gooien

‘Het is een dynamisch proces, je moet oog hebben voor de problemen die er zijn en daarop durven te acteren.’

Ik kan me voorstellen dat het voor u frustrerend kan zijn om naar discussies over het zorgstelsel te luisteren. Het ontbreekt nogal eens aan nuance.

‘Het is een beetje hetzelfde als wanneer bij debatten in aanloop naar de Tweede Kamerverkiezingen het onderwerp zorg aan bod komt. In die discussies zijn niet de fractiespecialisten maar de lijsttrekkers aan het woord. Dan gaat het wel vaak van dik hout zaagt men planken.’

Hoe kijkt u daarnaar? 

‘Soms niet, soms stop ik ermee. Dan denk ik: dit heb ik al twintig keer gehoord. Het is een herhaling van zetten. Ik vind dat wel jammer hoor, dat politici snel in een bepaalde reflex schieten.’

Welke reflex? 

‘Het wegduiken voor moeilijke vraagstukken in de zorg. Bijvoorbeeld als het gaat om de toelating voor dure geneesmiddelen tot het basispakket, dan komt er vanuit het Zorginstituut een gedegen advies richting de minister om iets op basis van wetenschappelijk bewijs wel of niet toe te laten. Dat besluit moet de Tweede Kamer nemen.

Maar dan gaat het debat eigenlijk nooit over het dikke dossier wat er aan bewijsvoering ligt, maar vanaf minuut één praat men over een patiënt die een mail heeft gestuurd aan een Kamerlid dat zijn moeder ergens heel erg baat bij heeft.’

Dat begrijpen mensen, daar zit emotie

‘Dat scoort. En het is goed dat de politiek oog heeft voor dat soort geluiden. Uiteindelijk hoop ik dan dat politici de discussie een niveautje hoger tillen en erkennen dat er soms gewoon lastige afwegingen nodig zijn.’

U heeft zelf een idee voor de aanpak van zorgcowboys dat politiek zeer gevoelig ligt; het aanpassen van artikel 13 in de Zorgverzekeringswet. U wilt de verplichte vergoeding afschaffen aan zorgaanbieders die geen contract hebben met een verzekeraar. 

‘Het is een puzzelstukje wat je zou kunnen gebruiken, het is niet de hele oplossing.’

‘Wees je bewust van het feit dat er grenzen zijn aan wat we collectief kunnen financieren in de zorg. En wees daar eerlijk over’

Waarom zou het helpen? 

‘Omdat het in ultimo verzekeraars in staat stelt partijen waar ze geen zaken mee willen doen uit te sluiten van vergoeding. Als een verzekeraar niet tot goede afspraken komt met een zorgaanbieder kan hij zeggen: ik geef je geen contract. Daar mogen ze niet lichtzinnig mee omgaan. Mijn voorstel legt meer verantwoordelijkheid bij verzekeraars om te onderbouwen waarom ze bepaalde partijen niet contracteren.’

Uw idee is dat ze daarmee foute partijen buiten de deur kunnen houden. Maar uit ons onderzoek blijkt dat zorgcowboys regelmatig gewoon een contract hebben met verzekeraars. Wat gaat daar mis? 

‘Dat kunnen twee dingen zijn: een verzekeraar durft die partijen niet uit te sluiten. Als je geen contractuele relatie hebt kun je weinig afspreken over verantwoording en informatieplicht naar die aanbieder toe. 

Het tweede is dat verzekeraars in mijn ogen wel iets meer werk zouden moeten maken van het beoordelen wat er bij die zorgaanbieders gebeurt. Het opsporen van fraude is een belangrijke taak voor zorgverzekeraars vanuit hun rol als penningmeesters van de zorg.’

Veel zorgaanbieders zullen niet blij zijn met uw voorstel.

‘Verzekeraars hebben nou eenmaal de taak gekregen om met ons premiegeld zorg in te kopen. Via contracten maken ze afspraken met zorgaanbieders. Dat is lang niet altijd fijn; het gevoel van ‘tekenen bij het kruisje’ bestaat onder zorgaanbieders al vanaf het begin. Tegelijkertijd moeten we erkennen dat het ondoenlijk is om met iedere vrijgevestigde psychotherapeut of fysiotherapeut een gedetailleerde contractonderhandeling te starten.’

De aanpak van zorgcowboys is ook een probleem voor gemeenten. Heeft u daar ook een oplossing voor?

‘De drie elementen die we eerder bespraken: scherpere toetredingsdrempels, het reguleren van winstuitkering en toezicht op kwaliteit spelen hier ook een belangrijke rol. Vervolgens moet je kijken of gemeenten, bijvoorbeeld bij Jeugdzorg, wel zijn toegerust om het allemaal goed uit te voeren.’

Wat is uw indruk? 

‘Ik heb me niet specifiek met dat dossier beziggehouden. Het lijkt me heel gerechtvaardigd om nog eens grondig naar de voor- en nadelen van de decentralisaties te kijken.’

Tot slot, wat is uw boodschap aan een nieuw kabinet? 

‘Wees je bewust van het feit dat er grenzen zijn aan wat we collectief kunnen financieren in de zorg. En wees daar eerlijk over. Kies vooral niet voor fundamentele stelselwijzigingen, kijk goed naar waar de specifieke problemen zitten en probeer die zo gericht mogelijk op te lossen. Geef die oplossingen vervolgens ook de kans om zich te bewijzen. Als econoom kan ik aangeven wat de voor- en nadelen zijn van de verschillende opties. De uiteindelijke afweging is aan politici.’