Twintig procent van de Amerikanen heeft niet of nauwelijks toegang tot de gezondheidszorg. De Amerikaanse artsen Steffie Woolhandler en David Himmelstein spitten al twintig jaar de geldstromen door met de vraag: waarom levert de duurste zorg ter wereld zulke trieste resultaten op? 'Van Obamacare profiteren vooral de verzekeraars.'

    Follow the Money sprak samen met directeur Thijs Jansen van Stichting Beroepseer met de Amerikaanse artsen-onderzoekers David Himmelstein en Steffie Woolhandler, beiden hoogleraar aan de Harvard Medical School. Sinds de jaren tachtig doen Himmelstein en Woolhandler onderzoek naar de financiële stromen binnen het Amerikaanse zorgstelsel. En ze publiceren erover, een indrukwekkend oeuvre aan wetenschappelijke artikelen inmiddels, waartoe ook het onderzoek behoort waarover Follow The Money kortgeleden berichtte: A Comparison of Hospital Administrative Costs in Eight Nations. Woolhandler en Himmelstein stonden ons te woord in het kader van het dit jaar te verschijnen boek 'Het alternatief voor de zorg' van Stichting Beroepseer over de gezondheidszorg, waaraan Follow The Money een journalistieke bijdrage leverde. Onderwerp van gesprek: hoe functioneert marktwerking in het sterk geprivatiseerde Amerikaanse stelsel? Dit interview is een voorproefje op het boek, dat in de loop van november verschijnt. Het Amerikaanse echtpaar richtte in de jaren tachtig de beweging Physicians for a National Health Program op. Die bestaat inmiddels uit grofweg 20.000 artsen die streven naar verandering binnen de Amerikaanse zorg. Woolhandler: 'Als kinderen van de jaren zestig waren we onderdeel van de vredesbeweging. Tijdens onze studie medicijnen werd ons duidelijk hoe onrechtvaardig het zorgstelsel in Amerika in elkaar zit.'  

    Steffie Woolhandler en David Himmelstein Steffie Woolhandler en David Himmelstein

    Het Amerikaanse zorgstelsel is notoir duur - 40 procent duurder dan de nummer twee op de internationale lijstjes: het Nederlandse zorgstelsel - en levert voor al die dollars middelmatige uitkomsten. Maar het allergrootste probleem in de Verenigde Staten is het grote aantal Amerikanen dat geen toegang heeft tot de zorg. Woolhandler: 'Zelfs nu geprobeerd is het aantal onverzekerden aan te pakken met Obamacare is negen procent van de bevolking nog onverzekerd. Dat zijn ruim 30 miljoen mensen. Daarnaast zijn er nog eens ruim 30 miljoen mensen met een letterlijk totaal waardeloze verzekering die volledig tekortschiet in haar doel; mensen dus die zich mèt verzekering nog steeds geen medische hulp kunnen veroorloven.' Bijna eenvijfde van de Amerikaanse bevolking heeft dus praktisch nauwelijks toegang tot zorg.

    'Nixoncare'

    Obamacare - een programma dat kortgeleden werd ingevoerd door de naamgever ervan, president Barack Obama en algemeen beschouwd als de inlossing een van zijn belangrijkste verkiezingsbeloften -  is in de ogen van veel van Himmelstein en Woolhandler's medestanders dé oplossing voor dat probleem. Dat pakte anders uit, zeggen de twee onderzoekers. Himmelstein: 'Obamacare bestaat in de basis uit twee onderdelen. Het eerste is de uitbreiding van het pakket van verzekerde zorg voor de allerarmsten onder Medicaid. De dekking daarvan is nu redelijk goed, hoewel dokters en ziekenhuizen nauwelijks betaald krijgen voor hun diensten onder Medicaid. Dus het kan moeilijk zijn om een dokter te vinden die je wilt behandelen, maar als dat eenmaal is gelukt krijg je in elk geval niet alsnog een rekening. Maar de verplichte private verzekering, die geldt voor mensen met een inkomen boven 133 procent van de armoedegrens, kent grote eigen bijdragen. Patiënten moeten gemiddeld 5.000 dollar zelf betalen voor de verzekeraar ook maar iets vergoedt. De meeste mensen met die verzekering hebben dat geld niet.'
    'Met name de verzekeringsindustrie en de farmaceutische bedrijven profiteren van Obamacare'
    Het zijn volgens Himmelstein vooral de commerciële verzekeraars die profiteren van Obamacare. 'Honderden miljarden aan overheidsinvesteringen stromen door dit beleid de verzekeringsmarkt op. Zelfs de dekking van het Medicaid programma voor de allerarmsten is nu uitbesteed aan private verzekeraars. Met andere woorden: met name de verzekeringsindustrie profiteert van Obamacare. En de farmaceutische industrie; een groot deel van dat geld wordt namelijk besteed aan medicijnen. Het is erg problematisch.' 'Het grappige is dat het beleid dat nu Obamacare heet, oorspronkelijk door Republikein Richard Nixon werd gepromoot. Je zou het Nixoncare kunnen noemen. Het idee ervoor werd ook geadopteerd door de conservatieve denktank Heritage Foundation. Dit was in de jaren tachtig hun standpunt over het inrichten van de gezondheidszorg.'

    Single payer system

    Himmelstein en Woolhandler pleiten met hun organisatie voor een single payer system, waarin niet zoals nu verschillende private verzekeringsconcerns de financiële touwtjes in de zorg in handen hebben, maar de overheid. In het al decennialang sterk geprivatiseerde zorgstelsel van Amerika is dat geen voor de hand liggend standpunt. Himmelstein: 'De diagnose die de mainstream denkers binnen ons stelsel hanteren, is dat de prikkels binnen de zorg niet optimaal zijn afgesteld. Dat de professionals die zorg leveren niet geprikkeld worden om kwaliteit te leveren of efficiënt te werken.' Het idee is, net als in Nederland, dat een fee-for-service ofwel een prestatiebekostiging, zoals wij in ons zorgstelsel nu ook kennen, alleen maar een prikkel geeft om veel volume te leveren en dus uitloopt op hoge kosten. 'Dus wat er daarop moest gebeuren,' vertelt Himmelstein, 'was dat die prikkels aangepakt moesten worden. Door een vast budget te betalen voor zorg, op basis van het aantal patiënten, en de zorgaanbieders het geld te laten houden dat ze niet aan die zorg besteden. Daarbij moet met allerlei metingen de kwaliteit gewaarborgd worden, om te voorkomen dat zorgaanbieders te weinig zorg leveren. Of een vorm van prestatiebekostiging waarbij de aanbieder een bonus krijgt als hij goedkoper werkt dan verwacht. Waarbij weer de kwaliteit intensief gemonitord moet worden.
    'Een gevolg is schaalvergroting, een ander gevolg is dat artsen door het management gestimuleerd worden om vals te spelen'
    Het gevolg van het soort regelingen dat de laatste jaren opkwam, is om te beginnen dat kleine verzekeraars en aanbieders er niet aan mee kunnen doen; doordat er veel variatie zit tussen patiënten onderling, kun je het risico alleen lopen als grote organisatie. Een patiënt kan met een beetje pech twee miljoen dollar kosten aan zorg. Het leidt dus tot schaalvergroting.' Himmelstein schetst een situatie waarbij grote ziekenhuisbedrijven een contract aangaan waarbij de prijs van zorg in de eerste plaats al gekort wordt. 'Je krijgt niet de normale vergoeding, maar om zo'n groot contract in de wacht te slepen, moet je genoegen nemen met minder geld. Daardoor kunnen in feite alleen organisaties meedoen die in staat zijn hun artsen in loondienst te nemen en verpleeghuizen, langdurige zorg en fysiotherapie onder één dak te brengen. Artsen worden in de VS in rap tempo werknemers van zo'n grootschalige zorgorganisatie. Werknemers die bovendien streng gemanaged worden om er zeker van te zijn dat ze doen wat het management wil. En die honderden kwaliteitsmetingen moeten verrichten die feitelijk nooit de kwaliteit van zorg laten zien, maar slechts een door de verzekeraar vastgestelde afspiegeling daarvan.' En: 'Een ander gevolg is dat artsen door het management gestimuleerd worden om vals te spelen, door patiënten zwaarder of anders te diagnosticeren om meer geld voor de organisatie te verdienen.'

    Risicoverevening uitmelken

    Dat valsspelen is mogelijk dankzij de risicoverevening die het Amerikaanse stelsel kent - net als het Nederlandse. Het idee erachter is nobel: om te voorkomen dat zieke en dus dure patiënten geweerd worden door verzekeraars en ziekenhuizen krijgen die een grotere vergoeding voor die patiënten. Hoe zieker de patiënt, hoe groter de vergoeding. Himmelstein en Woolhandler leggen uit dat grote zorgaanbieders in Amerika handig zijn geworden in het uitmelken van die risicoverevening. 'Bijna iedere bejaarde valt bijvoorbeeld te kenmerken als hartpatiënt. Als je gaat zoeken vind je altijd wel wat bij oudere mensen. Maar ze hoeven daar helemaal geen last of symptomen van te ondervinden. Normaal gesproken zou je zo iemand als arts niet labelen als hartpatiënt, maar nu levert het een 40 procent hogere vergoeding op. Alleen al door bejaarden standaard als hartpatiënt te registreren.' 'De werkelijke prikkel van deze strijd tegen foute prikkels is dus ook weer heel pervers: een prikkel om mensen die niet zo heel ziek zijn op papier veel ernstigere klachten toe te dichten - en tegelijkertijd de echt zieke patiënten buiten de deur te houden. Het systeem zit dus alsnog vol perverse prikkels. Je eigen kosten drukken en tegelijkertijd de totale zorgkosten omhoog laten gaan; dat is geen bij-effect van dit systeem maar een bewuste strategie die grote ziekenhuisbedrijven hanteren.'

    Management beslist over zorg

    Het belangrijkste effect dat de inrichting en de wijze van financiering van het Amerikaanse zorgstelsel op artsen en verpleegkundigen heeft, is in de ervaring van Woolhandler en Himmelstein deprofessionalisering: niet de arts beslist op basis van medische kennis wat er moet gebeuren, maar steeds vaker beslist het ziekenhuismanagement op basis van eisen die het systeem stelt. 'Een openbaar ziekenhuis waar we jaren gewerkt hebben, kwam in de problemen omdat de sterftecijfers veertig procent hoger waren dan normaal was voor een ziekenhuis met hun hoeveelheid risicovolle patiënten. Dus huurden ze een consultant in, voor zes ton. Die zette op elke zaal een verpleegkundige neer die niets anders deed dan diagnoses aanpassen door ze iets zwaarder te verwoorden. Binnen een paar maanden was het sterftecijfer in verhouding tot het aantal risico-patiënten veel beter dan verwacht. En verdiende het ziekenhuis twee miljoen dollar meer per jaar.' Aan de zorg was niets veranderd en er werden verpleegkundigen ingezet die niets anders deden dan administratieve handelingen checken. Woolhandler: 'En het zure was: de reden dat het ziekenhuis überhaupt afwijkende cijfers had, is dat een veel groter commercieel ziekenhuis in de buurt al veel eerder zo'n verpleegkundige had ingeschakeld om diagnoses te verzwaren, op advies van een consultant.' Himmelstein: 'Van artsen in dat ziekenhuis wordt nu gevraagd iedere maand een halve dag of een dag een seminar bij te wonen waarin hun verteld wordt hoe ze moeten declareren. Als je er een overslaat verlies je 1.000 dollar aan inkomen. Terwijl er geen enkele sanctie staat op het missen van een conferentie waarbij je bijgespijkerd wordt in belangrijke medische kennis en ontwikkelingen.'
    'Markten werken wel om geld te verdienen, maar ze produceren geen gezondheid'
    Steeds meer energie, tijd en geld gaat op aan de administratieve en bedrijfsmatige handelingen binnen een ziekenhuis, steeds minder aan zorg. Dat liet ook het onderzoek naar overheadkosten in acht landen van Woolhandler en Himmelstein zien. Wordt ook gemeten hoeveel tijd er opgaat aan het invullen van papierwerk door artsen zelf? Woolhandler: 'Dat wordt sinds 2002 niet meer jaarlijks gemeten, maar de cijfers die we hebben laten wel een tendens zien. We hebben wel wat onderzoek verricht naar het aantal administratieve en ondersteunende medewerkers in de zorg. Dat aantal stijgt.' Het leidt in ieder geval tot gedemoraliseerd personeel, signaleren de twee in eigen land. 'Een vriend van ons zit in het bestuur van een ziekenhuis. Hij kan geen huisartsen vinden of artsen die fulltime basiszorg willen leveren. Omdat een fulltimer ook alle administratie moet bijhouden. Artsen kijken wel uit, zij kiezen dan liever voor een parttime functie en een baan ernaast. Onze dochters studeren ook allebei medicijnen. Geen van hun klasgenoten wil fulltime basiszorg leveren in een ziekenhuis. Omdat ze zien dat artsen die dat werk doen heel ongelukkig rondlopen.' Himmelstein en Woolhandler geloven niet in een marktgeoriënteerd systeem. Woolhandler: 'In ieder geval niet in de zorg. Markten werken wel om geld te verdienen, maar ze produceren geen gezondheid. Je kunt je in de economische theorie verdiepen en je afvragen waarom dat zo is, maar het is vrij duidelijk. Het meest markt-georiënteerde systeem dat we kennen is het onze, in de Verenigde Staten. Het is veruit en met grote afstand het duurste systeem ter wereld en onze uitkomsten zijn niet om over naar huis te schrijven. Als je naar ons kijkt is er geen enkele reden om aan te nemen dat de markt werkt in de zorg.'
    Over de auteur

    Eelke van Ark

    Eelke van Ark (1982) kon niet genoeg belangstelling voor haar opleidingen journalistiek en psychologie opbrengen om die met e...

    Lees meer

    Volg deze auteur
    Dit artikel zit in het dossier

    De macht van de zorgverzekeraars

    Gevolgd door 208 leden

    Meer vrijheid was misschien wel de belangrijkste belofte bij de introductie van marktwerking in de zorg. Vrijheid voor nieuwe...

    Lees meer

    Volg dossier

    Dit artikel krijg je cadeau van Follow the Money.

    Diepgravende onderzoeksjournalistiek kost tijd en geld. Steun ons en

    word lid