© ANP Xtra / Koen Suyk

Meer zorg voor minder geld? Laat maar zitten, zegt de zorgverzekeraar

    Meer behandelingen voor minder geld, is dat niet de droom van alle zorgverzekeraars? Blijkbaar niet: GGZ-instelling Momentum liet Follow the Money meekijken in haar moeizame pogingen om een deugdelijk contract te bemachtigen. Twee van de Grote Vier waren niet bereid om zelfs maar over het scherp geprijsde aanbod in onderhandeling te gaan.

    ‘U wilt mogelijk minder betaald krijgen dan ons standaardtarief?’, hoorde bestuurslid Johan Linssen van GGZ Momentum een verbouwereerde medewerker van Achmea's zorgverzekering Zilveren Kruis stamelen door de telefoon. 'Ja', was zijn antwoord, Momentum kon eventueel goedkoper leveren dan de zorgverzekeraar alvast had ingevuld. Nog meer verwarring bij de dame van Zilveren Kruis: ‘Waarom? Volgens mij begrijpt u het niet. Stuur anders maar een mail als u vragen heeft.’

    Johan Linssen, bestuurslid Momentum

    "Minstens twee grote zorgverzekeraars weigerden om ons meer patiƫnten te laten helpen voor minder geld"

    Linssen, pas ongeveer een jaar lid van de raad van bestuur van de specialistische GGZ-instelling, was zelf niet minder verbijsterd. ‘Het komt er letterlijk op neer dat minstens twee grote zorgverzekeraars met wie we een contract probeerden af te sluiten dit jaar weigerden om ons meer patiënten te laten helpen voor minder geld. Het is bizar. Ik heb er geen ander woord voor.’

    Follow the Money werd uitgenodigd om de contractonderhandelingen van Momentum dit jaar van achter de schermen te bekijken. Het levert een ontmoedigend inkijkje op in het proces van zorginkoop door verzekeraars. Regels die de plank mis lijken te slaan, blijven nog altijd regels, en de computer zegt regelmatig ‘nee’.  

    'Het ergste is: over welke kwaliteit we leveren, heeft helemaal niemand het tijdens de contractering gehad. Op Menzis na. Die zijn met twee zorginkopers en een medisch adviseur langs geweest om over zorg te praten.'

    Rebelse organisatie

    Momentum is allesbehalve een traditionele specialistische GGZ-instelling. Net als thuiszorgorganisatie Buurtzorg wordt er gewerkt op basis van zelfsturing. Maar die gaat bij Momentum nog een stapje verder. Dat merkte ook bestuurslid Johan Linssen tijdens zijn sollicitatiegesprek. Dat voerde hij met het voltallige personeel, allen lid van de ondernemingsraad van de stichting. ‘Dat was best confronterend, ik werd nooit eerder zo kritisch ondervraagd tijdens een sollicitatie,’ zegt Linssen.

    Oprichter en psychiater Wim Schouten begon in 2010 voor zichzelf nadat hij naar eigen zeggen genoeg had van de werkwijze binnen de traditionele instellingen waar hij tot dan toe had gewerkt. Op een bovenverdieping in Veldhoven begon Schouten met de behandeling van een paar mensen. Momentum is een stichting zonder winstoogmerk en richt zich op het behandelen van persoonlijkheidsproblematiek, al dan niet in combinatie met verslaving of eetproblemen. De organisatie groeide in zeven jaar tijd uit tot een instelling die rond de duizend patiënten per jaar behandelt op vier locaties in Brabant en Gelderland en een locatie in Zuid-Afrika die dit jaar afgestoten wordt en zelfstandig verder gaat. De omzet bedroeg volgens de laatste jaarrekening in 2016 10,1 miljoen euro, met een resultaat van 91.133 euro.

    Omdat VGZ weigerde om het groeiende aantal patiënten te blijven vergoeden, moest Momentum gratis VGZ-verzekerden behandelen

    Sinds enige jaren staat Momentum te boek als een rebel onder de GGZ-instellingen. Al vanaf het begin werkt Momentum zonder contract met zorgverzekeraars, uit principe. Schouten: ‘Daarmee willen we voorkomen dat belangrijke beslissingen over de zorg op het kantoor van een verzekeraar gemaakt worden.’ Alleen in 2014 en 2015 werd een uitzondering gemaakt en was er een contract met VGZ. Omdat de verzekeraar weigerde om het groeiende aantal patiënten te blijven vergoeden, moest Momentum gratis VGZ-verzekerden behandelen, zoals EenVandaag in 2015 liet zien.

    Het beleid van Momentum leidde in 2014 tot een rechtszaak tegen CZ die in zorgkringen beroemd werd. De verzekeraar moest vanwege het recht op vrije artsenkeuze gewoon de zorg van Momentum vergoeden. De hoogte van de vergoeding moest minimaal zodanig zijn dat het patiënten niet in de weg zou staan (‘hinderpaal’) om een behandeling te krijgen. CZ probeerde om slechts de helft van de behandelingen te vergoeden, maar dat pikte Momentum niet. De rechter stelde de instelling in het gelijk en in het Momentum-arrest werd bepaald dat zorgverzekeraars altijd ten minste 75 procent van het marktconforme tarief van een behandeling moeten betalen aan patiënten die naar zorgorganisaties willen zonder contract.  

    Nieuwe hinderpaal

    Maar daarmee was de kous niet af. De meeste zorgverzekeraars blijven druk leggen op de tarieven die niet-gecontracteerde instellingen declareren voor hun behandelingen. Momentum laat patiënten uit principe nooit bijbetalen en kan inmiddels voor 75 procent van de door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgelegde standaardtarieven voor GGZ werken.
     

    Een trucje stelt verzekeraars in staat om veel lagere bedragen te betalen. Hoe? Simpelweg door het begrip ‘marktconform’ zelf in te vullen

    Een simpel trucje stelt verzekeraars echter in staat om veel lagere bedragen te betalen. Met name VGZ en CZ maken zich daaraan schuldig volgens Momentum en betalen in sommige gevallen zelfs niet meer dan 48 procent van de NZa-tarieven. Hoe? Simpelweg door het begrip ‘marktconform’ zelf in te vullen, zonder transparante onderbouwing.

    Het resultaat is dat Momentum op dit moment voor gemiddeld 68 procent van de NZa-prijzen werkt. Aan haar patiënten werd over een aantal jaar in totaal al ruim 2 miljoen euro minder uitgekeerd dan waar zij volgens de uitspraak van de rechter wel recht op hadden. Dat is niet vol te houden, zeggen Linssen en Schouten. ‘We zijn volledig niet-gecontracteerd en schieten dus elke behandeling voor. Dat gaat om miljoenen euro’s aan behandelingen die we voorfinancieren met een banklening en soms pas na een jaar mogen factureren. Dat zet enorme druk op de liquiditeit.’  

    Omdat het zelf invullen van het marktconforme tarief een nieuwe hinderpaal opwerpt, besloot Momentum om de verzekeraars hierop aan te spreken. Tegelijkertijd wilde ze proberen bij alle grote verzekeraars toch contractonderhandelingen aan te gaan om de zorg aan haar patiënten veilig te stellen.

    "VGZ en Achmea waren niet eens bereid om zelfs maar over de prijs, aantallen en soorten behandelingen te praten"

    Ontnuchterend inkijkje

    Hadden de sociocratisch georganiseerde medewerkers van Momentum misschien verwacht dat contractpogingen stuk zouden lopen op inhoudelijke eisen? Zover kwam het niet eens. VGZ en Achmea waren niet bereid om zelfs maar over de prijs, aantallen en soorten behandelingen te praten. Met CZ en Menzis lopen de onderhandelingen nog, ondanks het gegeven dat het ‘overstapseizoen’ al ruimschoots van start is.

    Meekijken met de contracteerpogingen van de GGZ-instelling uit het zuiden is een levendige illustratie van het ontnuchterende rapport dat de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving onlangs publiceerde over het falen van de zorginkoop door verzekeraars. Ten eerste: niemand heeft het over kwaliteit. En er is niet veel ruimte voor onderhandelen. Samengevat, zoals de RVS al zag: “Een te grote investering in het inkoopapparaat leidt tot een hogere premie en, wanneer verzekerden niet kiezen op basis van kwaliteit van de zorginkoop, tot een concurrentienadeel.”

    Neem de standaardoffertes waarmee Momentum geconfronteerd werd. Alle vier de verzekeraars boden standaard een hoger tarief per behandeling dan de organisatie per se wenst. Dat varieerde van 88 procent van de NZa-prijs bij Achmea tot 100 procent bij CZ. Bestuurslid Johan Linssen: ‘VGZ reageerde in het geheel niet op onze aanvraag voor een contract. CZ vroeg in eerste instantie naar de aantallen van patiënten, de prijs hadden ze zelf al ingevuld. Vervolgens kregen we wel in de eerste reactie te horen dat ons gemiddelde tarief te hoog zou zijn en dat men in principe geen nieuwe instellingen wilde contracteren voor een deel van de zorg die wij leveren. Daar kwamen ze later gelukkig deels op terug.’ 

    Eigen module

    En Achmea's Zilveren Kruis werkt met een eigen digitale contracteermodule om zorg in te kopen voor alle verzekeringsmerken van Achmea. Linssen laat de module zien op zijn laptop: ‘Het zou komisch zijn als het niet zo bizar was: er valt niets in te vullen. Achmea heeft alles zelf ingevuld. Je krijgt dit overzicht en kunt alleen ja of nee tegen het omzetplafond zeggen. Er is letterlijk niets anders in de module.’ 

    Een van die twee vragen is dat Zilveren Kruis wil weten of Momentum een contract wenst voor 2018. De standaardprijs is al ingevuld: Zilveren Kruis biedt 88 procent van de NZa-tarieven. Mooi voor Momentum, maar daarbij is ook het omzetplafond en dus het aantal behandelingen al vastgelegd. Net als bij de andere verzekeraars. Linssen: ‘Maar voor wat? Hoeveel cliënten, en met welke complexiteit? Waarom is het plafond veel lager dan het daadwerkelijke aantal hulpvragen van Achmea-verzekerden? Hoe zit het met het aantal Achmea-verzekerden dat ieder jaar groeit, mogen we die behandelen? En wat als we dat voor een lager tarief willen doen, bijvoorbeeld voor 80 of 85 procent van het tarief?’

    Die vragen legde Linssen voor aan voornoemde medewerker van Zilveren Kruis. Ook per mail kwamen de zorgverzekeraar en de GGZ-instelling er niet uit. Zilveren Kruis onderhandelt niet met iedereen. Momentum had het standaardcontract kunnen tekenen, maar dat zou volgens bestuurslid Linssen betekenen dat er behandelaars ontslagen moeten worden en dat de instelling minder cliënten zou behandelen voor een hoger tarief per persoon. Dat vond de stichting geen optie.

    Dit zegt de zorgverzekeraar

    Follow the Money nam contact op met Achmea's Zilveren Kruis. Waarom kon er niet gepraat worden over het aanbod van Momentum om meer zorg te leveren voor een lager tarief? De instelling was immers voldoende gekwalificeerd om in aanmerking te komen voor een contract. En waarom is er niets gevraagd over de zorg die Momentum levert? 

    ‘Een deel van de GGZ-instellingen contracteren we digitaal. Het is helaas niet mogelijk om met alle zorgaanbieders in Nederland aan tafel te zitten’

    ‘Van de circa 300 GGZ-instellingen hebben wij er zo’n 250 gecontracteerd,’ zegt de woordvoerder van Zilveren Kruis. ‘Ook Momentum kan in aanmerking komen voor een contract.’ Ze laat weten dat de verzekeraar in principe alleen aan tafel gaat met een aantal instellingen uit de regio's waar het bedrijf de grootste verzekeraar is. ‘Een deel van de GGZ-instellingen contracteren we digitaal. Het is qua capaciteit helaas niet mogelijk om met alle zorgaanbieders in Nederland aan tafel te zitten.’

    Is het dan niet mogelijk om in bijzondere gevallen van het contracteerprotocol af te wijken, vragen we de woordvoerder, zeker als ze een goed aanbod beloven? Nee, zegt de woordvoerder. ‘Als we dat zouden doen, zouden we honderden extra medewerkers aan moeten nemen, wat de hoogte van de premie niet ten goede komt.’ Het resoneert perfect met wat de RVS al in haar rapport vaststelde. 

    Maar het ligt niet aan de individuele zorgverzekeraar. Alleen CZ en Menzis zijn nog niet uitgepraat met Momentum. VGZ heeft inmiddels excuses voor aangeboden bij de instelling, de zorgverzekeraar liet weten dat er door personele wisselingen per ongeluk niet gereageerd is op de berichten van Momentum.

    "Momentum is uitgenodigd op het ministerie van VWS om samen met de zorgverzekeraars in gesprek te gaan over de moeizame inkoopprocedure"

    Conclusie

    Het resultaat van de contracteerpogingen van Momentum is volgens Johan Linssen dat de instelling vooralsnog geen goede reden heeft om een contract af te sluiten met een verzekeraar. ‘Het gevecht om tarieven te verdedigen die geen hinderpaal opwerpen voor patiënten om bij niet-gecontracteerde instellingen in zorg te gaan, is aantrekkelijker dan een kwart van ons personeel te ontslaan om tegen hogere tarieven minder zorg te gaan leveren.’ 

    De gang van zaken heeft inmiddels wel de aandacht getrokken van het ministerie van VWS. Momentum is uitgenodigd om samen met de zorgverzekeraars op het ministerie in gesprek te gaan over de moeizame inkoopprocedure. Los daarvan stapt de instelling alsnog naar de rechter om de neerwaartse druk op de tarieven die zorgverzekeraars willen betalen voor niet-gecontracteerde zorg, aan te vechten. Follow the Money zal daar in de nabije toekomst meer aandacht aan besteden.  

    Over de auteur

    Eelke van Ark

    Gevolgd door 537 leden

    Eelke vond vanuit de Achterhoek de weg naar Follow the Money. Ze heeft zich vastgebeten in het Nederlandse zorgstelsel.

    Lees meer

    Volg deze auteur en blijf op de hoogte via e-mail

    Volg deze auteur
    Verbeteringen of aanvullingen?   Tip de auteur Annuleren