Eén miljoen Nederlanders gebruikt zware pijnstillers. Wat nu?

Veel meer Nederlanders slikten vorig jaar zware pijnstillers. Vooral de toename van het middel oxycodon nam explosief toe. Op basis van cijfers van Stichting Farmaceutische Kengetallen meldde dagblad Trouw onlangs dat het gebruik van het middel in acht jaar tijd is verviervoudigd. In 2016 slikten 440.000 Nederlanders oxycodon; 90.000 meer dan het jaar ervoor. Nooit eerder groeide het gebruik zo hard als afgelopen jaar.

Oxycodon is net als morfine een zogeheten opiaat en onderdrukt pijnprikkels in het centrale zenuwstelsel. Het middel is op recept verkrijgbaar en artsen schrijven het vaak voor als andere, minder zware pijnstillers niet werken. Het kan echter ernstige gevolgen hebben: sinds 1999 zijn er al ruim 183.000 mensen — onder wie beroemdheden als Prince en acteur Heath Ledger — overleden aan een overdosis aan voorgeschreven opioïden. Een bijkomend probleem wat zich voordoet, is dat veel verslaafden uiteindelijk hun toevlucht zoeken in het veel goedkopere heroïne zodra ze geen manier meer hebben om legaal aan opioïden te komen.

West-Virginia kreeg in vijf jaar tijd 433 pillen per inwoner geleverd

Het middel is niet bepaald nieuw: in de Verenigde Staten is verslaving aan voorgeschreven opioïden als oxycodon al jaren een grootschalig probleem. Vooral in de armere streken gaan hele gemeenschappen gebukt onder een ware opioïde-epidemie, zoals de overheid het probleem officieel noemt. Het afgelopen decennium werden delen van de VS in relatief korte tijd overspoeld met miljoenen pillen: zo kreeg West-Virginia tussen 2007 en 2012 780 miljoen pillen geleverd. Dat zijn 433 pillen per inwoner.

Gebruik neemt af, aantal doden niet

In het Amerikaanse systeem verdient de hele keten van artsen, apothekers, medische groothandels en farmaceuten goed geld met het voorschrijven van pijnstillers. Daarom heeft de overheid van dat land een aantal maatregelen getroffen om te voorkomen dat de opioïdenepidemie verder uit de hand liep. Artsen en apothekers die exorbitant veel pillen verstrekten werden streng aangepakt.

Ook de farmaceuten waren de klos. Purdue Pharmaceuticals, de producent van het populaire OxyContin, moest bijvoorbeeld 600 miljoen dollar betalen vanwege het achterhouden van de verslavingsrisico’s van het middel. In zijn marketinguitingen stelde het bedrijf dat hun pil veel minder verslavend was dan andere middelen, maar het tegendeel was waar. Om misbruik van het medicijn tegen te gaan veranderde Purdue onder druk de formule van de pillen. Verslaafden kunnen ze daardoor niet meer verkruimelen en snuiven of spuiten voor een snelle high.

Door de aanpak van de overheid en meer bewustwording over de verslavende effecten is het gebruik van oxycodon flink afgenomen. Sinds 2010 is het aantal voorgeschreven OxyContin-pillen met 40 procent gedaald. Ondanks de forse daling van het gebruik neemt het aantal doden echter niet af. In 2015, het meest recente jaar waarover cijfers beschikbaar zijn, overleden meer dan 17.000 mensen aan voorgeschreven pijnstillers. Het aantal doden door heroïne steeg met 23 procent. Nog steeds zijn meer dan 2 miljoen Amerikanen momenteel verslaafd aan voorgeschreven opioïden.

Het slikken van oxycodon neemt in Nederland sterker toe dan ooit

Pijnbestrijding 

Waar het gebruik in de VS flink is afgenomen, neemt het slikken van oxycodon in Nederland sterker toe dan ooit. Tot nu toe zijn er echter weinig aanwijzingen die duiden op Amerikaanse toestanden: verslaving aan oxycodon komt maar weinig voor. Het Trimbos instituut, de kennisinstantie op het gebied van drugs en verslaving, zegt geen expertise te hebben over verslaving aan pijnstillers. Er zijn in Nederland bovendien nog geen doden door misbruik bekend.

Toch vertoont de oorzaak van het toegenomen gebruik veel gelijkenissen met de toename in de VS van vorig decennium. Albert Dahan, anesthesist van het Leids Universitair Medisch Centrum, verklaart de stijging door de toegenomen aandacht aan pijnbehandeling door artsen: ‘Er is meer aandacht gekomen voor het behandelen van pijn. De arts vraagt vaker naar pijn en meet het ook. Vanuit de patiënt is er dan meer druk om er iets aan te doen. Logisch, want als je pijn meet, moet je het ook behandelen. Tot mijn verbazing wordt er vrij snel gekozen voor een middel als oxycodon’.

Ruud Coolen van Brakel van het Instituut voor Verantwoord medicijngebruik wijst per email ook op de toegenomen aandacht voor pijn. ‘Aandacht voor adequate pijnbestrijding is de afgelopen tien jaar steeds meer op het netvlies van voorschrijvers gekomen.’ Daarnaast zijn er volgens hem nog andere mogelijke redenen. Pijn wordt vaak gemeten met behulp van zelfrapportage, en patiënten hebben daarbij de neiging sneller een hoog cijfer noemen omdat ze weten dat zo een zwaarder middel zal worden voorgeschreven. ‘Tegelijkertijd is het 'taboe' op morfine en morfine-achtige producten afgenomen. Waar voorheen het gebruik van morfine al snel werd geassocieerd met een aanstaand overlijden, is dat anno 2017 niet meer zo. Pijnbestrijding is dus beter geworden, patiënten willen sneller zwaardere pijnstilling, en de cultuur rond opioïden is permissiever.’

Deskundigen in de VS stellen dat de toegenomen aandacht voor pijn een belangrijke factor was in het ontstaan van de opioïden-epidemie. Nadat het Institute of Medicine opriep meer te doen aan pijnbestrijding, nam het gebruik van zware pijnstillers een grote vlucht. Uiteindelijk werden zelfs voor de meest basale pijnklachten, zoals bij een verkoudheid, grote hoeveelheden pijnstillers verstrekt.

Ondanks de vergelijkbare oorzaak verwachten Dahan en Coolen van Brakel niet dezelfde gevolgen in Nederland. Nederlandse artsen en apothekers hebben niet de prikkel om veel pillen voor te schrijven: ‘In de VS was sprake van een omvangrijke zwarte markt, waarbij nogal wat zorgverleners betrokken waren. We hebben geen aanwijzingen dat in Nederland een dergelijke markt bestaat’, aldus Coolen van Brakel.

Dahan stelt daarnaast dat de overgrote meerderheid in Nederland naar een vaste huisarts gaat, en apotheekgegevens aan elkaar gekoppeld zijn. Eventuele verslaafden kunnen daarom niet zomaar inkopen bij verstrekkers. Hij wijst ook op de sociale verschillen rondom pijnbehandeling. ‘In Amerika zette een grote groep patiënten artsen sterk onder druk om pijnstillers te verstrekken. In Nederland hebben we nog een grote middenklasse die heel netjes omgaat met medicijnen.’

Nieuwe markten

De recordtoename roept ook vanuit een ander perspectief vragen op. Nu de verkoop van OxyContin in Amerika in elkaar is gestort, heeft de maker van het middel zijn aandacht verlegd naar andere markten, zo blijkt uit recent onderzoek van de LA Times. De steenrijke familie Sackler is eigenaar van geneesmiddelenfabrikant Purdue en verkoopt de middelen in het buitenland via een farmaceutisch netwerk onder de naam Mundipharma. Het netwerk heeft ook een vestiging in Nederland.

Mundipharma probeert in opkomende markten snel voet aan de grond te krijgen. Zo sloot het dit seizoen met voetbalclub Manchester City een sponsordeal voor de gebieden Azië, Latijns-Amerika, het Midden-Oosten en Afrika. In deze groeimarkten is nog veel winst te behalen. Als Official Healthcare Product Partner van de populaire Engelse topclub mag de farmaceut in de regio’s het logo van Manchester City gebruiken in haar marketing.

Een vriendelijker gezicht is broodnodig in veel gebieden, waaronder bijvoorbeeld Zuid-Europa. Dit omdat er in die streken nog een groter taboe rust op het voorschrijven van opioïden. Met meer voorlichting wil de farmaceut deze ‘opiophobia’ doorbreken. Volgens de LA Times schuwt Mundipharma daarbij geen controversiële methoden. Een voormalig hoofd van de federale drugsautoriteit (FDA) stelt tegenover de krant dat de praktijken van het bedrijf rechtstreeks afkomstig zijn uit het boekje van de tabaksindustrie.

'Bij oxycodon lopen 44.000 mensen een kans op verslaving. Ik vind dat heel veel'

Is de toename van oxycodon in Nederland dan deels toe te schrijven aan agressieve farmaceuten? Het gebruik van oxycodon is immers veel harder gestegen dan vergelijkbare pijnstillers. Dahan vermoedt dat er weinig commerciële motieven achter zitten. Er zijn inmiddels veel generieke middelen op de markt, waardoor de winstmarge klein is. Zelf heeft hij geen ervaringen van toegenomen markteringactiviteiten.

Verslaving

Ondanks de verschillen tussen Nederland en de VS is de recordstijging van het gebruik wel reden om scherper te zijn op het voorschrijven van pijnstillers als oxycodon. Albert Dahan: ‘Op dit moment vind ik de consumptie in Nederland alarmerend hoog. Bijna 1 miljoen mensen gebruikt op dit moment een zware pijnstiller.’ De kans op een verslavingsprobleem in Nederland is volgens hem dan ook zeker niet uitgesloten: ‘Ongeveer 10 tot 15 procent van de Nederlandse bevolking is gevoelig voor verslaving. Bij oxycodon lopen dus 44.000 mensen een kans op verslaving. Ik vind dat heel veel.’

Voor Coolen van Brakel is de recordtoename eveneens reden om beter te kijken naar het voorschrijfgedrag van artsen.’Het gebruik van oxycodon in Nederland was in het verleden relatief beperkt en daarmee geen aanleiding voor scherpe monitoring, maar gezien de huidige snelle toename wel.’ Mogelijk hebben artsen onvoldoende zicht op de verslavingsrisico. ‘In kennis bij artsen over deze middelen en de potentiële gevolgen ervan is verbetering mogelijk. Het snel toegenomen gebruik kan wijzen op een onderschatting van de risico's’, al is daar volgens hem meer onderzoek voor nodig.

Een ander alarmerend feit, zo schreef Coolen van Brakel in een eerdere column, is de toename in vervalste recepten. Vorig jaar werden er zestig vervalsingen onderschept. ‘Geluiden over onderhandse en illegale handel in opioïden worden steeds luider’, zo schrijft hij.

De geringe problematiek met betrekking tot oxycodon in Nederland is geruststellend, maar allerminst een reden om achterover te leunen. Met meer gebruikers is de kans op meer verslaafden evident aanwezig. Wat de vernietigende effecten zijn van verslaving aan voorgeschreven opioïden zijn, laten de kille cijfers uit de VS onomwonden zien.