De discussie over het weekendverlof voor jonge patiëntjes ontstond naar aanleiding van een zelfonderzoek binnen de kinderpsychiatrische instellingen. In het verleden zijn GGZ-instellingen in opspraak geraakt omdat er sprake was van malafide declaratiepraktijken. Dat betekende een deuk in het imago van de sector. Om de kou enigszins uit de lucht te halen en het vertrouwen te herstellen is, samen met zorgverzekeraars, het zelfonderzoek geïnitieerd. Dit onderzoek had tot doel aan te tonen dat de zorg die gedeclareerd werd in de jaren 2013 en '14 daadwerkelijk geleverd is. Tot schrik van de instellingen verdwenen de eerder gemaakte afspraken met zorgverzekeraars van tafel en werd bij de start van het onderzoek het reglement van de Nederlandse Zorgautoriteit plotseling leidend.

Rode cijfers

Het zelfonderzoek heeft betrekking op 26 criteria. Met één van die criteria dreigen er problemen te ontstaan voor kinderpsychiatrische instellingen, vertelt directeur patiëntenzorg bij Curium- LUMC Robert Vermeiren. ‘Er is één NZa-regel die voor de kinderspsychiatrie problemen oplevert. Dat is de regel die bepaalt dat patiënten die een intensieve behandeling ondergaan maar beperkt met verlof mogen. Dan gaat het om slechts één dag per drie weken. Met die regeling wordt geen onderscheid gemaakt tussen leeftijdscategorieën. De redenering van de NZa achter de regel is dat een kind dat vaker met verlof gaat onmogelijk intensieve zorg kan behoeven.’

‘Mogelijk moet een kleine instelling als Curium twee miljoen euro terugbetalen'

‘Mogelijk moet een kleine instelling als Curium twee miljoen euro terugbetalen. We gaan dan net niet failliet maar komen waarschijnlijk wel onder verscherpt toezicht van de bank. Overigens zijn verlofdagen nooit in rekening gebracht, dus gaat het geenszins om onterecht gedeclareerde zorg’ benadrukt Vermeiren.

Verzekeraar verandert de spelregels

‘In 2013 hebben wij afspraken met zorgverzekeraars gemaakt over hoe wij kinderen klinisch behandelen. Die afspraken staan zwart op wit,’ vertelt Koos Lukkien bestuursvoorzitter bij Karakter (centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie). ‘Voor ons is het onduidelijk waarom de spelregels zo plotseling zijn gewijzigd.’ Volgende week voert het bestuur van Karakter overleg met verzekeraar Menzis, die in dat gesprek optreedt namens alle verzekeraars. Lukkien wil een ‘constructief’ overleg niet in de weg staan door het noemen van concrete geldbedragen. ‘Als we het over mogelijke schade hebben kan ik wel zeggen dat het om een miljoenbedrag gaat’, sprak het bestuurslid. Karakter behandelt onder andere kinderen met autisme, angst- en gedragsstoornissen en ernstige vormen van ADHD. ‘In het gesprek hoop ik dat duidelijk wordt waarom de zorgverzekeraar ineens is teruggekomen op de eerder gemaakte afspraken. Wij hebben altijd helder uitgelegd waarom het nodig is dat kinderen met enige regelmaat terug naar huis gaan. De theorie dat kinderen die op verlof gaan geen intensieve behandeling behoeven is onzinnig. Natuurlijk zijn die kinderen ziek, maar bij het behandelen van een ernstige psychiatrische ziekte moet je het hele gezin betrekken. Daarom achten wij het van belang dat de thuissituatie betrokken is bij de behandeling.’

'De theorie dat kinderen die op verlof gaan geen intensieve behandeling behoeven is onzinnig'

‘De optelsom van dit soort acties kost onze organisatie flink wat werk. Het onderzoek over boekjaar 2013 is nog niet eens voltooid, maar dan volgen de andere jaren nog en we leven inmiddels al in 2016. U kunt zich voorstellen dat dit een hoop administratieve rompslomp oplevert en dat wij die tijd liever anders hadden besteed.’ Lukkien benadrukt dat de discussie niet alleen gevoerd wordt in de jeugdpsychiatrie. Ook andersoortige instellingen kampen met problemen door de draai van verzekeraars, dan gaat het bijvoorbeeld om de verslavingszorg.

Geen harde voorwaarde

Hoewel de verzekeraar zich vastklampt aan het NZa-regelement, lijkt de Zorgautoriteit zelf veel ruimhartiger. ‘Wat ons betreft is de verlofregel geen harde voorwaarde,’ stelt NZa-woordvoerder Jaco van Lambalgen. ‘Het is meer een kenmerk waar langdurig verblijf volgens ons aan moet voldoen. Dit houdt in dat verzekeraars en instellingen ruimte hebben om daar zelfstandig afspraken over te maken. Ik begrijp dat de verzekeraar in deze discussie erg hecht aan de NZa-regels, maar daar is formeel geen reden toe. Wij begrijpen dat er vanuit het oogpunt van de behandeling redenen kunnen zijn om kinderen vaker verlof te verlenen.’ Bij de belangenvereniging van Zorgverzekeraars Nederland staat het onderwerp niet bepaald hoog op de agenda. Desgevraagd geeft woordvoerder Maike Krommendijk aan dat de discussie sectorbreed nog gevoerd wordt. Meer informatie kan Krommendijk niet verschaffen, omdat ze er ‘geen weet van heeft.’ Ook blijft de woordvoerster het antwoord schuldig op de vraag waarom zorgverzekeraars de spelregels plotseling veranderen, die vraag is volgens haar ‘te gedetailleerd’.

Afdelingen sluiten?

Een woordvoerster van verzekeraar Menzis geeft aan dat zij nog geen rekeningen hebben verstuurd. 'Er is een inventarisatie gaande en op basis van de uitkomsten gaan wij het gesprek aan. Het verlof is dan één van de onderwerpen. Door Menzis zijn er nog geen rekeningen verstuurd. Of andere verzekeraars dat wel deden weet ik niet. Bedragen die nu door instellingen genoemd worden zijn waarschijnlijk de uitkomst van de inventarisatie.'

Menzis: 'Ons gaat het om de controle, het is logisch dat daarbij de criteria van de NZa gehanteerd worden, omdat zij de marktmeester zijn'

De woordvoerster is ook bevraagd over de plotselinge verandering van spelregels. 'Ons gaat het om de controle, het is logisch dat daarbij de criteria van de NZa gehanteerd worden, omdat zij de marktmeester zijn. Welke gevolgen het heeft, moeten wij in gesprek met de instellingen nader bepalen. Dat verlof wordt er nu uit gelicht maar het gaat om veel meer factoren.' Wanneer in navolging van verzekeraars de gemeente weigert het oorspronkelijke geldbedrag uit te keren zijn er twee opties volgens Vermeiren. ‘Een van de mogelijkheden is dat kinderen gedurende de behandeling slechts één dag op de twintig dagen naar huis gaan. Dat zou nadelig uitwerken voor de behandeling en dus ook voor de toekomst van het kind. Optie twee is het sluiten van de meeste afdelingen. Met de tarieven die men wil betalen is het immers niet mogelijk om veilige zorg van voldoende kwaliteit te bieden. Dat zou vreselijk zijn voor gezinnen en kinderen die een opname echt nodig hebben.’ Voorlopig probeert Curium nog tot een vergelijk te komen. Als dat niet lukt, wacht de gang naar de rechter. Follow the Money blijft deze zaak op de voet volgen.