‘Hopelijk treffen we een dappere rechter, die een grens durft te trekken.’ Voorafgaand aan de zitting probeert de advocaat de moed erin te houden: misschien kan ze haar cliënt, psychiater Sofia, vandaag een overwinning bezorgen. Als de rechter maar moedig genoeg is om zorgverzekeraar Zilveren Kruis een halt toe te roepen.

Volgens Zilveren Kruis behandelde Sofia jarenlang te veel patiënten en declareerde ze meer dan het haar toegestane ‘omzetplafond’.

Vrijgevestigde psychiaters als Sofia – en Johan, die een maand later ook voor de rechter staat – mogen van Zilveren Kruis jaarlijks zorg verlenen tot aan een maximumbedrag, het plafond. Dreigen ze daar bovenuit te komen, dan moeten ze patiënten terugverwijzen naar de verzekeraar, die ze dan helpt een andere behandelaar te vinden. 

Omdat Sofia dit naliet en te veel behandelingen declareerde, vordert de zorgverzekeraar nu via de rechter geld van haar terug. Maar, betoogt haar advocaat, ze heeft deze mensen wel behandeld. Sofia heeft voorkomen dat de wachtlijsten groeiden, verzekerden zorg geboden en daarmee ook Zilveren Kruis geholpen.

‘Een patiënt op de stoep weiger je niet, dat snap ik’

Wie tijdens de zitting goed oplet, voelt aan dat het vonnis waarschijnlijk nadelig uitpakt voor de psychiater. Maar er is ook nog die andere werkelijkheid, ziet de rechter: ‘Een patiënt op de stoep, die weiger je niet, dat snap ik. Die geef je geen telefoonnummer: bel dat maar, hopelijk kunt u over twee weken terecht.’

Ondanks dit begrip is de uitspraak onverbiddelijk en exact twee weken na het vonnis staat een deurwaarder op de stoep. Sofia moet binnen twee dagen 218 duizend euro terugbetalen. Dit bedrag is een optelsom van drie jaar overschrijding van haar omzetplafond, vermeerderd met zaken als rente en proceskosten.

‘Plafonds zorgen voor regie’

Omzetplafonds zijn er niet voor niets, zeggen zorgverzekeraars. Dankzij die maximumbedragen kunnen ze cliënten beter verdelen over de behandelaars in een regio.

Zilveren Kruis meldt in de rechtbank dat verzekerden daardoor meer keuzevrijheid hebben en dat de spreiding van patiënten helpt de zorgkosten (en daarmee de zorgpremie) te beteugelen. Hoe meer behandelaars hun omzetplafond overschrijden, hoe minder Zilveren Kruis op de zorgmarkt de regie kan voeren.

Die regierol is extra belangrijk, nu Zilveren Kruis van ‘de toegankelijkheid in de ggz’ zijn ‘topprioriteit’ heeft gemaakt. De verzekeraar wil daarvoor voldoende zorg inkopen, online-behandelingen stimuleren, cliënten spreiden door ze te bemiddelen naar andere zorgaanbieders, en de omzetplafonds verhogen als er in een regio onvoldoende alternatieven zijn. Maar dat kan alleen wanneer alle zorgaanbieders met wie de verzekeraar een contract afsluit zich aan de afspraken houden.

Zilveren Kruis stelt die afspraken zelf vast. In zijn inkoopbeleid voor 2023 schrijft het bedrijf: ‘Wij maken gebruik van Zilveren Kruis maximumtarieven. De tarieven staan vast en zijn niet onderhandelbaar.’ 

Dat geldt ook voor de omzetplafonds: ‘U vindt de hoogte van het omzetplafond in het inkoopportaal [...]. De omzetplafonds zijn niet onderhandelbaar.’ 

Johans omzet halveerde door het Zilveren Kruis-plafond, met zware financiële consequenties

Over die handelwijze van Zilveren Kruis gaat het in april ook in de rechtszaak tegen de vrijgevestigd psychiater Johan. Hij overschreed zijn omzetplafond en moet, net als Sofia, geld terugbetalen. Maar de rechters tonen zich kritisch over hoe het omzetplafond van Johan in 2015 tot stand kwam: naar ‘redelijkheid en billijkheid’ was dat ‘onaanvaardbaar’. 

Zilveren Kruis stelde destijds zo’n laag maximumbedrag vast dat Johans omzet bijna halveerde, met ‘zware financiële consequenties voor zijn praktijk,’ zo staat in de uitspraak. 

Tijdens de zitting noemt de psychiater zijn plafond ‘zo ridicuul, dat ik het niet eens geloofde’. ‘Als zorgverzekeraars zo mogen handelen, zijn mijn patiënten vogelvrij.’ 

Op andere terreinen hield Zilveren Kruis eveneens ‘onvoldoende rekening met zijn belangen’. Zo was de budgetoverschrijding in 2015 Johans eerste keer, en kwam de verzekeraar pas in juni 2018 met de eindafrekening. 

Johan liet ook steken vallen, constateren de rechters. De psychiater is zelf verantwoordelijk voor het bijhouden van zijn ‘productie’ maar hij nam van 2016 tot en met 2019 geen contact op met Zilveren Kruis toen hij met zijn behandelingen het opgelegde maximumbedrag had bereikt. Hij vroeg bij de verzekeraar ook geen extra budget aan.

Brandbrief

Johan en Sofia zijn niet de enige zelfstandig werkende psychiaters die zich uitgeknepen voelen door zorgverzekeraars. In november 2021 ontving Paul Blokhuis (CU), de toenmalige staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een brandbrief ondertekend door 230 therapeuten, onder wie Johan en Sofia. 

Ze schreven dat de omzetplafonds steeds lager worden, zelfs bij lange wachtlijsten; dat de plafonds niet worden aangepast, ook niet na fusies van zorgverzekeraars; dat verruiming vrijwel nooit bespreekbaar is, zelfs niet wanneer psychiaters contractueel verplicht zijn om door te behandelen nadat ze hun plafond hebben bereikt.

De onvrede wordt verder gevoed door onderbestedingen in de ggz: vanaf 2012 gaven verzekeraars er jaarlijks 300 miljoen minder aan uit dan was afgesproken. De omzetplafonds waren daarvan volgens de Algemene Rekenkamer ‘een belangrijke oorzaak’. 

‘Een opvallend fenomeen in de ggz is dat het beschikbare budget voor zorg niet wordt opgemaakt, terwijl er toch wachtlijsten zijn voor patiënten,’ schrijven de onderzoekers van de Rekenkamer. 

‘Je kunt de marktwerking succesvol noemen, maar in een vergrijzende samenleving kun je niet blijven knijpen’

De advocaat van Johan merkte ter zitting op dat Zilveren Kruis dankzij onderbesteding, en uitgaande van zijn marktaandeel, tussen 2014 en 2018 zo’n 488 miljoen euro moet hebben overgehouden.

Volgens Patrick Jeurissen, hoogleraar betaalbare zorg (Radboudumc), en Hans Maarse, emeritus hoogleraar gezondheidsbeleid (Universiteit Maastricht), hebben de onderbestedingen te maken met de dominante positie van verzekeraars in de onderhandelingen met behandelaars.

‘Het is een curieuze situatie als je ziet dat [..] de wachtlijsten in de ggz de afgelopen jaren sterk zijn toegenomen,’ stelde Jeurissen eind 2021. ‘Het systeem van marktwerking drukt heel erg op de kosten. Dat kun je succesvol noemen, maar in een vergrijzende samenleving kun je niet blijven knijpen. Dan loop je een keer vast.’

‘Gratis geld voor verzekeraars’

Follow the Money schreef eerder over terugvorderingen die psychiaters en psychologen in het nauw drijven. Tientallen therapeuten moeten duizenden tot tienduizenden euro terugbetalen, omdat ze meer patiënten behandelden dan toegestaan.

Met de terugvorderingen incasseren verzekeraars jaarlijks miljoenen. Gratis geld, zo menen de behandelaars. De zorgpolis van de verzekerde geeft recht op bepaalde behandelingen en de verzekeraar is verplicht die te betalen.

Veel behandelaars vinden dat de ggz nu al muurvast zit door het financiële beleid van verzekeraars. De recente (gedeeltelijke) sluiting van drie belangrijke specialistische klinieken doet vrezen voor nog langere wachttijden.

Volgens het ministerie van Volksgezondheid wachtten eind 2021 ongeveer 31 duizend mensen te lang op een behandeling. Hoe groter en complexer hun problemen zijn, des te langer moeten ze wachten, zo stelde de Algemene Rekenkamer vast.

‘Steeds minder therapeuten willen een contract met een zorgverzekeraar’

Volgens de 230 zelfstandig gevestigde psychiaters van de brandbrief willen steeds minder collega’s een contract afsluiten met een zorgverzekeraar en houden er steeds meer maar helemaal mee op. ‘Als alle zelfstandig gevestigde psychiaters stoppen met hun praktijk, dan komen ongeveer 60 duizend patiënten met complexe psychiatrische problematiek op de wachtlijsten erbij,’ schrijven ze. 

Navraag bij Zilveren Kruis leert dat het aantal vrijgevestigde psychiaters met een contract sinds 2020 met zo’n 14 procent is afgenomen. ‘De daling vinden we moeilijk te verklaren,’ schrijft een woordvoerder, die de invoering van een nieuw landelijk vergoedingenstelsel noemt als mogelijke oorzaak.

Veel verzekeraars zien overigens, anders dan de Rekenkamer, geen relatie tussen wachtlijsten en omzetplafonds, bleek uit eerder onderzoek van Follow the Money. Personeelstekorten, onjuiste diagnoses en onvoldoende uitstroom van patiënten zijn volgens hen de boosdoeners.

Zorgbemiddeling

Doordat behandelaars doorbehandelen boven het omzetplafond zonder dit tijdig te melden bij de zorgverzekeraar, dragen zij juist bij aan langere wachttijden, stelt Zilveren Kruis tijdens de zitting van Sofia. Want, zo redeneert de verzekeraar, als Sofia maar tijdig aan de bel had getrokken had de afdeling zorgbemiddeling van het Zilveren Kruis haar patiënten elders kunnen onderbrengen. Dan was het zeker gelukt om binnen de gestelde termijnen een andere behandelaar te vinden.

‘Nu werk ik extra om Zilveren Kruis terug te betalen voor behandelingen die ik al eerder heb uitgevoerd’

‘Apert onjuist,’ onderbreekt Michiel Hengeveld het betoog van de advocaat van Zilveren Kruis. De emeritus hoogleraar en vrijgevestigd psychiater is voor Sofia aanwezig om de rechtbank van context te voorzien. ‘Inmiddels haalt niemand meer die normen, zeker niet voor de zware patiënten die Sofia behandelde. Uw afdeling belt ook stad en land af voor plaatsen.’

Ook de rechter heeft bedenkingen bij Zilveren Kruis’ zonnige voorstelling van zorgbemiddeling: de ‘al jarenlang te lange wachtlijsten’ zijn een ‘feit van algemene bekendheid’, staat in het vonnis. De mededeling van Zilveren Kruis dat de verzekeraar er wel in zou slagen tijdig alternatieve behandelaars te vinden, roept ‘dan ook vragen op’.

Nu moeten beide psychiaters dus tonnen terugstorten. Psychiater Johan pakte met dat doel de afgelopen twee jaar extra werk aan. ‘Krom,’ zegt hij daarover. ‘Dat ik extra werk doe om Zilveren Kruis terug te betalen voor behandelingen die ik eerder al lang en breed heb uitgevoerd.’ 

De uitspraak ziet hij evenwel als winst: ‘De rechters noemen deze werkwijze onredelijk en onbillijk, en dat is ook zo. Inhoudelijk wordt niet gekeken hoe de zorg beter kan. Dat zou op nummer één moeten staan.’

Factuur naar patiënt

Zilveren Kruis zegt dat het ‘altijd de voorkeur geniet om zaken in overleg op te lossen’, buiten een rechter om. In 2021 was de verzekeraar wel verwikkeld in een proces tegen een collectief van samenwerkende psychologen en psychotherapeuten. 

Het hof oordeelde toen in hoger beroep dat juist Zilveren Kruis in totaal zo’n 64 duizend euro moest restitueren van een onterechte terugvordering. De verzekeraar had over 2012 geld terug geëist zonder eerst een omzetplafond overeen te komen. Zilveren Kruis was bovendien ‘niet gerechtigd het omzetplafond in 2016 eenzijdig te verlagen’.

‘Je wordt behandeld als een grote fraudeur. Het is onwerkelijk’ 

Johan doet inmiddels geen zaken meer met Zilveren Kruis. Hij stuurt een factuur naar patiënten die daar verzekerd zijn. Die moeten zij aan hem voldoen, en zelf bij hun zorgverzekeraar declareren. Niet ideaal, maar nog altijd beter dan opgelegde omzetplafonds met bijbehorende navorderingen.

Sofia is helemaal gestopt met haar praktijk. Ze zorgt nu in Roemenië voor haar 90-jarige moeder. Ze vreest de 218 duizend euro nooit terug te kunnen betalen, ook omdat ze naar eigen zeggen al zo’n 100 duizend euro aan proceskosten kwijt is. ‘Ik kan nog steeds niet geloven dat dit allemaal echt gebeurt, je wordt behandeld als een grote fraudeur. Het is onwerkelijk.’ 

Haar laatste hoop is het hoger beroep dat ze gaat instellen. ‘Ik hoop dat ik daarin een rechter tref die oog heeft voor de situatie van de ggz in Nederland.’