OM laat fraude-onderzoek bij huidkliniek vallen – maar waarom?

    Het Openbaar Ministerie staakt na twee jaar het strafrechtelijk onderzoek naar een huidkliniek die door zorgverzekeraars beschuldigd wordt van declaratiefraude. Het OM zag onvoldoende reden om de aantijgingen daadwerkelijk te checken in patientendossiers. Chris Oomen, directeur van zorgverzekeraar DSW ziet het anders: 'Als dit geen fraude is, dan weet ik niet wat wel als fraude gezien moet worden',

    Alle kranten brachten het bericht met vette koppen, twee jaar geleden: een huidkliniek in Rotterdam werd door zorgverzekeraar DSW beschuldigd van fraude met declaraties, maar de autoriteiten leken niet in actie te komen. Het leverde toenmalig minister Ivo Opstelten van Justitie kamervragen op. De zorgverzekeraar vertrouwde  RTL Nieuws toe dat er al een half jaar niets was vernomen van het OM. Opstelten liet daarop weten dat er wel degelijk een onderzoek was gestart in maart.

    Aangifte DSW

    DSW deed aangifte na een controle in de kliniek waarbij bleek dat gedeclareerde medische behandelingen niet hadden plaatsgevonden. In plaats daarvan waren volgens de medische dossiers van de kliniek ontharings- en andere schoonheidsbehandelingen uitgevoerd, aldus de zorgverzekeraar. Een jaar later deden ook Achmea, VGZ, CZ, Menzis, ONVZ en ASR aangifte tegen de kliniek. Achmea had ook de dossiers gecontroleerd, andere zorgverzekeraars baseerden zich op het feit dat verwijsbrieven door de huisarts ontbraken. Nu, ruim twee jaar later, laat het OM aan Follow The Money weten dat dit onderzoek in het eerste kwartaal van 2015 is stopgezet. 'Om strafrechtelijk onderzoek te kunnen doen heb je een redelijk vermoeden van een strafbaar feit nodig. Het feitenonderzoek bood daarvoor onvoldoende aanwijzingen. Het onderzoek is dus stopgezet.'
    'Probleem is dat het EPD onder het medisch beroepsgeheim valt. FIOD/OM mogen deze gegevens niet inzien'
    Maar dat is niet hoe het OM deze zaak naar de zorgverzekeraars heeft gecommuniceerd, vertelt Chris Oomen van DSW, in reactie op vragen van Follow The Money. 'Het OM heeft tegenover de zorgverzeraars een heel andere uitleg gegeven. Het ontbreken van strafbare feiten werd tegenover ons niet eens genoemd. Nee, het probleem zat hem in het feit dat noch de FIOD noch het OM de medische dossiers mogen inzien.' Het OM beaamt dat de dossiers nooit in beslag zijn genomen of gecontroleerd. De reden daarvoor is volgens een woordvoerder: het gebrek aan een voldoende sterk vermoeden van fraude. Zo is de cirkel rond. Maar hoe kan het dat het OM nooit kwam tot een daadwerkelijke dossiercontrole?

    Melding uit kliniek

    'Als dit geen fraude is, dan weet ik niet wat wel als fraude gezien moet worden', verzucht Chris Oomen. DSW gaf Follow The Money inzage in haar onderzoeksdossier om zich op de hoogte te kunnen stellen van de door de verzekeraar geconstateerde feiten. Zorgverzekeraar DSW is al jaren bezig met de zaak. Die begon in 2012 met een melding van een anonieme aangever. 'De melding leek van binnenuit de kliniek te komen en vormde voor ons aanleiding om declaraties te controleren. Daarbij stuitten we op hele vreemde zaken. Verder onderzoek wees uit dat voor allerlei aandoeningen die in de kliniek zouden zijn behandeld, nooit was doorverwezen door de huisarts en dat die huisartsen ook geen weet hadden van dergelijke klachten.' 'Dan ging het om patiënten die volgens de declaraties soms per persoon aan een groot aantal huidziekten tegelijk leden. Maar hun huisartsen waren niet op de hoogte van die aandoeningen, ook niet na behandeling door de huidkliniek. We hebben een hoogleraar naar de zaken laten kijken en die heeft geconstateerd dat het voorkomen van een dergelijk groot aantal verschillende huidaandoeningen bij een persoon vrijwel nihil is, laat staan bij een hele serie patiënten. Bovendien zou de kliniek die ziekten dan voor verschillende patiënten nooit hebben gemeld aan hun huisartsen.'

    Opzet

    DSW vond ook aanwijzingen dat er opzet in het spel was. 'We hebben een versie van de website van de kliniek kunnen achterhalen die tot de dag voor onze dossiercontrole vermeldde dat alle behandelingen, inclusief hun schoonheidsbehandelingen door de zorgverzekeraar vergoed werden. Dat is natuurlijk niet het geval.' 'Uiteindelijk hebben we een dossiercontrole uitgevoerd in de kliniek zelf.' Daarbij controleerde de medisch adviseur van DSW de patiëntendossiers in de kliniek. Die vallen onder het medisch beroepsgeheim, maar de adviseur mag ze inzien als geregistreerd arts. 'Hij controleerde acht dossiers. In zeven van die acht dossiers heeft hij geconstateerd dat de declaraties die voor die patiënt waren ingediend bij ons, niet overeenkwamen met de behandelingen die patiënten daadwerkelijk hadden ontvangen.'

    Kankerbehandeling? Nee, ontharen

    'Er was gedeclareerd voor medische zorg, van behandelingen voor tumoren tot huidziekten, maar er was volgens het patiëntendossier alleen een ontharingsbehandeling of een andere schoonheidsbehandeling uitgevoerd. Dit ontdekten we aan het eind van het jaar. Ik heb toen persoonlijk het ministerie van VWS en de NZa gebeld: als je er nu heen gaat, kun je de administratie in beslag nemen. Dat is niet gebeurd. Zonder dat ik de betrokken partijen dat verwijt, is het wel zo dat daarmee in principe mogelijk bewijsmateriaal al kon verdwijnen' DSW deed later aangifte van de zaak en meldde de bevindingen van de medisch adviseur aan het OM en de FIOD.
    De rechter besloot om de verklaring van de medisch adviseur naast zich neer te leggen en niet als bewijs aan te merken
    In 2013 startte de zorgverzekeraar ook een civiele procedure tegen de kliniek met als doel om de uitbetaalde declaraties terug te vorderen. Ook hier werden de bevindingen van de medisch adviseur ingebracht, naast bijna driehonderd declaraties die volgens DSW niet klopten. De rechter besloot om de verklaring van de medisch adviseur naast zich neer te leggen en niet als bewijs aan te merken.

    Medisch beroepsgeheim

    DSW beweert dus dat bij controle van de patiëntendossiers bleek dat er andere behandelingen werden uitgevoerd dan gedeclareerd. Ook Achmea controleerde de dossiers. De grootste verzekeraar wil bevestigen dat er een onderzoek gaande is bij 'Speciale Zaken', maar kan niet reageren. 'Zo lang dat onderzoek nog loopt kunnen we daar niets over zeggen'. Zorgverzekeraars Nederland reageert op vragen over de onderzoeken die verschillende zorgverzekeraars uitvoerden. 'Helaas kunnen wij geen mededelingen doen over onderzoeken die nog niet door (alle) zorgverzekeraars zijn afgerond, om het onderzoek niet te frustreren.' Annemarie Smilde, jurist bij zorgdienstverlener VvAA, legt uit wat onder zorgfraude verstaan wordt,. 'Om iets als fraude te definiëren moet er sprake zijn van een verdenking van valsheid in geschrifte - of bedrog, benadeling of verduistering -  ten nadele van de zorgverzekering met het doel voordeel te behalen waarop geen recht bestaat.  Dus een zorgverzekeraar moet aanwijzingen hebben voor opzettelijk onjuist declareren als ook kunnen aantonen dat hiermee een vergoeding is verkregen, waarop de zorgverlener of de verzekerde geen recht heeft.'  Zeven zorgverzekeraars hebben aangifte gedaan van fraude naar aanleiding van hun eigen bevindingen. Maar het OM kan dus niet zomaar de dossiers inzien om die beweringen te controleren. Die vallen onder het medisch beroepsgeheim. Om dossiers in beslag te kunnen nemen is toestemming nodig van de rechter commissaris, want zo'n maatregel valt onder de bijzondere opsporingsmiddelen, licht het OM toe. 'Hoe meer inbreuk ze maken op de privacy, hoe meer officieren van justitie dan wel rechters toestemming moeten geven voor de inzet van de middelen. Constant moet gewogen worden of er gronden zijn om een inbreuk op de privacy te maken.'
    'Waar de zorgverzekeraar de dossiers van patiënten kan controleren, gelden voor het Openbaar Ministerie meer obstakels'
    Waar de zorgverzekeraar de dossiers van patiënten kan controleren, gelden voor het OM dus behoorlijk meer obstakels. Het OM licht toe: 'Indien er een vermoeden van fraude in de zorg is dan kan je dossiers onderzoeken zonder het medisch beroepsgeheim te doorbreken. Een onderzoeksrechter kan daar toestemming voor geven. Het is complex en het kost tijd en geld.'

    Alleen bij 'sterke verdenking'

    Hoe kan het dat zorgverzekeraars wel medische dossiers kunnen inzien en de hoogste opsporingsinstantie niet? 'Er is een verschil in positie tussen de zorgverzekeraars en het OM,' aldus Annemarie Smilde. 'Het medisch beroepsgeheim is zo belangrijk dat het in principe juridisch boven alles gaat: de regel is dat het niet gebroken mag worden. In de wet worden maar drie uitzonderingen benoemd op die regel. Een van die uitzonderingen, de wettelijke informatieplicht, gaat op voor de zorgverzekeraar. Wanneer die aan specifieke, strenge criteria voldoet, mag die in het kader van een onderzoek dossiercontrole uitvoeren. Een arts is dan verplicht om daaraan mee te werken.' Die uitzondering geldt niet voor het OM, legt Smilde uit, een arts mág vanuit zijn medisch beroepsgeheim zelfs niet meewerken aan een onderzoek door het Openbaar Ministerie. Zelfs niet na toestemming door de rechter-commissaris. Smilde: 'Het medisch beroepsgeheim gaat boven het belang van opsporing. De rechtspraak maakt hierop één uitzondering: in zeer uitzonderlijke omstandigheden mogen gegevens die onder beroepsgeheim wel in beslaggenomen worden. In de gevallen, waarin hiervan sprake was, ging het om artsen, die verdacht werden van een ernstig strafbaar feit.' 'Het medisch beroepsgeheim wordt dus door artsen zeer strikt in acht genomen. Bij schending van het beroepsgeheim zijn zij tuchtrechtelijk en strafrechtelijk aansprakelijk,' zegt Smilde.  Daar tegenover staat dat de maatschappij (ook artsen en patiënten) vraagt om onderzoek van het Openbaar Ministerie bij sterke aanwijzingen voor zorgfraude. Gezien de impact van zorgfraude zou het Openbaar Ministerie in dit soort gevallen moeten uitleggen, waarom zich hier geen zeer uitzonderlijke omstandigheden voordoen die doorbreking van het beroepsgeheim rechtvaardigen.’

    Feitenonderzoek

    Alle aangiften door de zorgverzekeraars zijn door het OM meegenomen en zorgvuldig bekeken, volgens de woordvoerder. Ook het uitgebreide onderzoeksdossier van DSW dus. Maar nog steeds ontbrak het volgens het OM aan een voldoende sterk vermoeden van fraude. Er waren meer mogelijkheden om de rechter-commissaris toestemming te kunnen vragen om de dossiers te onderzoeken. Huisartsen benaderen om bewijs te vergaren of onderzoek laten doen door een arts of de verwachte vervolgmedicatie – zoals zalfjes bij eczeem – ook werd voorgeschreven bij de patiënten van de kliniek; maar dit zou onvoldoende hebben opgeleverd, volgens de uitleg van het OM aan de zorgverzekeraars. DSW stelt echter dat de huisartsen in hun geval graag meewerkten en dat zij bij het controleren op verwachte vervolgmedicatie in het merendeel van de gevallen constateerden dat die niet werd voorgeschreven.

    Dossierkennis

    Uiteindelijk zou alleen een blik in de daadwerkelijke dossiers duidelijkheid kunnen scheppen. Maar zonder die kennis beschikte het OM naar eigen zeggen over te weinig informatie om de dossiers zelfs maar op te kunnen vragen. En de verklaring van de medisch adviseur van DSW? De zeven zorgverzekeraars die allemaal op basis van hun eigen onderzoek aangifte van fraude deden? 'Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat er andere ingrepen dan wel behandelingen werden gedeclareerd dan werden uitgevoerd', houdt het OM vol. Wel constateerde het OM volgens de woordvoerder dat verwijsbrieven ontbraken. Maar: 'Dat verzekeraars bepaalde behandelingen alleen vergoeden indien er een verwijsbrief is, is een civielrechtelijke overeenkomst. Uit het feitenonderzoek kwam naar voren dat wel kon worden vastgesteld dat de administratie in de kliniek onvolledig - er ontbraken verwijsbrieven - en misschien onzorgvuldig was. Verzekeraars kunnen zelf controleren of de verwijsbrieven aanwezig zijn en indien die ontbreken kunnen zij het door hen onterecht uitgekeerde bedrag terugvorderen bij een kliniek. Het niet naleven van een civielrechtelijke bepaling hoeft nog geen aanwijzing voor een redelijk vermoeden van een strafbaar feit te zijn.'
    'Dat stelselmatig verwijsbrieven ontbreken is niet alleen maar een administratieve kwestie. Het is buitengewoon ongeloofwaardig'
    Chris Oomen is het daarmee oneens: 'Dat stelselmatig verwijsbrieven ontbreken is niet alleen maar een administratieve kwestie. Het is op zichzelf al buitengewoon ongeloofwaardig dat het zo vaak voorkomt dat huisartsen naar een bepaalde kliniek nooit verwijsbrieven sturen of dat dit soort huidziekten niet bij huisartsen van de bewuste patiënten bekend zijn.'

    Capaciteit OM ontbreekt

    DSW is teleurgesteld over de gang van zaken. 'Wij steken veel energie in het opsporen van fraude, een zaak als deze maakt daarom wel moedeloos.' De toegang van het OM tot de medische dossiers ziet Oomen niet als het grootste probleem: 'Ik denk eerder dat het OM onderbezet is. Daarover horen wij regelmatig frustraties van de mensen van het OM zelf. Alleen al de zaken die DSW jaarlijks aanlevert zijn er te veel om op te pakken. Ik begrijp dat men moeite heeft gedaan om de zaak op te pakken en dat het tijd, moeite en mankracht kost om tot een vervolging te komen. Maar dan moeten we niet langer doen alsof we zo goed bezig zijn fraude in de zorg te bestrijden. Want die capaciteit ontbreekt gewoonweg.' Follow The Money nam ook contact op met de eigenaren van de huidkliniek. Die hadden nog geen weet van de beslissing van het OM. 'Ik weet niets van dat onderzoek van het OM', zegt Muzeyyen Birinci in een reactie. Birinci, oud-gemeenteraadslid van de PvdA in Rotterdam, was eigenaar van de kliniek die nu op naam staat van haar echtgenoot Coşkun Birinci. 'We hebben wel gehoord van de zorgverzekeraars dat ze aangifte hebben gedaan, maar nooit iets gezien. Het OM heeft ook nooit contact met ons gezocht.' Ook dat het onderzoek nu gestopt is, is nieuws voor de Birinci's. 'Maar dat is heel fijn. En terecht, wij hebben nooit iets verkeerd gedaan.'
    'nee, het Openbaar Ministerie heeft nooit contact met ons gezocht'
    'Ik ben er zo kwaad om,' zegt Birinci, 'Hoe de zorgverzekeraars ons beschuldigd hebben is ongelooflijk, het lijkt wel alsof ze ons bewust dwars wilden zitten.' Birinci zegt eindelijk eens haar kant van het verhaal te willen doen. Maar niet nu, want meer kan ze niet zeggen in verband met de lopende procedure: 'Neemt u liever contact op met onze advocaat.' 'Volkomen terecht dat het OM het onderzoek stop heeft gezet', zegt haar raadsheer Michiel van Aardenne, die ook nog niet op de hoogte was van deze ontwikkeling. Volgens Van Aardenne was de huidkliniek bereid om de dossiers in te laten zien. 'Zij waren in beginsel bereid geweest verzekeraars inzage te geven, in overleg.' Maar dat veranderde toen de zorgverzekeraars aangifte deden in 2014. 'Onder druk van een aangifte wordt dat een andere zaak.' Maar de verklaring van de medisch adviseur van DSW dan? Was er niet in de kliniek geconstateerd dat behandelingen en declaraties niet met elkaar overeenkwamen? 'Bij het bezoek aan de kliniek heeft DSW enkel elektronische dossiers bekeken. Een stuk of negen, meen ik. Daarna zijn ze weggegaan met de mededeling dat zij een rapportage zouden sturen waar mijn cliënten op zouden kunnen reageren. Vervolgens heeft DSW nooit meer van zich laten horen. De rechtszaak die DSW aanspande was in beginsel ook ingestoken met 'fraude', maar dat heeft de rechter van tafel geveegd. De rechter heeft in de civiele procedure ook al min of meer gezegd dat DSW haar beweringen niet kan staven met bewijs.'

    Artikel 12

    'De rechter heeft de verklaring van onze medisch adviseur als bewijs simpelweg naast zich neergelegd,' is de lezing van DSW, die overtuigd is van een geval van fraude. 'Een gebrek aan bewijs? Dat is de grootst mogelijke onzin' zegt Chris Oomen. 'Van de driehonderd declaraties die wij gecontroleerd hebben bleken er 280 niet te deugen. Die hebben we allemaal aangeleverd. Deze rechter heeft zich wat ons betreft vooringenomen opgesteld.' Oomen zegt zich te beraden op de geëigende stappen om daartegen in het verweer te komen. Er blijven vragen hangen over het niet vragen om toestemming voor dossieronderzoek bij de rechter-commissaris door het Openbaar Ministerie, zeker bij zorgverzekeraar DSW. Zijn er nog juridische mogelijkheden om daar helderheid over te krijgen? Ja, zegt jurist Annemarie Smilde: 'DSW zou een beklag in kunnen dienen bij het Gerechtshof om te laten onderzoeken of het OM dit onderzoek naar behoren heeft afgerond. Een zogeheten "artikel 12 procedure".' Maar wat zou dat opleveren? Smilde: 'Duidelijkheid. Uiteindelijk is het in het belang van de maatschappij en ook van zorgverleners die zich aan de regels houden, dat het onderscheid gemaakt wordt tussen wat wel en geen fraude is.' Lees binnenkort op Follow The Money meer over hoe het Openbaar Ministerie te werk gaat bij fraude in de zorg. 

    Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

    Over de auteur

    Eelke van Ark

    Gevolgd door 1052 leden

    Eelke vond vanuit de Achterhoek de weg naar Follow the Money. Ze heeft zich vastgebeten in het Nederlandse zorgstelsel.

    Volg Eelke van Ark
    Verbeteringen of aanvullingen?   Stuur een tip
    Annuleren