Mammografie in de onderzoeksunit van de Stichting Bevolkingsonderzoek Borstkanker in Rotterdam.
© ANP Koen Suyk

  • Preventieve zorg wordt aan de man gebracht met het argument dat die op termijn besparing oplevert, maar nooit wordt die besparing verzilverd

Journalist Aliëtte Jonkers onderzoekt voor Follow the Money het prijskaartje van onze gezondheidszorg. Welke perverse prikkels maken van de gezondheidszorg een roulette waarin het systeem altijd wint?

We leven in een tijd waarin een interessante paradox steeds zichtbaarder wordt: de levensverwachting blijft toenemen, terwijl artsen steeds meer ziekten behandelen. Op het eerste gezicht lijkt dat logisch: Nederlanders overleven aandoeningen zoals hart- en vaatziekten en kanker vaker, onder meer door betere behandelingen. Daardoor leven ze langer, maar krijgen ze meer chronische ziekten, zoals dementie. De zorgkosten stijgen explosief

Maar dat is lang niet het hele verhaal.

Voor Follow the Money ga ik me de komende tijd bezighouden met voorzorg en overzorg. Ik leg graag uit wat ik met die termen bedoel. De geneeskunde ontwikkelt zich in rap tempo. Artsen kunnen daardoor meer – en soms eerder – ziekten aantonen en behandelen.

Dat is niet louter goed nieuws. Een voorbeeld: borstkankerscreening staat internationaal ter discussie. Keer op keer blijkt uit meta-analyses dat screening nauwelijks invloed heeft op het overall sterftepercentage. Studies die dat wel aantonen, zijn niet zelden het resultaat van creatief boekhouden met overlevings- en sterftecijfers. Toch gaat het bevolkingsonderzoek geruisloos door. Kosten: minimaal 60 miljoen euro per jaar, alleen al in Nederland. En dat is nog niet alles. Het aantal doorverwijzingen voor aanvullend onderzoek is hoog.

Er zijn talloze andere voorbeelden van doorgeschoten preventie. Mannen met een verhoogde PSA-waarde belanden in een traject met regelmatige controles op prostaatkanker. Ook die invasieve onderzoeken redden meestal geen levens. Oudere mannen raken door een behandeling tegen prostaatkanker soms impotent én incontinent. Voorzorg waar ze een dure prijs voor moeten betalen. Waren ze dood gegaan aan prostaatkanker? Waarschijnlijk niet. De meeste mannen boven de 65 gaan niet dood aan, maar mét prostaatkanker.

‘Beter te veel onderzoek dan te weinig,’ denken veel mensen. Maar better safe than sorry? Vrouwen met een fout-positieve uitslag bij borstkankerscreening, hebben tot vijf jaar daarna nog last van stress en somberheid. Overdiagnose maakt van gezonde mensen angstige patiënten. Die angst is handel: bedrijven die full body scans aanbieden, spelen daar handig op in, net als de farmaceutische industrie. Daarom worden nu wereldwijd miljoenen mensen met medicijnen behandeld voor een ziekte die ze mogelijk – en mogelijk ook niet – zullen krijgen.

Deurmatjes weghalen

Ouderen met botontkalking krijgen bisfosfonaten om een nieuwe gebroken heup, enkel of pols te voorkomen. Zijn die medicijnen effectief? Nauwelijks: 175 vrouwen met botontkalking moeten drie jaar lang behandeld worden met bisfosfonaten om één (!) gebroken heup te voorkomen. Bijwerkingen hebben de pillen wel: 5 procent van de gebruikers krijgt een slokdarmontsteking. Ook is er kans op een zeldzame, maar ernstige bijwerking: kaakbotnecrose en necrose van de oorschelp, waarbij het kraakbeen tot aan het trommelvlies kan afsterven. Dat laatste is een vrij recente ontdekking. Zeldzame bijwerkingen neem je op de koop toe als het middel goed werkt, maar dat lijkt hier niet het geval. Zoals een huisarts zei die ik sprak over dit probleem: ‘Die bisfosfonaten geven best veel bijwerkingen. En als je al een fractuur hebt gehad, loop je sowieso een hoog risico om opnieuw iets te breken. Je kunt soms nog beter de deurmatjes weghalen in huis. Valpreventie is echt effectiever dan pillen.’

Overdiagnose creëert overbehandeling en maakt patiënten van gezonde mensen  

Daarbij speelt ook een ander probleem: de meeste patiënten met een heupfractuur zijn 82 jaar, de mensen die deelnemen aan klinische trials bij osteoporose zijn gemiddeld 64 jaar. De patiënt in de richtlijn is dus een andere patiënt dan de arts ziet in zijn spreekkamer. Dat geldt trouwens niet alleen voor botontkalking. Heel vaak zijn klinische trials uitgevoerd bij een andere doelgroep dan de mensen die de middel gaan slikken. Net zo vaak is niet of onvoldoende bekend welk effect die medicijnen op een andere groep hebben.

Overdiagnose creëert overbehandeling en maakt van gezonde mensen patiënten. Overbehandeling komt ook voor bij mensen met een reeds bestaande ziekte. De farmaceutische industrie spant zich in om artsen te beïnvloeden met als doel: medicijnen voorschrijven aan steeds bredere groepen patiënten.

Nauwelijks effect, wel bijwerkingen

Laten we COPD als illustratie van het probleem nemen. Huisartsen en longartsen schrijven te veel medicatie voor aan mensen met deze longziekte. Vooral pufjes met ontstekingsremmers hebben, zeker bij mildere vormen van de ziekte, nauwelijks effect. Ze geven wel bijwerkingen. Botontkalking bijvoorbeeld – waarvoor dan weer bisfosfonaten worden voorgeschreven – heesheid, schimmelinfecties in de mond en keel. De huid wordt dunner en de bloedvaten kwetsbaarder. Vooral inhalatiecorticosteroïden worden veel te veel voorgeschreven aan de 400.000 Nederlanders met COPD. Een groot probleem: bijna alle studies naar inhalatiemedicatie worden gesponsord door de farmaceutische industrie. Onafhankelijk onderzoek is er bijna niet. Toch biedt de nieuwste update van de internationale GOLD-richtlijn nóg meer ruimte om inhalatiecorticosteroïden voor te schrijven aan mensen met mild tot matig ernstig COPD. Ook die richtlijnen worden, soms op subtiele wijze, beïnvloed door de farmaceutische industrie, die er alle belang bij heeft om deze gang van zaken in stand te houden.

Een goed gesprek wordt niet gefinancierd, een ingreep wel

Ondertussen blijven artsen voorschrijven. Want die worden voornamelijk opgeleid om zorg te verlenen, niet om te de-medicaliseren. Daar maakt de industrie handig gebruik van. Een eenmaal ingezette behandeling wordt niet snel gestopt. De rol van zorgverzekeraars in het huidige zorgstelsel is ook een factor in de toenemende medicalisering. Het zorgstelsel is zo ingericht dat het systeem artsen een prikkel geeft om over te gaan tot behandelen. Een goed gesprek met de patiënt wordt niet gefinancierd, maar een ingreep wel.

Wereldwijd is het probleem van overdiagnose en overbehandeling bekend in de medische wereld. Het gezaghebbende medische tijdschrift BMJ heeft zelfs een speciale ‘too much medicine’-pagina op haar website. Er worden hele congressen over het onderwerp gehouden. Toch is er reden om aan te nemen dat het probleem in omvang zal toenemen. Want niet alleen de farmaceutische industrie en artsen spelen een rol in dit geheel, maar ook de overheid en de consument zelf.

Pech is pech

In de twintigste eeuw, beschrijft ook rechtssocioloog Roel Pieterman van de Erasmus Universiteit, ontstond de risicocultuur: schade wordt als onvermijdelijk en acceptabel beschouwd. Pech was pech. Morele vragen over schuld speelden eigenlijk niet. De verzorgingsstaat, met zijn uitgebreide systemen van particuliere en publieke verzekeringen, is het resultaat van deze manier van denken. Eind 20ste eeuw komt de voorzorgcultuur op. Daarin staat het voorkomen van schade centraal omdat het als vermijdbaar wordt gezien. Steeds kleinere risico's op een steeds langere tijdschaal (we worden steeds ouder en leven in steeds grotere veiligheid en gezondheid) worden als onomkeerbaar en catastrofaal getypeerd. Deze paradoxale focus produceert een oneindige stroom van mogelijke gezondheidsrisico’s waar we ons zorgen over ‘moeten’ maken. Omdat die risico’s op te sporen zijn, en omdat behandelen in het huidige gezondheidssysteem geld oplevert.

Welke voorzorg, welke soorten preventie, screening en gezondheidstesten zijn nuttig en zinvol?  Wanneer berusten ze eerder op geloof dan op harde wetenschap, en welke belangen spelen daarbij? Wanneer is medicatie voorschrijven nodig, wanneer is het geldverspilling of zelfs schadelijk? Welke perverse prikkels maken van de gezondheidszorg een roulette, waarbij zelfs de slimste gokker moet constateren dat het systeem altijd wint? In welke gevallen moet je hard het ziekenhuis uit rennen, omdat een operatie eerder nadelig zal zijn dan verstandig? Wanneer spreken we van overzorg? Natuurlijk belichten we ook de andere kant van de medaille: onderdiagnostiek en onderbehandeling. Want ook al spelen financiële prikkels de grootste rol bij overdiagnostiek en overbehandeling, er zijn ook voorbeelden waarbij juist het níet stellen van een diagnose en níet behandelen de kas van ziekenhuizen spekt.

Daar duik ik in. Ik zit vol ideeën en plannen, maar natuurlijk weet ook een journalist, die gespecialiseerd is in de gezondheidszorg, niet alles. Denk daarom met mij mee over voorzorg en overzorg. Ik nodig lezers van harte uit om mij hier op Follow the Money te volgen. Tips en advies zijn van harte welkom, ik ontvang ze graag per e-mail (aliette.jonkers@ftm.nl) of op Twitter (@aliettejonkers). Tot binnenkort!

 

Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

Over de auteur

Aliëtte Jonkers

Gevolgd door 828 leden

Journalist gespecialiseerd in de gezondheidszorg. Schrijft voor FTM over voorzorg en overzorg.

Volg Aliëtte Jonkers
Verbeteringen of aanvullingen?   Stuur een tip
Annuleren
Dit artikel zit in het dossier

Voorzorg en overzorg

Gevolgd door 293 leden

De geneeskunde ontwikkelt zich in rap tempo. Artsen kunnen daardoor meer – en soms eerder – ziekten aantonen en behandelen. D...

Volg dossier