Onzichtbare hand blijft in de zorg onzichtbaar

    Marktwerking in de zorg zorgt voor meer problemen dan het oplost betoogt Maarten van der Kloot Meijburg. Zorg moet terug naar de publieke sfeer.

    Het faillissement van de zorginstelling Meavita is kenmerkend voor de effecten van marktwerking in de zorg. De ontwikkelingen in de zorg vertellen het verhaal van fusies en overnames die leiden tot peperdure reorganisaties, onbestuurbare molochen en gedemotiveerd zorgpersoneel, van te goed betaalde maar vaak wanpresterende directies, van horden consultants en interim-managers die meer kosten dan ze opleveren, van oplopende zorgkosten, van personeelstekorten, van kwaliteitsverlies en faillissementen. Geen mooi verhaal, maar voor het kabinet Rutte II geen reden om de invoering van marktwerking stop te zetten. Waarom eigenlijk niet? 

     
    De meeste politici en bestuurders acteren al lang niet meer vanuit een echte politieke overtuiging. Dat tekort aan overtuiging compenseren ze door onvermoeibaar naar efficiënte oplossingen te zoeken voor de problemen waarmee onze welvaartstaat kampt. Niet gehinderd door de immateriële ballast van een overtuiging, vinden deze ondernemende politici die efficiënte oplossingen steevast in marktwerking.
     
    Zo ook in de zorg. Mede door het kaartspel van zorgconsultant Wouter Bos, blijft ook Rutte II marktwerking gebruiken om de problemen in de zorg op te lossen. Want, zo zeggen de regeringspartijen, marktwerking zorgt er voor dat de zorgverzekeraars zo goedkoop mogelijk de beste producten inkopen en dat consumenten zelf hun medische hulp kunnen kiezen door te shoppen bij zorgverzekeraars voor het beste pakket tegen de laagste prijs. 
     
    De zorgmarkt werkt niet!
    Het “efficiency vereist marktwerking" denken is zo nadrukkelijk onderdeel van de Haagse logica geworden, dat politici vergeten hun gezond verstand te gebruiken. Wat met het gezond verstand is te beredeneren, wordt ook bevestigd door verschillende landenstudies van marktzorgmodellen. In de zorg zal nooit een efficiënte markt ontstaan en dus ook geen efficiënte oplossing bieden. Daarom nemen in veel gevallen door marktwerking de zorgkosten toe, blijft de keuze beperkt en neemt de toegankelijkheid af. Zo zijn in de VS, waar de zorg grotendeels aan de markt is overgelaten, de zorguitgaven als aandeel van het nationaal inkomen het hoogst. 
     
    Grafiek 1: Zorguitgaven per inwoner in $PPP (Bron: OESO)

     
    De aanname dat marktwerking en competitie tot de meest efficiënte oplossingen in de zorg leiden is dus vooral theoretisch. In de praktijk zijn de effecten van marktwerking in de zorg veelal negatief. Daar is een scala van redenen voor aan te dragen.
     
    Als eerste werkt marktwerking extra consumptie in de hand en vanwege de schaarste in het aanbod stijgen daardoor de prijzen. Het actief werven van patiënten door privéklinieken voor het behandelen van relatief makkelijk uitvoerbare en opschaalbare zorgdiensten, zoals MRIscans en heupoperaties, zorgt voor een aanzuigend effect dat heeft geleid tot een kostenexplosie in de zorg. Bovendien worden patiënten gepaaid met kostenverhogende behandelinnovaties die vaak niet beter zijn dan de bestaande behandelmethodes. Privéklinieken zorgen ervoor dat de ziekenhuizen en zorginstellingen blijven zitten met dure maar moeilijk opschaalbare en zorgdiensten en behandelingen. Er zijn dan kostenvretende en demotiverende reorganisaties nodig om die instellingen weer financieel gezond te maken. 
     
    Ten tweede zijn de kosten om in een systeem van concurrerende aanbieders te kunnen opereren hoog. Zorgbedrijven moeten veel geld uitgeven om klanten te werven. Competitie verlaagt de wens tot samenwerking hetgeen leidt tot de dure ontwikkeling van vergelijkbare zorgdiensten en -producten. Veel commerciële en bestuurskennis moet worden ingekocht hetgeen tot hoge managerssalarissen en hoge consultancy- en advieskosten leidt. Daarnaast moet de overheid veel extra kosten maken om een “level playing field” op de markt voor zorgverzekeraars te creëren. Om de markt goed te laten functioneren zijn regels, wetgeving en adequate informatievoorziening nodig. Controle op de naleving van die regels creëert extra bureaucratie en overheadkosten.
     
    Ten derde daalt de kwaliteit omdat er een afruil tussen prijs, kwaliteit en hoeveelheid plaatsvindt. De zorgverlener zit vaak gevangen tussen aan de ene kant de verzekeraar en de nadere kant de patiënt. De zorgverlener richt zich onder een prestatiecontract vooral op de verifieerbare prijs en veel minder op moeilijk verifieerbare kwaliteitsdimensies die van invloed zijn op zijn vergoeding. De zorgverlener zal daarom eerder minder dan meer tijd voor het behandelen van zijn patiënten nemen. Daarnaast hebben zorgverzekeraars weinig prikkels om kostbare zorg te contracteren die zelden wordt gevraagd en zorgverleners hebben weinig prikkels om zich op die zorg te richten.
     
    Als laatste is het maar de vraag of de markt op de langere termijn meer keuzevrijheid en lagere premies zal opleveren. Door marktconcentratie zal de concurrentie afnemen. De overgebleven grote zorginstellingen en verzekeraars zullen hun marktmacht gebruiken om een voor hun wenselijke combinatie van kosten en kwaliteit af te dwingen. Dat geldt vooral voor de zorgverzekeraars die in het huidige systeem de meeste macht hebben. Op den duur zal de keuzevrijheid dan slechts bestaan uit de keuze voor een zorgverzekeraar. De verzekeraar en niet de consument zal dan bepalen van welke zorginstelling of hulpverlener de consument zorg mag ontvangen.
     
    Terug naar de publieke sfeer
    Zelfs oud minister van volksgezondheid Ab Klink geeft toe dat hij zich verkeken heeft op de negatieve effecten van de marktwerking in de zorg. Door de structuur van de zorgsector zal marktwerking in de zorg zal nooit meer worden dan een systeem van door de staat georganiseerde concurrentie. Er zijn zelfs veel aanwijzingen dat in het huidige systeem juist de minder positieve effecten van een systeem van marktwerking en van een publiek systeem worden verenigd. 
     
    Natuurlijk moet het beter in de zorg en moeten de kosten in de hand worden gehouden. Maar dat doe je niet door voor een systeem te kiezen dat meer problemen veroorzaakt dan het oplost. Met een zorgstelsel in de publieke sfeer zijn ook goede oplossingen te bedenken om de zorg betaalbaar te houden zonder negatieve bijwerkingen. De volgende voorbeelden geven aan dat er relatief makkelijk vele miljarden kunnen worden bespaard op de zorg.
     
    De zorg is omgeven door een haag aan bureaucratie. Door onder andere het effectief toepassen van digitale informatie- en controlesystemen en de uitvoering van de zorg meer over te laten aan de lokale zorgverleners, kan een groot deel van de bureaucratenhaag  worden gesnoeid. 
     
    De inkoop van medicijnen, medische apparaten en medische hulpmiddelen zoals injectiespuiten worden in de meeste gevallen door het ziekenhuizen of door de specialisten zelf ingekocht. Deze spullen kunnen collectief op regionaal niveau of nog beter op nationaal niveau worden ingekocht. De leveranciers kunnen dan hun beste bod uitbrengen op een door het inkoopcollectief uitgeschreven tender. Hier kan de markt echt zijn werk doen.
     
    Ziektepreventie kan worden verbeterd door allerlei digitale hulpmiddelen, zoals apps voor de smartphone, te gebruiken en de eerstelijns zorg te verbeteren. Hiermee kan dure zorg worden voorkomen. 
     
    Zorginstellingen moeten met elkaar concurreren hetgeen een optimale inzet van de beschikbare middelen bemoeilijkt. Als publieke instellingen kunnen zorginstellingen veel makkelijker worden aangezet tot samenwerking. En juist door een betere samenwerking kan kennis en kunde optimaal worden ingezet en kunnen de beschikbare middelen optimaal worden gebruikt.
     
    Nu zijn er relatief veel aanbieders van zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars die vaak een suboptimale spreiding van risico’s in hun klantenportfolio’s hebben. Door al die portfolio’s onder te brengen bij één publieke zorgverzekeraar ontstaat een portfolio met de beste spreiding van de risico’s. Die lagere risico’s betekenen lagere premies voor de basisverzekering en aanvullende verzekeringen. 
     
    Marktwerking in de zorg is onbeschaafd
    Dat marktwerking in de zorg voor efficiënte oplossingen zorgt, is een mythe! Daarnaast zou een beschaafd land als Nederland de zorgplicht en verantwoordelijkheid voor het solidariteitsbeginsel in de zorg niet moeten overlaten aan private instellingen met een winstoogmerk. Patiënten zijn geen consumenten. Er zijn dus redenen genoeg voor het kabinet Rutte II om de marktwerking in de zorg stop te zetten.

    Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

    Over de auteur

    Maarten van der Kloot Meijburg

    Maarten van der Kloot Meijburg (1960) is directeur van adviesbedrijf MKM Consultancy, en partner vanĀ  energie-consultants Eem...

    Volg Maarten van der Kloot Meijburg
    Verbeteringen of aanvullingen?   Stuur een tip
    Annuleren