‘Deze gemeente heeft de toegangspoorten wijd open gezet.’ Zo typeert de visitatiecommissie van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten de inkoopmethode van Arnhem. De VNG-commissie begon in het voorjaar van 2019 aan een ronde door het land om duidelijk te krijgen in hoeverre gemeenten nog grip hebben op hun uitgaven aan (onder andere) de Jeugdwet. De eerste stop: Gelderland. De zorgregio Arnhem, waarin elf gemeenten samenwerken, slaagde erin om liefst negenhonderd zorgaanbieders een contract te geven voor jeugdzorg en Wmo. Omdat de wijkteams er overspoeld worden door hulpvragen die ze zelf niet kunnen afhandelen, spelen ze die door aan zorgaanbieders. Daardoor raken de kinderen buiten zicht én overhandigt Arnhem zijn portemonnee aan zorgaanbieders, luidde het harde oordeel van de visitatiecommissie.

Bijgevolg belandde de gemeente diep in de rode cijfers. Waar de jeugdhulp in 2017 nog 34 miljoen euro kostte, was dat twee jaar later al opgelopen tot 48 miljoen euro: 15,5 miljoen meer dan begroot. Anders dan de gemeente aannam, leidde een breed assortiment aanbieders niet tot betere zorg voor minder geld, concludeert het inkoopbureau van de regio Arnhem. Arnhems eigen bestuursadviseur Jeugd Michiel Noordanus schreef begin 2018 in een terugblik op het inkoopsysteem: ‘In 2014 dachten we de zaak voor elkaar te hebben, 2015 was een jaar van chaos, onduidelijkheid en verbijstering. Dit sloeg een jaar later om in wanhoop: hoe komen we hier ooit weer uit?’

Elke zorgaanbieder die voldoet aan de eisen, tarieven en voorwaarden die de gemeente stelt, krijgt een contract

Op de marsroute naar betere, goedkopere, efficiënte jeugdzorg volgde een overweldigend aantal gemeenten dezelfde koers: die van open house. Elke zorgaanbieder die voldoet aan de eisen, tarieven en voorwaarden die de gemeente stelt, krijgt een contract. Meestal is dat een raamovereenkomst, zonder garantie op omzet. Inwoners kiezen vervolgens uit het brede aanbod dat de gemeente zo voorschotelt.

Dat gemeenten de voorkeur geven aan dit model, is niet verwonderlijk. De Jeugdwet verplicht hen de ‘cliënt’ centraal te stellen, en daarbij omarmen de meeste gemeenten het uitgangspunt van keuzevrijheid. Ook willen ze ruim baan geven aan kleine zorgaanbieders, die anders niet aan de bak komen. Juist van deze kleintjes verwachten de gemeenten innovatieve jeugdzorg.

In 2018 kocht liefst 90 procent van alle Nederlandse gemeenten de zorg op deze manier in. Om in aanmerking te komen voor een contract moesten potentiële zorgaanbieders instemmen met minimale voorwaarden en eisen. ‘In die eerste jaren lag de drempel voor toelating laag, is mijn indruk,’ stelt Niels Uenk. Hij bestudeert voor het onderzoekscentrum publieke inkoop en opdrachtgeverschap PPRC hoe gemeenten hun Wmo- en jeugdzorg inkopen, en schreef in opdracht van het ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport inmiddels drie Monitors Gemeentelijke Zorginkoop. ‘Een lage drempel werd als voordeel van deze inkoopmethode gezien: zo zadelt een gemeente zorgaanbieders niet op met hoge administratieve lasten.’ Maar dat met open house de drempel altijd laag moet zijn, is een misverstand, zegt Uenk: ‘Dat een zorgaanbieder moet voldoen aan minimale kwaliteitseisen, wil niet zeggen dat de eisen zelf minimaal zijn.’

Advocaat Tim Robbe, ’s lands meest invloedrijke gemeenteadviseur over open house, onderkent dat probleem. Gemeenten stellen te weinig eisen aan aanbieders, wat vaak een ‘onbeheersbare jeugdzorg’ oplevert. Maar ook hij vindt het een misverstand dat dit inherent zou zijn aan dit inkoopmodel. Volgens Robbe kunnen gemeenten wel degelijk stevige eisen stellen, via gemeentelijke verordeningen of de contractonderhandelingen. ‘Daarvoor moet je wel de vraag durven stellen wat je wel onder jeugdzorg verstaat en wat niet,’ zegt Robbe. ‘Veel gemeenten durven dit niet, of hebben simpelweg niet de expertise om die schifting te maken.’

Voortdurend overleg met honderden zorgaanbieders

Hoe goed open huis slaagt, staat of valt met de kennis en kwaliteit van de ambtenaren die het deurbeleid voeren. Die is niet overal op orde, meent Thijs Jansen, directeur van de stichting Beroepseer. Hij richtte samen met FNV-bestuurder Maaike van der Aar de denktank ‘De Jeugdsprong’ op, die een plan heeft ontwikkeld voor een beter jeugdzorgstelsel. ‘Zo stelde een gemeente een inkoper op jeugdzorg aan, die in zijn vorige functie grasmaaimachines inkocht. Het is onthutsend hoe technisch gemeenten hun inkooptaak hebben opgepakt, vrijwel zonder enige werkelijke belangstelling voor de transformatie die nodig is om de kwaliteit van jeugdzorg te verbeteren.’ Om die transformatie gestalte te geven, is voortdurend praten met zorgaanbieders onontbeerlijk, op basis van een contract waarin gezamenlijke, heldere doelen staan. ‘En tja, ik kan me voorstellen dat je dat niet met zeshonderd organisaties kan.’

‘De gemeente verklaart dat jeugdigen baat hebben bij de hulp en de zorgaanbieder helpt hier graag bij’

Inmiddels is de gemeente Maastricht daar ook achter. In de Limburgse hoofdstad steeg het aantal aanbieders van 64 in 2015 naar 138 in 2020. Dat ging gepaard met meer kinderen in jeugdzorg: maar liefst 41 procent meer tot en met 2018. Niet eens omdat er meer kinderen bijkwamen – er stroomden simpelweg te weinig kinderen ‘uit’. Uit documenten in handen van Follow the Money blijkt dat de gemeente het lastig vond paal en perk te stellen aan behandelingen door aanbieders. ‘De gemeente heeft moeite met het innemen van een zakelijke opstelling jegens aanbieders en inwoners om dit [de achterblijvende uitstroom, red.] terug te dringen,’ staat in een intern rapport uit november 2019. ‘De gemeente verklaart dat jeugdigen baat hebben bij de hulp en de zorgaanbieder helpt hier graag bij. Hen overtuigen van het belang om zorg af te bouwen gebeurt te weinig.’

Deze ‘weinig zakelijke houding’ leidde tot nauwelijks meetbare afspraken met aanbieders. Uit hetzelfde rapport: ‘De gemeente vertrouwt op de omschrijving van arrangementen en laat de invulling over aan de aanbieder. Er zijn geen KPI’s beschreven voor deze zorg en de gemeente gaat uit van de intrinsieke motivatie bij de aanbieder om te doen wat nodig is, zonder bij te sturen.’ Over de regeling waarmee Maastricht innovatie en preventie wilde bewerkstelligen, is het rapport kort maar krachtig: ‘Deze biedt geen financiële prikkel voor aanbieders om in te zetten op afbouw van zorg en preventie.’

Het aanbod is er, dus wordt het benut

Maastricht geeft in een paar jaar tijd 182 nieuwe aanbieders een contract. Inwoners van de elf gemeenten in de regio Arnhem konden tot juni 2020 kiezen uit negenhonderd zorgaanbieders. En dat zijn slechts twee van de 319 gemeenten met een open-housemodel. Hoeveel aanbieders zijn er eigenlijk bij gekomen?

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd schat dat er op dit moment zesduizend jeugdzorgaanbieders actief zijn. De Inspectie baseert zich op gegevens van gemeenten en de Kamer van Koophandel, maar geeft onmiddellijk toe dat dit ‘een grove schatting’ is.

Hoe grof, blijkt uit Follow the Moneys eigen jeugdzorgdatabase. In 2017 waren er in twintig gemeenten in totaal 810 unieke jeugdzorgaanbieders actief. Een jaar later is dat in diezelfde twintig gemeenten opgelopen tot 1028 aanbieders: een stijging van 26,9 procent. Met Venlo als uitzondering komen er in alle gemeenten aanbieders bij.

Data-onderzoek op basis van gegevens van de Kamer van Koophandel bevestigt dit beeld. Op verzoek van Follow the Money selecteerde de Kamer van Koophandel het aantal bedrijven dat zichzelf tussen 2014 en 2021 omschreef met de woorden ‘jeugd’ en ‘zorg’. Na het opschonen van deze gegevens blijven er 2752 jeugdzorgbedrijven over die inkomen halen uit de Jeugdwet. Met deze gegevens is het mogelijk om aanwas van zorgaanbieders vast te stellen.

Meteen is te zien dat de aanwas van jeugdzorgaanbieders in alle delen van Nederland ronduit spectaculair is. We tellen in 2014 – voordat de gemeenten de jeugdzorg overnamen – 384 bedrijven die jeugdzorg leverden. In 2021 zijn dat er 2752. Met name de provincie Gelderland valt op: daar waren voor de decentralisatie 46 jeugdzorgbedrijven actief. In 2021 zijn dat er 556. Ook in Zuid-Holland (van 49 naar 541), Noord-Holland (van 58 naar 379) en Noord-Brabant (van 53 naar 304) kwamen er honderden aanbieders bij. In de provincies Drenthe, Friesland en Groningen zijn de aantallen kleiner, maar zijn de aantallen niettemin respectievelijk verdriedubbeld, verviervoudigd en vervijfvoudigd. In Flevoland is die zelfs verzevenvoudigd.

De omschrijvingen die deze bedrijven zelf opgeven, leveren een bonte verzameling op: zo combineert één bedrijf hondengedichten maken met jeugdhulp leveren, en zitten er steigerbouwers, wimperstylisten, cafés, kamelenboerderijen, taartenmakers, winkels in woonaccessoires, dolfijntherapie, koeriersdiensten en taxibedrijven tussen die ook actief zijn met jeugdzorg. Ook de combinatie van ‘valkerij’ en ‘jeugdzorg aan (ex-)jeugddelinquenten’, en ‘auto’s reinigen. jeugdzorg’ zijn bijzonder.

‘Door het open-housemodel komen aanbieders binnen die eigenlijk om de verkeerde redenen in de zorg zitten’

‘Een wildgroei,’ typeert Thijs Jansen deze ontwikkeling, die op alle fronten tot versnippering leidt. ‘Door het open-housemodel komen aanbieders binnen die eigenlijk om de verkeerde redenen in de zorg zitten: die het om het geld doen, of die eigenlijk geen jeugdzorg leveren, omdat de gemeente niet duidelijk heeft gedefinieerd wat daar wel en niet onder valt. Dat geldt ook voor welke winst acceptabel is, of hoe hoog een reserve mag zijn.’

Blijkens de Monitor gemeentelijke zorginkoop 2018 onderkennen gemeenten de noodzaak om strenger te zijn. Versnippering typeren ze in dat onderzoek als negatief. Immers, elke zorgaanbieder heeft een ‘bepaald volume aan cliënten’ nodig om efficiënt te werken en routine op te bouwen. Een veelvoud aan zorgaanbieders leidt daarnaast automatisch tot meer ‘zorgconsumptie’. Anders gezegd: het aanbod is er, dus wordt dat ook benut.

Die laatste conclusie is te kort door de bocht, meent onderzoeker Niels Uenk. ‘Geen enkel onderzoek heeft een causaal verband tussen een hogere zorgconsumptie en een groeiend aantal aanbieders aangetoond.’ De redenering ‘meer aanbieders dus meer kosten’ is ook wat simplistisch, vindt Uenk. ‘Waarom zouden tien gecontracteerde kleine zorgaanbieders nu veel meer cliënten aantrekken dan één grote gecontracteerde zorgaanbieder? Ik weet dat veel contractmanagers bij gemeenten er heilig van overtuigd zijn dat meer aanbieders leidt tot meer zorgconsumptie. Maar dat blijkt gewoon niet uit onderzoek.’

Aan de hand van de FTM-jeugdzorgdatabase kunnen we van zestien gemeenten nagaan met hoeveel procent hun uitgaven stegen. Zij gaven in 2017 samen 530,2 miljoen uit aan jeugdzorg. Een jaar later is dat opgelopen tot 590,4 miljoen euro: een stijging van 11,3 procent. Het aantal kinderen in jeugdzorg loopt daar niet helemaal mee in de pas: dat stijgt met 8,9 procent minder hard dan de kosten.

Zoomen we in op Arnhem, dan zien we dat het aantal aanbieders van 2015 tot en met halverwege 2020 steeg van driehonderd naar negenhonderd aanbieders. Van 2017 tot en met 2019 kregen ook meer kinderen jeugdzorg: er kwamen in die jaren 1748 ‘cliënten’ bij. Daarvan gingen er 86 procent naar kleinere aanbieders. In totaal betaalde Arnhem van 2017 tot en met 2019 12 miljoen euro meer aan jeugdzorgaanbieders. Van die 12 miljoen ging 67 procent naar de kleinere bedrijven en stichtingen.

VWS niet gecharmeerd van open house

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) richtte zijn pijlen meermaals op open house. Minister Hugo de Jonge waarschuwde eind 2018 dat open house ‘tot een enorme versnippering van het aanbod kan leiden’. Ook zouden gemeenten kiezen voor open house ‘om maar niet te hoeven aanbesteden’. En in een Kamerbrief van juni 2019 meldde De Jonge dat een gemeente bij open house ‘niet de touwtjes in handen neemt, maar ze volledig legt in de handen van individuele hulpvragers en aanbieders’

Staatssecretaris Paul Blokhuis laat via zijn woordvoerder weten dat dit standpunt, nadat hij de portefeuille jeugdzorg van de minister overnam, niet is gewijzigd. ‘De opvatting is nog steeds dat het verstandiger is om met een beperkt aantal aanbieders een langjarige samenwerking aan te gaan.’ De woordvoerder zegt dat ‘VWS gemeenten aanraadt om te stoppen met open-housefinanciering’.

Dat is geen goed idee, meent contractmanager Gert-Jan van Vorst. Hij werkte tot voor kort voor FoodValley, een zorgregio die nog steeds achter open house staat. ‘Open house past het beste bij de intentie van de Jeugdwet, die zo is geschreven dat gemeenten moeten doen wat nodig wordt geacht. Dat betekent dus dat je niet op voorhand kan inschatten hoe groot de vraag naar zorg gaat worden.’

‘Als een gemeente kneiterhard stelt dat paardentherapie niet onder jeugdzorg valt, voorkom je dat dit soort partijen zich melden’ 

Maar die vraag kan een gemeente of zorgregio wel degelijk beïnvloeden, benadrukt Van Vorst. Zo bouwt FoodValley een strakke voorselectie in. ‘Als een gemeente kneiterhard stelt dat bijles en paardentherapie niet onder jeugdzorg vallen, voorkom je dat dit soort partijen zich melden.’ 

De kracht van het open-housemodel is meteen ook zijn grootste zwakte: op elk moment kan gemeente Y aanbieder X invliegen. En dan komt het toch weer aan op de kennis en kunde van een gemeente. Want, zo ziet Van Vorst, niet alleen via het opstellen van scherpe criteria op basis van een duidelijke visie valt winst te boeken, ook met controle achteraf is nog een wereld te winnen. ‘Bij gemeenten werken te weinig mensen die een jaarrekening kunnen doorgronden,’ zegt Van Vorst. ‘Zo blijft ongezien welke aanbieder excessieve winsten maakt of dividend uitkeert. Gemeenten en zorgregio’s wijzen elkaar onderling nauwelijks op zorgcowboys. In plaats van te investeren in kennis, strenge selectie en controle, zetten gemeenten nu het open-housemodel bij het grofvuil.’

Het mantra van ‘minder aanbieders’

Ook Uenk vindt dat zonde. ‘Door het hele land klinkt nu dat mantra van “minder aanbieders”. Gemeenten die het over een radicaal andere boeg gooien, willen op korte termijn van alle nadelen af. Maar zij moeten voor elk nieuw model leergeld betalen, om er vervolgens achter te komen dat dat ook nadelen heeft. Er valt binnen een open-housestructuur prima af te bakenen.’

De praktijk wijst immers uit dat de meeste gemeenten niet met al hun zorgaanbieders evenveel zaken doen. Zo blijkt uit interne documenten van de gemeente Maastricht dat 80 procent van het jeugdzorggeld naar hooguit tien aanbieders gaat. Dat beeld ziet Uenk overal in Nederland. ‘Over het algemeen heeft eenderde van de gecontracteerde partijen helemaal geen cliënten, nog eens eenderde bedient er tussen de één en tien en vier of vijf aanbieders krijgen de overgrote meerderheid. Het is volstrekt logisch dat een gemeente de open-housecontracten met aanbieders zonder klanten na enige tijd opzegt.’ 

Maastricht wil in haar volgende inkoopronde een andere afslag nemen. Onlangs berichtte Dagblad De Limburger over een plan voor zorginkoop via een Europese aanbesteding, waarbij de gemeente in zee gaat met een selecte groep zorgaanbieders. Valt een zorgondernemer buiten die groep, dan kan hij als onderaannemer aanhaken of samenwerken in een consortium. Over dit plan moet de inkoopregio nog besluiten.

Weg controle, meent Uenk. ‘Gemeenten creëren zo een black box: niet alleen plaatsen zij onderaannemers in een kwetsbare positie, ook raken zij het zicht op cliënten kwijt. De aanname is dat een enkele zorgaanbieder sneller en efficiënter zorg kan regelen of leveren. Het valt te hopen dat ze dat ook doen voor moeilijk te helpen jongeren. Maar controleren kun je dat niet. Op deze manier verplaatst een gemeente het gedoe alleen maar.’

Op de schop

De gemeente Arnhem zoekt haar heil in strikt snoeien binnen haar open huis. Ze stelt scherpere toelatingseisen én bekijkt de financiële huishouding van zorgbedrijven met een haviksoog. Alle jaarrekeningen over 2018 zijn inmiddels doorgelicht. Op basis daarvan sprak het inkoopbureau van de regio Arnhem met zorgaanbieders af dat het te veel verdiende geld terugvloeit naar de zorg. Elke aanbieder moest daarvoor een plan indienen.

Bijgevolg zijn excessieve winsten of anderszins zorggeld afromen er nu verboden. Dat komt in Arnhem niet uit de lucht vallen: meerdere jeugdzorgaanbieders keerden in 2019 zo’n twee ton aan dividend uit. Ook eenmanszaken en vof’s zijn heel rendabel. Riverside Coaching is zo’n bedrijf dat van eenmanszaak uitdijde tot een bv. In 2019 groeide het bedrijf explosief, waardoor zo’n 50 procent winst overbleef. Hiervan keerde Riverside Coaching vorig jaar 188.512 euro uit. ‘Dat is niet in mijn zak terechtgekomen. Dat is naar mijn holding gegaan, die dat geld vervolgens weer investeert in het zorgbedrijf. Wij bieden goede jeugdzorg, maar wij werken gewoon heel goedkoop door onze lage huisvestingskosten en we hebben geen ziekteverzuim. Daarnaast doen we boodschappen bij de Aldi en we laten geen bedrijf komen om onze planten te verzorgen, wat veel instellingen wel doen,’ zegt eigenaar Julio Steen. Hij is inmiddels in gesprek met de Arnhemse inkoop over zijn financiën.

De scherpe keuzes van Arnhem sorteren effect. In 2020 vlakt de ‘trendmatige groei’ af door de strengere selectie

‘Met de tarieven die wij betalen, zou het niet mogelijk moeten zijn om een ton dividend uit te keren,’ zegt Janny Kuijpers, inkoopmanager van het Sociaal Domein Centraal Gelderland (SDCG), dat namens de elf aangesloten gemeenten de contracten afsluit. ‘Dan heb je goedkoop of te laag gekwalificeerd personeel, of je hebt niet de zorg geleverd die we gevraagd hebben.’ Riverside Coaching had hele lage personeelskosten in 2019, maar dat is volgens Steen te verklaren doordat hij zelf veel overuren draaide. Inmiddels heeft hij drie fte aangenomen. Twee voor de zorg en één voor de administratie. ‘Het is veel werk om aan alle administratieve eisen te voldoen die het contract met zich meebrengt.’

De scherpe keuzes van Arnhem sorteren effect. In 2020 vlakt de ‘trendmatige groei’ af door de strengere selectie, meldt een bestuursrapportage in januari 2021. Dat zorgt voor een minder hoge rekening. Hoewel de jeugdzorgbegroting alsnog met 5 miljoen euro moest worden opgehoogd, hoopt Arnhem in 2021 voor het eerst in jaren met zwarte cijfers te komen.

Tijdens de meest recente inkoopronde schreven 480 aanbieders zich in, waarvan er zo’n zeventig geen contract kregen omdat ze niet voldeden. Dan blijven er nog altijd veel te veel over, meent de visitatiecommissie van de VNG. ‘Ruim vierhonderd aanbieders: dat is niet bij te houden voor ambtenaren, wethouders en de raad,’ stelt voorzitter Marjanne Sint. ‘De gemeente heeft een goede stap gezet, maar het is nog niet klaar.’

De Achterhoek, een zorgregio die dit jaar dertig miljoen tekort komt op jeugdzorg, neemt per 2022 afscheid van open house. ‘Niet alleen blijkt de administratieve rompslomp een groot nadeel van een Open House. Oók komt de onderlinge samenwerking en de innovatie onvoldoende van de grond,’ staat op de website van sociaal domein Achterhoek. Sinds de invoering van open house is het aantal jeugdzorgaanbieders fors toegenomen (inmiddels staat de teller op 220). Hierdoor zouden zorgbehoevende Achterhoekers ‘door de bomen het bos niet meer zien’.