Als Martin de Heer in maart 2021 de weekend-editie van NRC leest, bezorgt hem dat een bak negatieve emoties. De directeur van Mentaal Beter was nauw betrokken bij de overname van de ggz-instelling door Apax, een Frans private-equitybedrijf. Net die overname neemt NRC kritisch onder de loep. De Franse durfinvesteerder ziet vooral brood in het verdienmodel van Mentaal Beter, gericht op lichte gevallen. Daardoor vallen complexere, zwaardere en minder winstgevende ggz-patiënten buiten de boot. ‘Steeds meer tieners en jongeren met ernstige problemen staan op een wachtlijst voor de ggz,’ schrijft NRC. ‘Hoe complexer de problemen, des te langer de patiënt moet wachten. Soms wel een jaar. Grote ggz-instellingen ‘leuren’ wekelijks met suïcidale tieners die nergens terecht kunnen.’

Het bericht leidt tot een kleine (social) mediastorm. SP-fractievoorzitter Lilian Marijnissen noemt de overname ‘afschuwelijk’, Tweede Kamerlid René Peters (CDA) wijdt er een blog aan, lokale politici reageren verbolgen in het AD en de overname is van Zaanstad tot Rozendaal onderwerp in de gemeenteraad.

De Heer voelt zich genoodzaakt om zowel op maandagmiddag als woensdagavond al zijn meer dan duizend medewerkers te mailen. Hij toont zich ‘onaangenaam verrast door de negatieve beeldvorming’ in het ‘eenzijdige artikel’. Behandelaars zijn verontwaardigd, cliënten beledigd en ‘stakeholders geschoffeerd’, schrijft De Heer. 

Hij vraagt medewerkers niet te reageren en de directie het woord te laten voeren. Zelf is hij dan al met staatssecretaris Paul Blokhuis van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in gesprek. Hij biedt zelfs aan VWS-ambtenaren te helpen met het beantwoorden van Kamervragen.

Private equity maal drie

Met 120 vestigingen en 37.523 Nederlanders onder behandeling is Mentaal Beter inmiddels één van Nederlands grootste aanbieders van geestelijke gezondheidszorg (ggz). Ongeveer de helft van de omzet (66 miljoen euro) kwam vorig jaar via de volwassen-ggz van verzekeraars, de andere helft via jeugd-ggz van gemeenten. 

De aandelen van Mentaal Beter waren de afgelopen jaren in elk geval drie keer in handen van verschillende private-equitybedrijven. In 2010 kocht Holland Capital een deel, om dit anderhalf jaar later weer te verkopen. In 2013 kocht NPM Capital, eigendom van de miljardairsfamilie Fentener van Vlissingen, de ggz-instelling voor 33,4 miljoen. 

In die tijd bevindt de directie van Mentaal Beter zich in het hoofdkantoor op de Utrechtse Heuvelrug, op een landgoed dat ooit eigendom was van prins Hendrik van Oranje. Vanaf de gietijzeren brug over de vijver is de aangebouwde kantoorvleugel goed te zien. Op het dak een verwarmd zwembad van 40 vierkante meter, met parasols en ligbedden. 

Personeelsleden die destijds naar het hoofdkantoor moesten, keken hun ogen uit. Voornamelijk omdat het contrast met hun eigen werkomstandigheden, waarin ‘ieder dubbeltje omgedraaid moest worden’, groot was. Ook NPM Capital lijkt van mening dat het een onsje minder kan met de luxe. Een jaar na de entree van de investeerder neemt Mentaal Beter afscheid van het prinselijke pand. 

De NPM-jaren kenmerken zich door overnames. Van 2017 tot en met 2020 neemt de investeerder tien ggz-instellingen en twee dyslexiebedrijven over, nu allemaal zusterondernemingen van Mentaal Beter of opgegaan in het bedrijf. NPM bezit Mentaal Beter uiteindelijk zo’n zeven jaar, tot het begin 2021 in Apax een volgende private-equity-eigenaar vindt. De Franse investeerder wil het behandelconcept verder uitrollen in het buitenland. 

Minder geld naar zorg

Private equity doet vanaf 2000 zijn intrede in de zorg, vooral in verpleeghuizen in de Verenigde Staten. Met wrange gevolgen, ontdekten onderzoekers van de universiteiten van Chicago, New York en Pennsylvania: omdat er minder geld naar personeel en zorgtaken ging, kregen ouderen in ‘private-equityverpleeghuizen’ slechtere zorg. In de eerste drie maanden van hun verblijf hadden ze zelfs 10 procent meer kans om te overlijden dan in ‘gewone’ commerciële verpleeghuizen. Zo leidde de aanpak van investeringsmaatschappijen tot meer dan 20.000 voortijdige sterfgevallen, concludeerden de wetenschappers.

Andere Amerikaanse onderzoekers stellen dat de oriëntatie op de korte termijn en de vele overnames met geleend geld private equity wezenlijk anders maken dan doorsnee ondernemingen. ‘Het ‘sociale contract’ van de gezondheidszorg – dat wil zeggen, de verwachting dat veilige, effectieve en billijke diensten beschikbaar worden gesteld aan een gemeenschap – staat in schril contrast met de strategieën die private equity gebruikt om winst te maken,’ schrijven zij. De ‘private-equity-tehuizen’ presteerden financieel wel beter. 

Ook in West-Europese landen vindt private equity zijn weg naar de zorg. In Engeland zijn verzorgingshuizen door private equity ‘volgeladen met schulden’, schrijft het Financieele Dagblad. Uiteindelijk moet de zorgonderneming het geleende geld, waarmee de investeerder de overname financiert, terugbetalen. Hierdoor stonden verzorgingshuizen financieel zo zwak dat ze de coronacrisis er niet bij konden hebben. 

In Nederland hield de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in 2020 een ‘eerste verkenning’ naar private equity. De toezichthouder denkt dat deze partijen bijdragen aan de groei van zorgorganisaties en aan innovatie, activiteiten die banken niet willen financieren. ‘Daarnaast kunnen zorgorganisaties via private equity profiteren van kennis en kunde van andere zorgorganisaties of andere landen,’ schrijft de NZa. De toezichthouder acht het ‘onwaarschijnlijk’ dat private-equitypartijen ‘zorgaanbieders uitsluitend als winstgeneratoren zullen gebruiken, met een eventuele terugval in kwaliteit van zorg’ tot gevolg. 

Het aantal zorgovernames door private equity neemt volgens Deloitte al jaren toe. ‘Een duidelijke trend’ volgens de woordvoerder van het accountancybedrijf, deels omdat private-equitypartijen steeds meer geld kunnen investeren. Ook is ‘men de zorg als aantrekkelijke, stabiele investering gaan zien’ en doen private-equitybedrijven die in zorg zitten relatief veel overnames, meldt Deloitte. 

Waren er in 2010 nog 23 transacties van zorgbedrijven waar private equity bij betrokken was, in 2020 waren dit er vijftig. Zowel de NZa als Deloitte onderzoeken het aantal transacties door private-equitypartijen in de jeugdzorg echter niet. Ook het ministerie van VWS en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) houden dit niet bij. ‘Heel interessante vraag, maar ook de VNG heeft hier geen zicht op. Er is volgens ons geen partij die dit bijhoudt’, aldus een VNG-woordvoerder.

Riskante overname

Net als veel Engelse verzorgingshuizen werd Mentaal Beter zowel door Apax als NPM overgenomen via de leveraged buyout methode. 

In deze constructie bekostigt een investeringsbedrijf overnames met een klein gedeelte eigen geld, en leent het resterende bedrag. Zo kan de investeerder meer bedrijven overnemen. Het overgenomen bedrijf moet de schulden aflossen. Zo moet Mentaal Beter 100 miljoen euro aan schulden aflossen die Apax bij elkaar heeft gebracht voor de overname van de ggz-instelling. 

‘Je laat het overnamedoelwit opdraaien voor het merendeel van de kosten, waardoor de beleggers, die eigen vermogen hebben verstrekt, dubbel en dik rendement kunnen verdienen,’ zegt emeritus hoogleraar economie en bedrijfskunde Hans Schenk. 

Omdat jeugdzorg met gemeenschapsgeld wordt gefinancierd, hoort deze constructie hier niet thuis, stelt Schenk. ‘Het risico ligt vooral bij de overgenomen partij en niet bij de investeerder. Als de jeugdzorginstelling de aflossing en rente niet kan opbrengen, heeft deze een probleem.’ 

De strakke financiële bedrijfsvoering als gevolg van leveraged buyout kan voordelen hebben, legt Schenk uit. Aan de andere kant beïnvloedt deze ook de kwaliteit. ‘Er wordt vaak bezuinigd op zaken als scholing, salaris, uitrusting en personeel, of er wordt vastgoed verkocht. Alleen maar om zo snel mogelijk winst te kunnen maken ten behoeve van de verstrekker van het eigen vermogen, het private-equitybedrijf dus.’

95 procent declarabel

Follow the Money sprak elf (oud)-medewerkers van Mentaal Beter. Bijna allemaal benoemen ze de druk om een zo hoog mogelijke ‘productie’ te halen. ‘Alsof Mentaal Beter een lopende band vol koekjes is: een patiënt rolt ziek naar binnen en gezond weer naar buiten,’ vertelt een oud-medewerker. ‘De productie stond voorop, ten koste van de zorg,’ zegt een ander. 

Onder het NPM-regime moesten medewerkers van de jeugdtak van Mentaal Beter jarenlang 95 procent van hun tijd declarabel werk doen, vertelt een medewerker. Dat is ruim 20 procent hoger dan het landelijk gemiddelde voor een ggz-instelling, blijkt uit een productiviteitsonderzoek waartoe de NZa opdracht gaf. Werkzaamheden als vergaderen, stagebegeleiding, functioneringsgesprekken en intern mailcontact zijn niet declarabel. 

Om die productienorm te halen, offerden psychologen vrije tijd op. ‘Als ik het niet haalde, kon het gebeuren dat ik de volgende dag meteen werd gebeld,’ vertelt een psycholoog die jarenlang voor Mentaal Beter werkte. Ook via mails, in handen van Follow the Money, vraagt de administratieve afdeling waarom psychologen in een bepaalde week een bepaald aantal minuten niet declarabel waren. 

In een interne nieuwsbrief, een paar maanden nadat het Franse Apax Mentaal Beter overnam, schrijft directeur De Heer dat de productiviteit in augustus een ‘ernstige dip’ liet zien, die ‘een groot effect heeft op onze financiële reserves’. Hij voegt toe dat er die maand ‘veel aandacht zal zijn voor hoe effectief we ons werk doen’.

‘Als een jeugdzorgbedrijf door riskante investeerders in de problemen komt, dan is de kans groot dat de overheid inspringt’

In de ggz begeleiden zogeheten regiebehandelaren de (goedkopere) basispsychologen. De jonge basispsychologen, die Follow the Money sprak, stellen dat zij bij Mentaal Beter te weinig begeleiding kregen. Negen (oud)-medewerkers vertellen dat begeleiders – in hun ogen – te veel basispsychologen onder zich hadden, waardoor zij de cliënt ‘te weinig zagen om verantwoordelijkheid te kunnen dragen’. Een regiebehandelaar vertelt dat collega´s zonder cliënten te kennen, tekenden voor de behandeling. ‘Ik werkte daar niet aan mee. Ik wil mijn cliënten zelf zien en spreken.’ 

Volgens hoogleraar psychiatrie Jim van Os is het werken met voornamelijk goedkope basispsychologen een ‘bekend model’, dat wordt toegepast door meer ggz-instellingen. Strakke richtlijnen over hoeveel basispsychologen een regiebehandelaar maximaal mag begeleiden, zijn er niet. ‘De enige norm waaraan moet worden voldaan is aantonen dat er ooit een regiebehandelaar bij een zorgtraject betrokken is geweest. Een handje schudden, telefoontje of mail met de cliënt en wat handtekeningen zetten is voldoende.’ 

Door de productiedruk keren veel psychologen het bedrijf de rug toe, zeggen de oud-medewerkers. Uit jaarverslagen blijkt dat in 2019 meer dan een kwart van het personeel het bedrijf verliet. 

Zorg is een stabiele investering

Waarom stappen private-equitybedrijven in de Nederlandse zorg? Simpel: het is een stabiele investering, zegt de Nederlandse Vereniging voor Participatiemaatschappijen (NVP), want zorg is altijd nodig. Volgens de NVP voegen private-equitypartijen kapitaal, kennis en een netwerk toe aan zorgbedrijven. Daarnaast mailt de branchevereniging, waar ook NPM Capital lid van is, dat in het ‘versnipperde’ zorglandschap nog veel mogelijkheden zijn om bedrijven samen te voegen, de manier van werken te professionaliseren en te innoveren’. 

En als het mis gaat, springt de staat (lees: de belastingbetaler) bij, voegt hoogleraar economie van de volksgezondheid Jochen Mierau daar aan toe. Zeker in het geval van een kolos als Mentaal Beter. ‘Mocht een jeugdzorgbedrijf door riskante investeerders in de problemen komen, dan is de kans groot dat de overheid inspringt.’ 

Vrijwel alle overnames door private equity in de jeugdzorg, die Follow the Money opspoorde, zitten in de hoek van de geestelijke gezondheidszorg. Ook dat lijkt geen toeval. Zowel de Algemene Rekenkamer als de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd constateren dat ‘laag complexe zorg’ financieel aantrekkelijker is dan hoog complexe. GGZ-instellingen halen financieel ‘de krenten uit de pap’, constateerde de Algemene Rekenkamer in hun rapport.

‘Het systeem is ziek, dat kun je marktpartijen niet verwijten’

Ook Mentaal Beter behandelt ‘lichte tot matige klachten, zoals depressie, angst, trauma en matige persoonlijkheidsstoornissen’, zo staat op de website. Uit een intern document, in handen van Follow the Money, blijkt dat de ggz-instelling zware gevallen weert: ‘Het doel is om cliënten met een langdurige psychiatrische voorgeschiedenis, en/of zeer hoge zorgvraag te signaleren en op deze manier de cliënten eruit te filteren. Mentaal Beter heeft geen behandelaanbod voor deze groep cliënten,’ valt daarin te lezen.

Dat Mentaal Beter zich richt op lichtere cliënten, vindt hoogleraar psychiatrie Jim van Os logisch. Het systeem is ziek, stelt hij, en je kan individuele marktpartijen niet verwijten dat ze gebruikmaken van mogelijkheden om geld te verdienen. Het leidt er wel toe dat er te weinig geld gaat naar aanbod voor mensen in hogere geestelijke nood, meent Van Os. 

Daardoor komen crisisdiensten, die patiënten met psychoses, ernstige paniekaanvallen en zelfmoordneigingen opvangen, in de knel. ‘Er is geld zat voor die 1 of 2 procent écht ernstige gevallen, maar het belandt niet op de juiste plek.’ Volgens Van Os kan Mentaal Beter ‘per definitie weinig gecompliceerds doen’. ‘Iemand die psychotisch, autistisch en suïcidaal is en een gevaar vormt voor zichzelf en anderen kunnen ze niet aan.’

Deze 1 à 2 procent helpt Mentaal Beter niet, beaamt ook directeur De Heer in een statement: ‘Dat er altijd een groep cliënten overblijft die alleen met hoogspecialistische zorg is geholpen, is helaas een gegeven.’ Dat wil niet zeggen dat Mentaal Beter alleen de lucratieve krenten uit de pap plukt, stellen zowel De Heer als de behandelaren: Mentaal Beter behandelt wel degelijk mensen met zwaardere psychische problemen. ‘Onze teams [...] hebben de handen vol aan het ambulant behandelen van cliënten [...]. Vaak speelt suïcidaliteit en automutilatie en/of onveiligheid in de gezinnen en trauma’s een grote rol.’ 

Maar, zeggen behandelaren, we konden deze mensen vaak niet de hulp bieden die ze nodig hadden. ‘De behandeling is te licht voor zwaardere problematiek. Voor je gevoel moest je cliënten wegsturen die nog niet klaar waren. Ik kon er inhoudelijk niet meer achter staan, waardoor ik weg ben gegaan,’ zegt een oud-medewerker.

De jaarverantwoording laat zien dat Mentaal Beter veelal specialistisch behandelt – en ook overeenkomstig declareert in de volwassen-ggz. Voor specialistische ggz-behandelingen geldt een hoger tarief dan voor een behandeling in de basis-ggz. Deze lichtere zorg is per patiënt gemiddeld 2000 euro goedkoper. Over jeugd-ggz zijn dergelijke cijfers niet bekend. Mentaal Beter adviseert de eigen behandelaren in een intern document, in handen van Follow the Money, in de jeugd-ggz ‘bij twijfel te kiezen’ voor een specialistisch traject. (Oud)-medewerkers zeggen tegen Follow the Money dat zij zelden of nooit hulp via basis-ggz boden. 

Van Os wijst op de ‘boterzachte’ grens tussen basis-ggz en specialistische ggz. ‘Niemand weet waar de grens ligt, ook gemeenten en verzekeraars niet. Je kunt er alle kanten mee op. Veel ggz-bedrijven doen dat, en daarmee doen ze in principe niets verkeerd.’ 

2,3 miljoen rente 

De hoge verdiensten van Mentaal Beter leiden in 2016 ook bij Hugo de Jonge tot gefronste wenkbrauwen. De Jonge, dan wethouder in Rotterdam, vordert dat jaar geld terug van Mentaal Beter, meldt De Telegraaf. Bestuurders Martin de Heer en Rob van Breemen verdienden toen samen namelijk vijf ton, ruim boven de Balkenendenorm. Diezelfde Van Breemen ontving bij zijn vertrek in 2015 een ‘afscheidscadeau’ van 188.000 euro, noteerde e-magazine GGZ Totaal. 

Ook bij Follow the Money komt Mentaal Beter op de radar: drie bv’s van het ggz-concern staan in onze top tien van meest winstgevende bedrijven in de jeugdzorg. 

Directeur Martin de Heer toont zich na dit artikel ‘op z’n zachtst gezegd teleurgesteld’ in Follow the Money. In een voor de buitenwacht afgeschermd YouTube-filmpje legt De Heer uit dat de waarde voor private-equity-investeerders ’m zit in schaalvergroting, groei en efficiënt werken. ‘En dus helemaal niet in het beeld dat veel mensen hebben, dat winsten worden afgeroomd,’ aldus De Heer. 

‘8 procent rente is een heel behoorlijk rendement voor NPM Capital’

In mails aan medewerkers schrijft hij dat ‘al die publicaties en journalistieke aandacht niet helpen om daadwerkelijk de problemen op te lossen van onze cliënten’. Volgens De Heer worden er bovendien verkeerde conclusies getrokken: ja, de drie afzonderlijke bedrijven maken winst, maar de overkoepelende organisatie NL Mental Care lijdt verlies. 

Om deze bewering te toetsen, vroeg Follow the Money enkele specialisten om een second opinion op basis van de jaarrekeningen. Zij concluderen dat dit verlies samenhangt met de vele overnames. Bij die overnames wordt niet alleen betaald voor tastbare zaken, maar ook voor de onzichtbare meerwaarde van een bedrijf. Deze goodwill betreft zaken waar moeilijk een prijskaartje aan te hangen is, zoals een tevreden klantenbestand, naamsbekendheid en kundig personeel. 

Op die goodwill is sinds 2014 zeker 20 miljoen afgeschreven. ‘Daardoor gaat de winst van het moederconcern volledig in rook op,’ stelt hoogleraar financial accounting Jeroen Suijs. ’Negeer je de afschrijvingskosten op de goodwill, dan maakt het moederconcern winst.’

Zo zijn er meer factoren die de winst drukken. Eigenaar NPM verstrekt in 2019 een aanvullende lening aan de overkoepelende organisatie van Mentaal Beter, waarover NPM 8 procent rente berekent, wat in totaal 2,3 miljoen euro opleverde. ‘Dat lijkt mij met de lage rentestand, de lage inflatie van de afgelopen jaren en de mogelijkheid dat NPM winst maakt met de verkoop van Mentaal Beter een heel behoorlijk rendement,’ constateert hoogleraar gezondheidseconomie Wim Groot. ‘De hoge financieringslasten worden uiteindelijk betaald uit de zorgopbrengsten.’ Wie in dezelfde jaarrekening een pagina terug bladert, ziet dat de overkoepelende organisatie bij de Rabobank kon lenen tegen 2,9 procent rente. 

‘Paus van het Franse durfkapitaal’

Een van de investeerders die via Apax belegt is Altamir. Deze Franse private-equitypartij droeg ‘via en naast Apax’ 29,7 miljoen euro bij aan de overname van Mentaal Beter, blijkt uit een recent financieel rapport van het bedrijf. Altamir is voor ongeveer tweederde in handen van Maurice Tchenio, wiens familie een geschat vermogen van 550 miljoen euro bezit. 

Na de familie Fentener van Vlissingen treft Mentaal Beter dus opnieuw een superrijke investeerder. Deze zeventiger met hagelwit haar vertelde de Wall Street Journal ooit grappend dat hij door anderen ‘de paus van het Franse durfkapitaal’ werd genoemd. 

Van private-equitypausen met Franse tongval worden de Nederlandse wethouders waar Follow the Money mee sprak weinig enthousiast. Zij zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van jeugdzorg, omdat dit in handen is van gemeenten. Geconfronteerd met flinke tekorten lobbyden zij met succes voor miljardensteun van het Rijk. Tegen die achtergrond voelt het als een klap in het gezicht dat raadsleden en burgers in de krant lezen dat een private-equitypartij ruimte ziet voor winst. 

Staatssecretaris Paul Blokhuis laat via zijn woordvoerder weten dat ‘VWS bezig is met wetsvoorstellen om het interne toezicht van aanbieders te versterken en excessieve winstuitkering tegen te gaan.’ Hij erkent het risico dat winst belangrijker wordt dan de kwaliteit van de zorg. ‘Het is in het huidige stelsel echter aan gemeenten om middels hun inkoop en toezicht de belangen van jeugdigen en andere burgers te dienen.’ 

Een gemeenteambtenaar wint het nooit van de financiële knowhow bij grote investeerders

Tegelijkertijd kunnen gemeenten lastig om Mentaal Beter heen. Door de groeistrategie is Mentaal Beter een landelijke kolos geworden, en heeft het contracten met 254 van de 352 gemeenten: een Goliath tegen 254 Davids. Daarom leggen de jeugdzorgwethouders de bal terug bij de staatssecretaris. Die moet regels vaststellen om partijen die te zeer op winst gefocust zijn, van de Nederlandse zorgmarkt te weren. ‘Het lijkt me goed dat er landelijk beleid komt,’ benadrukt de Amsterdamse jeugdzorgwethouder Kukenheim, ‘zodat publiek geld niet wegvloeit naar investeerders.’ 

Deze roep om landelijk beleid is meer dan terecht, vinden vier in (gezondheids-)economie gespecialiseerde hoogleraren. Een gemeenteambtenaar kan het simpelweg nooit winnen van de financiële knowhow bij grote investeerders, stelt overname-expert Schenk. ‘Mijn masterstudenten belanden voor het overgrote deel bij banken en private equity. Slechts enkelen gaan bij publieke organisaties aan de slag. Dat maakt het doorgronden van een ingewikkelde overname onmogelijk voor ambtenaren. Daarom moet je ze met landelijke regelgeving beschermen.’

Met meer transparantie, een strengere marktmeester en regels zijn – te zeer – op winst beluste partijen aan de voorkant eruit te filteren, luidt de consensus. En dat moet snel gebeuren. ‘Deze discussie speelt al veel te lang. Hoe langer je de onduidelijkheid laat voortbestaan, des te meer ruimte je biedt aan kwaadwillende partijen,’ zegt hoogleraar marktordening in de gezondheidszorg Marco Varkevisser. ‘Dit moet je oplossen op het niveau van de minister van VWS.’

Apax, NPM Capital en Mentaal Beter hebben ondanks meerdere verzoeken niet gereageerd op de vragen en teksten die Follow the Money heeft voorgelegd.