In de erker van het werkappartement van voetbaljournalist Hugo Borst in hartje Rotterdam staat een beeldje van de Italiaanse politiek filosoof Machiavelli. Het hoort bij de gelijknamige prijs die hij en geschiedkundig onderzoeker Carin Gaemers kregen voor hun succesvolle lobby voor extra geld in de ouderenzorg. Mede door hun manifest ‘Scherp op Ouderenzorg’ ontstond in 2016 een storm van verontwaardiging over de omgang met ouderen met dementie. De politiek haakte er gretig op in en binnen de kortste keren reserveerde Martin van Rijn, toen staatssecretaris van Volksgezondheid, 2,1 miljard euro extra voor de verpleeghuiszorg. 

Borst en Gaemers leerden elkaar kennen in het Rotterdamse verpleeghuis waar hun moeders waren opgenomen. Ze schrokken van de kwaliteit van de zorg en kwamen samen in actie. Ze kritiseerden de enorme bureaucratie, zoals de overdaad aan registratieverplichtingen, en de torenhoge kosten voor overhead. Ze pleitten voor een vuistregel: minimaal twee bevoegde en bekwame zorgmedewerkers per acht cliënten, en een verplichte ballotage voor bestuurders en toezichthouders. Ze vonden – en vinden – dat familieleden of mantelzorgers maatregelen af moeten kunnen dwingen als de zorg tekortschiet en dat cliëntenraden zicht moeten krijgen op de geldstromen in de ouderenzorg.

Inmiddels zijn we vier jaar verder. De eerste honderden miljoenen zijn uitgegeven. Wat heeft hun manifest opgeleverd? Hugo Borst: ‘Als ik naar het beeldje kijk, denk ik: wat voor zin heeft het gehad? Misschien gaat het nu, dankzij onze actie, 10 tot 20 procent beter. Maar als ik humeurig ben denk ik: het heeft geen reet verschil gemaakt. Sta ik positief op, dan denk ik dat we een beetje verschil hebben gemaakt. Maar het zijn druppels. We hebben ons ideaal nog niet bereikt en dat is duivels frustrerend.’

Principieel tegen winst

Borst en Gaemers lazen met argusogen de artikelen over particuliere woonzorginstellingen van Follow the Money. Het gebrek aan transparantie over de ‘woonservicekosten’ is hen een doorn in het oog. De twee zijn principieel tegen winst in de zorg: ‘Zodra de zorg een investeringsmarkt is, schieten de kosten omhoog omdat er rendement moet worden behaald.’ Dat multinationals als Korian en Orpea, beide Frans en beursgenoteerd, steeds meer zorgcomplexen in handen krijgen, vinden ze een verontrustende ontwikkeling: ‘Er moet een wet komen die buitenlandse investeerders buiten de deur houdt.’ Ook Nederlandse investeerders moeten aan banden worden gelegd.

De overheid wilde marktwerking juist toestaan om het starre publieke stelsel te doorbreken, en om ondernemers met creativiteit en innovatief vermogen een kans te geven. Hun manifest toonde toch aan dat innovatie hard nodig is? Maar volgens Gaemers zorgde marktwerking voor ‘verschraling’. ‘De commerciële aanbieders gooiden juist alle innovatie overboord door geen gebruik te maken van specialisten ouderengeneeskunde, ouderenpsychologen, gekwalificeerde activiteitenbegeleiders en geestelijk verzorgers. De afgelopen vijftien jaar is er niet meer dan een handjevol zorgorganisaties met vernieuwingen gekomen. En dat zijn niet de instellingen die zeggen: wij hebben meer geld nodig. Die doen het gewoon binnen het bestaande budget.´

Dankzij de lobby van Borst en Gaemers stelde staatssecretaris Van Rijn ruim twee miljard euro beschikbaar. Ook de particuliere woonzorginstellingen maken hiervan gebruik. Gaemers is daar verbolgen over. ‘Die 2,1 miljard is gemeenschapsgeld, bedoeld om meer zorgmedewerkers in te kunnen zetten. Bij een commercieel zorgbedrijf gaat dit geld ten dele direct of indirect naar de winstuitkering aan de eigenaar. Wie denkt dat het maken van winst geen enkel negatief gevolg heeft voor de kwaliteit van zorg, is uitermate naïef.’

Uit onderzoek van Follow the Money blijkt dat investeerders 7 procent of meer rendement beloven op beleggingen in vastgoed van particuliere woonzorginstellingen. Vaak monumentale panden als kerken en kloosters die na een dure renovatie geschikt zijn voor ouderenzorg. De luxe straalt ervan af. ‘Allemaal buitenkant,’ zegt Gaemers. ‘Je betaalt alleen voor de meubels en de stenen. Het ziet er chic uit, maar de zorg is er vaak net zo belabberd als ergens anders. In het noorden van het land staat een verzorgingshuis waar je bij binnenkomst denkt dat je een kringloopwinkel bent binnengestapt. Dat klopt, want alle spullen komen bij de kringloop vandaan. Het is een van de beste huizen die wij kennen. Als je dement bent, heb je geen moderne omgeving nodig. Je verliest namelijk de verbinding met de huidige tijd. Het moderne geeft geen herkenning.’

Anne-Mei The, cultureel antropoloog en bijzonder hoogleraar dementie en langdurige zorg aan de Universiteit van Amsterdam, onderzoekt het dagelijks leven van mensen met dementie en hoe zij en hun naasten daarmee omgaan. Tijdens de coronacrisis liet zij zich twee maanden opsluiten in een verpleeghuis in Amsterdam. Ze zag er vooral veel verdriet, woede en radeloosheid.

The is het deels met Gaemers eens. Ouderen met dementie zijn meer gebaat bij een goede omgang met personeel dat hen aanvoelt en prikkelt. ‘Zo’n chique omgeving kan iets zijn voor rijkere ouderen, die zoiets gewend zijn. Ook in de gewone samenleving heb je mensen in villa’s en mensen in huurwoningen. Een ziekenhuisomgeving is ook niet goed.’ 

Over commerciële aanbieders zegt The: ‘Als je het goed doet, kun je investeren in zorg en aandacht.’ Met aandacht bedoelt ze een benadering die aansluit op de leefwereld van mensen met dementie en hun omgeving. ‘Dat kan zo belangrijk zijn. Die vernieuwing kan de hele sector ten goede komen.’ Toch is ze bang dat bij de ‘commerciëlen’ de stenen belangrijker zijn dan de zorg. ‘Een verpleeghuis is voor veel mensen een schrikbeeld, en het is geen fijne gedachte dat de zorg in particuliere complexen niet beter is. Als ik een zorgvilla zou beginnen, keek ik eerst naar goed personeel, daarna pas naar de stenen.’

Jos Schols, hoogleraar ouderengeneeskunde aan de Universiteit Maastricht, noemt de actie van Borst en Gaemers een kantelpunt in het denken over ouderenzorg. ‘Er was al jaren gedoe over de slechte zorg in verpleeghuizen. Hun manifest veroorzaakte een eruptie aan ontevredenheid. Borst en Gaemers legden de vinger overduidelijk op de zere plek.’ 

Intensieve menshouderij

Schols vindt vernieuwing hard nodig. ‘Van de traditionele zorgverlening, die we wel eens aanduiden als “intensieve menshouderij” moeten we af.’ Hij ziet dat de reguliere zorg in ontwikkeling is. Zo worden er steeds vaker kleinschalige woonvoorzieningen gebouwd die onderdeel zijn van een wijk. ‘Maar dit zijn langdurige processen. Mensen met geld willen daar niet op wachten. Die zoeken primair woongenot met zorggarantie en behoud van eigenheid en zijn gevoelig voor ondernemingen die veel extra’s bovenop de reguliere zorg beloven.’ Volgens Schols trekt vooral de chique omgeving nieuwe bewoners, de zorg is er niet per definitie beter dan in een gewone instelling. 

De zorgkantoren betalen particuliere zorgaanbieders zo’n 6400 euro per maand voor een bewoner met dementie. Daarnaast betaalt de bewoner zelf, voor huur en servicekosten, tussen de 800 en 6000 euro per maand. Uit onderzoek van Follow the Money blijkt dat aanbieders niet transparant zijn over de servicekosten die ze in rekening brengen. ‘Het gaat om forse bedragen. Je moet als bewoner dus waar krijgen voor je geld. Ik begrijp dan ook niet dat bedrijven geen openheid over de kosten willen geven. Dat wekt argwaan,’ zegt hoogleraar Schols.

Zo veel als er is geschreven over de traditionele verpleeghuizen, zo weinig is er bekend over particuliere aanbieders van verpleeghuiszorg. Onderzoekers van het Radboudumc en de Universiteit Utrecht waren de eersten die een wetenschappelijk onderzoek over de opkomst van particuliere verzorgingshuizen publiceerden. Ze telden eind 2019 274 private zorgvilla’s: 12,2 procent van het totaal. Dat lijkt nog weinig, maar het aantal zorgcomplexen van commerciële aanbieders neemt de laatste jaren een grote vlucht.

Florien Kruse, één van de onderzoekers, vindt het gebrek aan transparantie in de particuliere verpleeghuiszorg bedenkelijk. ‘Gezien de grootte van de sector moeten zowel de financiën als de eigendomsstructuren transparant zijn. Er is nog vrij weinig over deze sector bekend. Het was voor ons een monnikenwerk om alle aanbieders te achterhalen. De kans is groot dat we nog niet de gehele markt hebben weten te vangen.’

De onderzoekers doen geen uitspraken over de kwaliteit van de zorg door commerciële partijen. Wel halen ze buitenlandse onderzoeken aan. Die geven een wisselend beeld. Volgens een Zweedse studie is de ouderenzorg van particuliere aanbieders beter dan die in de publieke sector. Maar een reeks Amerikaanse onderzoeken toont iets anders: in de VS leveren commerciële partijen minder kwaliteit dan verzorgingshuizen in handen van de overheid. Kruse denkt dat het verschil tussen Zweden en de VS te maken heeft met omvang. In 2016 vormden for-profit-verpleeghuizen ongeveer 80 procent van de Amerikaanse markt. In Zweden, in 2015, slechts 20 procent. ‘Ik veronderstel dat de particuliere sector in Zweden zich dus meer moeten onderscheiden.’

Private equity in de zorg

Uit Kruses onderzoek blijkt dat een flink deel  van de particuliere ouderenzorg in Nederland in handen is van buitenlandse bedrijven, waarvan veel private equity. Bestuurskundige Aline Bos (Universiteit Utrecht) die samen met Kruse onderzoek deed, vergelijkt in haar eigen proefschrift private equity-bedrijven met kangoeroes die van de ene naar de andere zorgorganisatie springen. De door haar onderzochte firma’s richten zich vooral op waardevermeerdering door organisaties enorm snel te laten groeien. ‘Vergelijkbaar met de snelle groei van babykangoeroes. Zolang het goed gaat, worden investeerders nauwelijks opgemerkt door medewerkers en cliënten. Net als bij kangoeroes is hun manier van voortbewegen dan vrijwel geruisloos. Maar gaat het slechter, dan merken personeel en bewoners dat direct door reorganisaties.’

Studies naar de invloed van private equity op Amerikaanse zorgbedrijven laten zien dat de aandeelhouders profiteren doordat vooral de financiële prestaties stijgen. Medewerkers en cliënten daarentegen gaan er op achteruit. Er wordt gewerkt met minder personeel dat daardoor minder aandacht heeft voor de bewoners. Het belang van kwaliteitsregels is daarom groot. ‘Dat wordt soms ervaren als regeldruk, maar het invoeren en handhaven ervan is noodzakelijk bij het commercialiseren van publieke dienstverlening,’ schrijft Bos, die ook pleit voor meer transparantie: ‘De structuren van zorgorganisaties zijn soms ingewikkeld en investeringsfirma’s dragen geregeld bij aan die complexiteit.’

Vorige week liet Follow the Money zien dat twee Franse, beursgenoteerde multinationals in ijltempo Nederlandse zorgcomplexen opkopen. Korian en Orpea hebben inmiddels meer dan een derde van de commerciële markt in handen. Aline Bos stelt dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Autoriteit Consument & Markt (ACM) behoefte hebben aan nieuw instrumentarium om dit soort internationale overnames te kunnen beoordelen.

Op winst beluste cowboys

Bos krijgt bijval van Marco Varkevisser, hoogleraar marktordening in de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Hij noemt het onwenselijk dat buitenlandse investeerders in Nederland – zonder al te veel toetsing vooraf en zonder veel randvoorwaarden – investeren in woonzorginstellingen voor ouderen. ‘Dat is duidelijk niet zonder risico. Kijk maar naar Engeland. Daar is de ouderenzorg door bezuinigingen in handen van private equity-partijen gedreven. Veel Britse verpleeghuizen zijn in de schulden gestort, bijvoorbeeld doordat zorggeld is doorgesluisd naar vastgoed-bv's.’ In Nederland zijn wonen en zorg van elkaar gescheiden en dat helpt, zegt Varkevisser. ‘Maar het is geen waterdichte garantie tegen financiële malversaties.’

Overnames worden vooraf getoetst. ‘Maar de toetsing door de Nederlandse Zorgautoriteit is louter procedureel en die van de Autoriteit Consument & Markt gericht op mededingingseffecten. En publieke belangen – de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg – blijven buiten beschouwing. Hierdoor kunnen op snelle winst beluste “cowboys” momenteel niet worden tegengehouden.’ 

Het ministerie en de Zorgautoriteit moeten volgens Varkevisser bepalen of bedrijven iets toevoegen, of dat ze juist risico’s creëren. ‘Daar moeten ze nu mee beginnen, want als je te lang wacht dan kan het te laat zijn om nog te corrigeren.’ Varkevisser heeft geen principiële bezwaren tegen private investeringen in de zorg, maar zodra je de verkeerde investeerders aantrekt – en daar te weinig toezicht op houdt – wordt het gevaarlijk. ‘De zorgsector heeft voortdurend behoefte aan extra geld. Dat kan de verkeerde partijen aantrekken. Nu opereren de buitenlandse investeerders onder de radar van alles en iedereen.’ In wet- en regelgeving moeten de randvoorwaarden voor winstuitkeringen worden vastgelegd, vindt Varkevisser. ‘Op die manier worden cowboys afgeschrikt, terwijl de deur tegelijkertijd openblijft voor goedwillende (buitenlandse) investeerders met een langetermijnperspectief.’ 

Carin Gaemers gaat nog verder: winst maken in de zorg is vloeken in de kerk. ‘Als je geld wilt afromen, moet je ook aantonen hoeveel je in de zorg hebt gestoken. Dat doen die bedrijven niet. Winst kun je alleen maken door te knijpen in de variabele kosten. Dat zijn vooral de personeelskosten. Ik vind dat onacceptabel. Het geld is voor zorg bedoeld en niet voor winst voor de eigenaren.’

Uit rapporten van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd blijkt dat een groot aantal commerciële zorgaanbieders bij een eerste inspectie de boel niet op orde had. Sommige doen er jaren over om aan de kwaliteitseisen te voldoen. De inspectie stelde de afgelopen jaren ten minste twee particuliere woonzorginstellingen onder verscherpt toezicht. Ook kregen commerciële aanbieders ‘aanwijzingen’ en ‘lasten onder dwangsom’ opgelegd. 

Angstcultuur

Uit Inspectierapporten komt ook regelmatig naar voren dat medewerkers van commerciële aanbieders onvoldoende kennis hebben van de complexe zorg die nodig is voor ouderen met dementie. Volgens Gaemers is dit het gevolg van veel wisselend personeel. Een probleem waarmee ook de reguliere zorg kampt. 

Strijdmakker Hugo Borst hamert eveneens op het belang van goed en vast personeel: ‘Je ziet in de ouderenzorg steeds weer nieuwe medewerkers. Uitzendkrachten die niet lang blijven, terwijl bewoners baat hebben bij een vast gezicht. Waarom zijn er zo weinig vaste krachten? Er heerst een angstcultuur in de ouderenzorg. Werkgevers worden steeds veeleisender als het om personeelsinzet gaat. Na zes dagen moet je weer op komen draven en je draait altijd avond- en weekenddiensten. Medewerkers kiezen er daarom voor om zzp’er te worden. Dan kun je je eigen diensten bepalen. De goede huizen onderscheiden zich door de inzet van hun vaste personeel. Waar veel wisselend personeel is, is de zorg slechter.’

Twee jaar geleden luidden de huisartsen de noodklok over kleinschalige woonzorghuizen. Volgens de artsen schieten ze tekort in hun interne zorgverlening en bij het regelen van medische zorg. Een specialist ouderengeneeskunde zou, volgens de Landelijke Huisartsen Vereniging, de hoofdbehandelaar moeten zijn voor complexe zorg als die bij dementie. Zo’n specialist is er niet altijd, waardoor veel complexe zorgvragen bij huisartsen terechtkomen.

Kritisch inkopen

Een aantal huisartsen deed melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, over ouderen die geen passende zorg kregen. Als een bewoner dat nodig heeft, moet er een specialist ouderengeneeskunde komen, vindt ook de Inspectie. Maar ze erkent dat daaraan een tekort is. ‘Hierdoor is het voor bedrijven vaak lastig is er een te vinden,’ zegt de woordvoerder van de Inspectie. 

Dat tekort mag geen excuus zijn, vindt hoogleraar ouderengeneeskunde Jos Schols. Een particuliere woonzorginstelling moet standaard een beroep kunnen doen op een specialist. En, voor bewoners met dementie, liefst ook op een psycholoog en op een gedragsverpleegkundige. Schols: ‘De zorgondernemer kan hierover ook afspraken maken met reguliere zorgaanbieders. En er dan voor betalen.’

Hij zegt het ook belangrijk te vinden dat particuliere woonzorghuizen er tegenover de familie open over zijn dat ze niet alle specialismen in huis hebben, en dat hun vader of moeder er mogelijk niet tot aan de dood kan verblijven. ‘Als de zorg te complex wordt, moeten bewoners alsnog naar een regulier verpleeghuis. Niet iedereen weet dat.’

Volgens Marco Varkevisser, hoogleraar marktordening in de gezondheidszorg, moeten de zorgkantoren hun verantwoordelijkheid nemen. ‘Als inkopers van langdurige ouderenzorg is het aan hen om kritisch te kijken met wie ze in zee gaan. Een probleem is dat de zorgkantoren, anders dan de verzekeraars, in hun zorguitgaven geen financieel risico lopen en dus onvoldoende worden geprikkeld om kritisch in te kopen.’

Zorgkantoren schuiven hun verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg af, stelt ook Harrie Verbon, emeritus hoogleraar openbare financiën van Tilburg University. ‘Ze vinden dat zorgaanbieders en zorgvragers samen moeten bepalen welke zorg nodig is. Dat leggen ze vast in een zorgplan. Van ouderen met dementie kun je niet verwachten dat ze in staat zijn om na te gaan of dat zorgplan wordt uitgevoerd. En familieleden staan op relatief grote afstand. Bovendien blijkt uit onderzoek van Follow the Money dat familieleden ook niet de juiste informatie krijgen. Dat kan kennelijk ongestraft, zonder dat zorgkantoren ingrijpen.’ 

Jos Schols noemt het opmerkelijk dat alle partijen naar elkaar wijzen, maar dat niemand een standpunt inneemt of actie onderneemt. Zijn verwijt geldt alle betrokken autoriteiten en instanties. ‘De particuliere woonzorg heeft inmiddels al 12 procent van de ouderenzorg in handen. Dat is ongelooflijk veel. Voor je het weet groeit dat ongebreideld door. In principe is met groei niets mis, maar deze bedrijven moeten op zijn minst aan de gangbare landelijke kwaliteitseisen voldoen. Ouderen mogen niet misbruikt worden door particuliere woonzorgaanbieders.’ 

Schols pleit voor een toezichthouder: ‘Door het scheiden van wonen en zorg, is niet duidelijk onder wie het toezicht op de verhuur en dienstverlening van deze woningen valt. De Inspectie Gezondheidszorg houdt zich hier niet mee bezig, maar íemand zal dat toch moeten doen.’