De Amsterdamsestraatweg is een vijf kilometer lange, kaarsrechte winkelstraat die vlakbij het Centraal Station van Utrecht begint en doorloopt tot de gemeente Stichtse Vecht. De straat is in de wijde omtrek bekend om zijn massagesalons, wedkantoren, reparatiewinkels voor elektronische apparatuur, snackbars met ruime openingstijden en kapperszaken waar men zelden een schaar hanteert.

Geregeld wordt er een pand gesloten vanwege illegale activiteiten of verboden wapenbezit. Maar de inval op 4 april van dit jaar was een bijzondere: toen werd het pand van een zorgorganisatie doorzocht.

Beslag op tien auto’s

Op de eerste woensdag van april vielen rechercheurs van de inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) het hoofdkantoor van thuiszorgbureau Dolia Zorg binnen. Behalve het hoofdkantoor werden nog twee kantoren en drie woningen doorzocht. De bestuurder van Dolia en de zorgmanager – broers van elkaar – werden aangehouden op verdenking van een miljoenenfraude met persoonsgebonden budgetten (pgb’s).

Het Openbaar Ministerie (OM) vermoedt dat Dolia bijna 80 procent van de ontvangen pgb-gelden niet aan zorg heeft besteed. Dat zou Dolia gedaan hebben door dagbesteding of individuele begeleiding te declareren voor ruim honderd cliënten, terwijl deze zorg vermoedelijk niet of slechts gedeeltelijk geleverd is.

'Sommige budgethouders blijken helemaal geen zorg nodig te hebben’

Hoe hoog de vermeende fraude precies is, kan het OM nog niet zeggen, maar het gaat in ieder geval om meer dan 6 miljoen euro. Tijdens de inval is beslag gelegd op tien auto’s, waaronder een Porsche, een BMW, een Landrover en een Audi – vermoedelijk allemaal gekocht van zorggeld. De twee broers en het thuiszorgbureau worden verdacht van valsheid in geschrifte, oplichting en het witwassen van de vermoedelijk crimineel verdiende gelden.

Het OM vermoedt dat de ondernemende broers niet alleen opereerden: ‘De verdenking is dat de verdachten in dit onderzoek samenspannen met degenen die de pgb-gelden ontvangen, de budgethouders. Een deel van hen heeft zorg nodig, maar vermoedelijk wordt dit niet altijd geleverd. Sommige budgethouders blijken helemaal geen zorg nodig te hebben. Een deel van het geld dat de thuiszorgorganisatie heeft ontvangen, zou contant worden gegeven aan de budgethouders,’ zo stelt het OM in een nieuwsbericht op zijn website.

Bron van fraude

Deze zaak staat niet op zichzelf. Al jaren is het pgb een grote bron van fraude in de gezondheidszorg. In 2012 constateerde de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor 1,6 miljoen euro aan fraude met het pgb; vier jaar later wisten onderzoekers voor 18,8 miljoen euro aan bewezen fraude boven tafel te krijgen.

In principe is een budgethouder verantwoordelijk voor een correcte besteding van het geld. Toch is de budgethouder in zaken waar fraude bewezen is, lang niet altijd de dader. PGB-fraude kent immers diverse verschijningsvormen: niet alleen de pgb-houders kunnen frauderen, maar ook zorgaanbieders of bemiddelingsbureaus.

Die bemiddelingsbureaus zijn ontstaan omdat budgethouders niet altijd opgewassen zijn tegen de administratieve lasten van het pgb. De bureaus beloven deze administratieve lasten te verlichten: ze helpen met het aanvragen van een zorgindicatie, nemen de administratie uit handen, innen het geld en helpen een geschikte zorgverlener te vinden. Voor hen is de pgb-regeling een goed verdienmodel.

Sinds er extra geld is voor de opsporing van pgb-fraude groeit het bedrag aan bewezen fraude elk jaar

Bemiddelingsbureaus hebben dan ook een fors aandeel in de pgb-fraude. In 2016 – het meest recente jaar waarover cijfers beschikbaar zijn – waren zij verantwoordelijk voor 37 procent van de totaal opgespoorde fraude. Hierbij werden zij op de voet gevolgd door zorgaanbieders, die 36 procent voor hun rekening namen.

In 2013 pleegden de bureaus nog 84,9 procent van alle PGB-fraude. Om die reden pleit D66 voor afschaffing van de bemiddelingsbureaus: Kamerlid Vera Bergkamp heeft met zorgverzekeraar Zilveren Kruis en belangenorganisatie Per Saldo een plan opgesteld om de bureaus binnen twee jaar uit te bannen.

Toch zal deze vorm van dienstverlening voorlopig niet verdwijnen. Er zijn nu al diverse zorgaanbieders die zich opwerpen als bemiddelaar: ze nemen een deel van de administratie uit handen en helpen met het aanvragen van een indicatie voor de zorg die ze zelf zullen leveren. Op dat punt ontstaat een nieuw frauderisico.

Advocatenkantoor Bouwman, Roozemond & De Haan (br&dh advocaten) is gespecialiseerd in fraudezaken in de zorg. Het kantoor, gevestigd in Utrecht, staat grote zorgaanbieders bij en heeft zijn eerste vrijspraak behaald in een omvangrijke pgb-fraudezaak. Jaap-Willem Roozemond en Arjan de Haan spreken niet over zaken die zij behandelen. Wél willen ze graag vertellen over pgb-fraude in het algemeen. Roozemond licht toe dat alleen al de officiële verdenking een serieuze bedreiging vormt voor een zorgorganisatie: ‘Door imagoschade of doordat pgb-houders hun budget niet meer bij een bepaalde organisatie mogen besteden, wordt het voortbestaan van de onderneming bedreigd, zelfs bij een geringe verdenking.’

De term fraude komt in het Wetboek van Strafrecht overigens niet voor. Als er over pgb-fraude gesproken wordt, dan gaat het vaak om economische delicten zoals oplichting en valsheid in geschrifte.

Onder het kabinet-Rutte II is er extra geld vrijgemaakt voor de opsporing van pgb-fraude. Sindsdien groeit het bedrag aan bewezen fraude elk jaar. De Haan kan zich niet aan de indruk onttrekken dat zorgkantoren en de opsporingsinstanties door dat extra geld en de grote aandacht voor pgb-fraude proberen te scoren. ‘Het is soms ook beetje optreden voor de bühne. Wat we zien is dat geleverde zorg die bij een eerdere intensieve controle is goedgekeurd door het zorgkantoor, later alsnog onderwerp van onderzoek kan worden bij een fraudezaak bij de strafrechter. De ene medewerker van het zorgkantoor keurt aan de voorkant de zorgovereenkomst goed en de budgethouder is tevreden over de zorg, maar aan de achterkant komt een medewerker van de afdeling fraudezaken van datzelfde zorgkantoor tot hele andere conclusies.’

‘Er is te weinig aandacht voor het verschil tussen de wet en de dagelijkse praktijk. Daarbij wordt de definitie van wat zorg precies is door de fraudeonderzoeker langs een andere lat gelegd dan de medewerker die destijds de zorg heeft beoordeeld. Voor zorgaanbieders is het lastig om daarop te anticiperen. De verdenking in pgb-fraudezaken is meestal dat er minder zorg is geleverd dan gedeclareerd. Dat ontstaat door discussies over de geleverde diensten – mag dit wel als zorg worden aangemerkt? — en door zorgadministratiesystemen. Die systemen worden onderzocht om vast te stellen welke zorg is geleverd, terwijl ze niet zijn ontworpen om alle geleverde zorg vast te leggen, maar om de zorgverlener inzicht te geven in de problematiek van de cliënt en daarop te sturen.’

De advocaten zien meer in preventie dan repressie: vooraf goede gesprekken voeren en duidelijke afspraken maken

Volgens Roozemond en De Haan zou de aanpak van pgb-fraude heel anders moeten. Zij zien niets in het repressieve optreden van zorgkantoren. ‘Budgethouders worden zelfs onder druk gezet om aangifte te doen,’ zegt Roozemond. ‘Indien de budgethouder zelf aangifte doet, houdt het zorgkantoor de budgethouder buiten schot, door hem of haar ter goeder trouw te verklaren. De budgethouder is namelijk gehouden de ingekochte zorg te verantwoorden. Vervolgens gaan de zorgkantoren achter de zorgaanbieder aan.’

In plaats van controle achteraf zien beide advocaten meer in preventie; vooraf goede gesprekken voeren en duidelijke afspraken maken over wat wel en niet vergoed wordt. ‘Ook kunnen de zorgkantoren tussentijds monitoren bij zorgaanbieders hoe het zorgpakket in elkaar steekt en hoe dit wordt gerealiseerd,’ stelt Roozemond.

Zorg in cash

In mei 1991 werd voor het eerst geëxperimenteerd met het pgb. Ruim 300 cliënten van thuiszorgorganisaties in Drenthe en Eindhoven kregen het aanbod om zorg in natura te krijgen, dan wel een geldbedrag te ontvangen om die zorg te bekostigen. Ongeveer de helft koos voor een budget dat naar eigen inzicht kon worden besteed. Twee jaar later bleek dit experiment succesvol: 80 procent van de budgethouders was zeer tevreden over de flexibiliteit en de keuzevrijheid die ze zo hadden gekregen.

Toenmalig staatssecretaris Erica Terpstra (VVD) zag de  keuzevrijheid die het pgb bood als remedie voor het aanbodgerichte zorgstelsel van die tijd. De Kamer steunde haar wetsvoorstel en zo werd in 1996 het pgb ingevoerd. Met deze regeling kregen AWBZ-cliënten de mogelijkheid om in hun zorgbehoefte te voorzien met een zelf te besteden budget. Dat het pgb populair werd, blijkt wel uit de toename van het aantal gebruikers ervan: in 1996 waren er 5.400 budgethouders; dat aantal liep op tot 125.000 in 2013. Het kabinet-Rutte I voerde een flinke bezuiniging door. Die werd deels teruggedraaid in het Lente-akkoord van mei 2012. Inmiddels is het aantal pgb-houders sterk gedaald: eind 2017 waren er in Nederland 39.433 mensen met een pgb.

‘Het pgb is een populair instrument; mensen krijgen een pot met geld zonder dat er al te veel concrete afspraken over de besteding daarvan worden gemaakt,’ zegt Albertjan Tollenaar, universitair hoofddocent Bestuursrecht aan de Rijksuniversiteit Groningen. ‘Die populariteit komt omdat het mensen veel vrijheid geeft. Daarnaast zijn er minder goede redenen: zo zien sommigen het als een aanvulling op het maandelijks inkomen. Ook trekt het allerlei types aan die geld ruiken, zoals dubieuze zorgverleners en bemiddelingsbureaus.’

'Er is nauwelijks systematisch toezicht. Gemeenten zijn al blij als ze de beschikking op tijd de deur uit hebben’

Veel gemeente voeren keukentafelgesprekken met budgethouders; daarin wordt het budgetplan besproken, om te beoordelen of de hulp die iemand wil inkopen veilig, doeltreffend en cliëntgericht is. ‘Bij het toekennen van een pgb moet worden vastgesteld of iemand zoiets kan beheren,’ vertelt Tollenaar. ‘Wie een geschiedenis van geldproblemen heeft, komt niet snel in aanmerking. Toch krijgen ook mensen die slecht Nederlands spreken of geen administratie kunnen bijhouden, geregeld een pgb toegekend.’

‘Beoordelen of het geld goed wordt besteed, is lastig en gebeurt altijd achteraf. Natuurlijk moet er wel  een zorgovereenkomst liggen tussen de cliënt en de zorgaanbieder, maar die is vrij eenvoudig te fingeren. In feite is er nauwelijks systematisch toezicht. Gemeenten zijn al blij als ze de beschikking op tijd de deur uit hebben. Bij de gemeenten die ik ken – dat zijn met name gemeenten in het Noorden van het land – is er niet eens een toezichthoudend ambtenaar. Als daar fraude wordt opgespoord, is dat door geluk of een goede tip.’

Zorgkantoren zijn, net als gemeenten, verantwoordelijk voor een deel van de pgb-regeling; zij buigen zich over de langdurige en intensieve zorg. Zij overleggen in een zogenoemd bewust-keuzegesprek met potentiële budgethouders over hun motieven om voor een pgb te kiezen. Daarnaast komen allerlei praktische zaken aan bod. Deze gesprekken moeten budgethouders voorbereiden op de verplichtingen van het pgb en ‘ongeschikte’ kandidaten eruit filteren. Desondanks waren er vorig jaar vermoedens van onrechtmatige besteding bij 20 procent van de 12.000 budgetten die door verzekeraar Zilveren Kruis zijn uitbetaald. De verzekeraar beheert 10 van de 32 zorgkantoren in ons land.

Raadsel: hoe groot is de fraude?

De Vereniging van Nederlands Gemeenten (VNG) erkent dat de lokale overheid een moeizame strijd voert tegen pgb-fraude. ‘Gemeenten hebben niet voldoende middelen om deze fraude op te sporen,’ zegt woordvoerder Angela de Jong. Eigenlijk zijn gemeenten er altijd te laat bij, want controleren of het budget aan zinnige zorg is besteed, gebeurt veelal achteraf. ‘De budgethouder is zelf verantwoordelijk voor de hulp die wordt ingekocht en dus ook voor de kwaliteit ervan,’ legt ze uit. ‘Het vooraf toetsen van de zorgaanbieders waarmee budgethouders in zee gaan is lastig gebleken in de afgelopen jaren. Er worden te weinig eisen gesteld aan zorgaanbieders waardoor controle moeilijk, ja bijna onmogelijk is. Want als je aan de voorkant niet afspreekt wat de kwaliteit moet zijn, waar controleer je dan op?’

Om die reden zegt de VNG geen goed beeld te hebben van de werkelijke omvang van pgb-fraude. Ook de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW), die in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid het strafrechtelijk onderzoek naar zorgfraude uitvoert, heeft geen idee. ‘Slechts een beperkt deel van de fraudesignalen wordt strafrechtelijk onderzocht en ook binnen de onderzoeken worden keuzes gemaakt voor wat betreft de omvang van het onderzoek. De Inspectie SZW kan om deze reden geen uitspraken doen over de daadwerkelijke omvang van fraude met pgb’s,’ vertelt woordvoerder Paul van der Burg.

Ook de Inspectie heeft geen idee van de werkelijke omvang van de fraude met het pgb

Dat we geen goed beeld hebben van de werkelijke fraude met het pgb is niet nieuw. De Algemene Rekenkamer waarschuwde enkele jaren geleden al, nog voor de decentralisatie van zorgtaken naar de gemeenten, dat de cijfers over bewezen fraude zijn gestoeld op onderzoek met een beperkte reikwijdte. Zo werd in 2012 voor 1,6 miljoen euro aan pgb-fraude in onderzochte verdachte dossiers vastgesteld, maar die maakten uiteindelijk slechts 0,08 procent van het totale budget uit. 

Wanneer er een sterk vermoeden van fraude bestaat, wordt de inspectie SZW ingelicht; die kan besluiten om over te gaan tot vervolging. Slechts een deel van de fraudesignalen wordt onderzocht, mede vanwege de beperkte capaciteit van het team: de recherche zorgfraude bestaat uit circa 50 mensen, die zich buigen over alle vormen van fraude in de gezondheidszorg in Nederland.

Niet alleen gehaaide ondernemers zien de PGB-regeling als melkkoe. Ook door pgb-houders wordt gefraudeerd. Eerder deze maand werd een 46-jarige vrouw uit Eerste Exloërmond, een dorp met 365 inwoners in de provincie Drenthe, veroordeeld tot een werkstraf van 180 uur omdat zij ten onrechte 67.000 euro aan pgb-geld opstreek. De vrouw vroeg begin 2010 een pgb aan voor haar verstandelijk beperkte zoon; niet op haar eigen naam maar op die van haar buurvrouw. Op papier zou de buurvrouw helpen met de zorg voor haar zoon, maar in de praktijk kwam daar nauwelijks iets van terecht. Al het onterecht verkregen geld moet de 46-jarige moeder, die van een bijstandsuitkering leeft, nu terugbetalen.

‘Van het pgb-geld mag je ook familieleden betalen,’ legt Tollenaar van de Rijksuniversiteit Groningen uit. ‘Dat gaat niet altijd goed. Er zijn bijvoorbeeld mensen die een budget krijgen voor beschermd wonen, terwijl ze bij ouders of andere familieleden inwonen. En ik ken ook een geval waarbij iemand zijn pgb gebruikte om met een kennis gesprekken te voeren op het terras. Ik kan natuurlijk niet beoordelen of dat een goede behandeling is voor de cliënt, maar je kunt je wel afvragen of het geld daarvoor bedoeld is.’

Zorgbobo word je zo

Het blijkt verrassend eenvoudig te zijn om ondernemer in de zorg te worden. Zonder diploma’s of Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) kun je een zorgbedrijf starten en pgb’s beheren. Ook ondernemers die een spoor van faillisementen hebben achtergelaten, roeren zich in deze markt. Dat maakt het voor gemeenten en zorgkantoren des te lastiger om een eind te maken aan pgb-fraude. Het is dweilen met de kraan open: terwijl je aan de achterkant verkeerd besteed geld terugvordert, treden er aan de voorkant weer nieuwe sjoemelaars aan. Dat vergroot de aantrekkingskracht voor zorgcowboys: mensen die de wet- en regelgeving in de zorg voor eigen gewin misbruiken.

In de komende tijd zullen we op FTM vaker artikelen publiceren over fraude en gesjoemel met zorggeld. Wil je als eerste op de hoogte zijn van het laatste nieuws? Volg dan dit dossier. Tips en suggesties kun je mailen naar: jeffrey.stevens@ftm.nl